MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Laporan Kasus

Oleh:

NAMA : HANITA PUTRA DJAYA

NIM : C13108253

TEMPAT PRAKTEK : KLINIK MEDISAKTI

PERIODE : 7 MEI – 18 MEI 2012

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2012

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati

tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan

melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan

punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk,jari tengah dan setengah sisi radial jari manis.

Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami

tekanan yang menyebabkan terjadinya Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel

Syndrome/CTS).

Penyakit ini biasanya timbul pada usia 35-55 tahun. Wanita lebih banyak menderita

penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian

bisa berkembang menjadi bilateral. Biasanya terjadi pada tangan yang dominan. Pada

beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya gangguan ini meningkat.

Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya

mencapai 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di

Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat

parestesi jari-jari. Empat puluh lima persen wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini

terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. Di

Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah STK.

Orang-orang yang mungkin menderita penyakit ini harus sesegera mungkin diperiksa

oleh profesional yang berpengalaman. Pasien harus mengetahui kondisi dan penyakit yang

menyerangnya, dan menerima perawatan rutin dari berbagai multidisiplin tenaga medis.

Salah satunya yaitu dari tenaga ahli fisioterapi.

Intervensi fisioterapi sangat dibutuhkan untuk menangani pasien STK. Fisioterapi

berperan untuk mengembalikan fungsi tangan pasien seperti semula. Selain itu, dengan

intervensi fisioterapi, pasien dapat mengurangi kemungkinan untuk menjalani operasi dalam

upaya melepaskan tekanan/jepitan pada nervus medianus tersebut.

2

BAB IIKAJIAN TEORI

A. ANATOMI & FISIOLOGI

Plexus brachialis adalah anyaman (Latin: plexus) serat saraf yang berjalan

dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan

akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah). Serabut saraf yang ada akan

didistribusikan ke berberapa bagian lengan.

Plexus brachialis dimulai dari lima rami ventral dari saraf spinal. Rami

(tunggal: ramus yang berarti "akar") akan bergabung membentuk

3 trunkus yaitu: trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior(C7) dan trunkus

medialis (C8 dan T1).

Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi

anterior dan divisi posterior.

Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasciculus. Tiap

fasciculus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris.

Fasciculus posterior terbentuk dari tiga divisi posterior tiap trunkus.

Fasciculus lateralis terbentuk dari divisi anterior trunkus anterior dan medalis.

Fasciculus medalis adalah kelanjutan dari trunkus inferior

Nervus medianus (C5, 6,7,8; T1) dibentuk di aksila oleh satu radik dari

masing-masing radiks medial dan lateral pleksus brakialis. Origo N.Medianus dari

penyatuan dua radiks dari serabut medial dan lateral di sebelah lateral a.aksilaris pada

aksila. N.Medianus pada mulanya terletak di sebelah lateral a.brakialis namun

kemudian menyilang ke sebelah medial pertengahan lengan. N.Medianus melewati

bagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian di antara kedua kaput m.pronator teres.

Bercabang menjadi cabang interoseus anterior yg tdk jauh di bawahnya.

Cabang ini turun bersama a. interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot

profunda. Kemudian cabang yang lain menuju m.fleksor karpi radialis,m.fleksor

digitorum superfisialis,m.palmaris longus.

Sedikit di atas pergelangan tangan muncul di sisi lateral m.fleksor digitorum

superfisial dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yg membawa serabut

sensorik. Di pergelangan tangan lewat di bawah retinakulum muskulorum fleksorum

manus (melalui kanalis karpal).

3

B. DEFINISI

Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan atau

jepitan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan

tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut

dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. STK

pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus

stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali

dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah STK diperkenalkan

oleh Moersch pada tahun 1938. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari

pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan

sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang

karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan

atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar

carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.

Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan

pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

C. ETIOLOGI

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga

dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin

penyempitan terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus

medianus sehingga timbullah STK.

Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita

lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada

pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada

pergelangan tangan termasuk STK. Pada kasus yang lain etiologinya adalah sebagai

berikut:

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya

HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan

dan tangan, sprain pergelangan tangan, trauma langsung terhadap pergelangan

tangan, pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan

tangan yang berulang-ulang.

3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

4

4. Metabolik: amiloidosis, gout.

5. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,

hipotiroid, kehamilan.

6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

7. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

8. Degeneratif: osteoartritis.

9. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,

hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

D. PATOFISIOLOGI

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis

berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam

terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan

fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan

yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan

intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang

terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan

merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein

sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri

dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah

tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya

perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan

terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi

atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus

terganggu secara menyeluruh.

Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi

kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan

iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan

berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang

menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi

kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula

menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi

saraf terganggu.

5

E. TANDA DAN GEJALA

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan

motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa

parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling)

pada 3 jari lateral dan setengah sisi radial jari manis walaupun kadang-kadang

dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di

malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat

pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri

ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan

tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri

juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila

penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang

semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai

ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal

pergelangan tangan.

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan

pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah

penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipoestesia dapat dijumpai pada daerah

yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih

lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat

menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat

dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita

sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita STK

tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang

diinnervasi oleh nervus medianus.

F. PEMERIKSAAN

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian

khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan

tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :

a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-

gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong

diagnosa STK.

6

b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-

otot thenar.

c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun

dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal

palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga

kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai

dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau

menyulam.

d. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal,

Sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan.

Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong

diagnosa STK.

e. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam

waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa

penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa

STK.

f. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan

tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam

1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

g. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada

daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan

karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan

menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala

seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.

i. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari

telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat

menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung

diagnosa.

j. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-

point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes

dianggap positif dan menyokong diagnosa.

7

k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit

yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila

ada akan mendukung diagnosa STK.

G. KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa

baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan

pada penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post operatifnya

bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang

kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang

mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK

setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan.

Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka

dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus

medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,

perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas

yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat

adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia,

disestesia dan ganggaun trofik. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif

maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada.

Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi

kembali.

8

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Data Umum Pasien

Nama : Ny. HC

Umur : 55 tahun

JK : perempuan

Alamat : jl. Latimojong

Agama : Kristen

Pekerjaan : wiraswasta

Diagnosis : carpal tunnel syndrome

B. Vital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut Nadi : 73 kali/menit

Suhu Tubuh : 37°C

Pernafasan : 14 kali/menit

C. Assessment Fisioterapi

Chief of complaint :

Kram pada jari-jari tangan

History :

Sejak kapan anda mengeluhkan penyakit ini? Sejak 3 bulan yang lalu

Gejala apa yang anda rasakan pada mulanya? Tiba-tiba saja kram terjadi pada jari

kelingking, jari manis, jari tengah dan jari telunjuk kiri.

Apakah kra menjalar dari sepanjang lengan? Tidak, hanya di jari-jari saja

Bagaimana bisa kram tersebut muncul? Tidak tahu, hanya tiba-tiba saja muncul

Pernah terbentur di bagian pergelangan tangan? Patah? Tidak pernah

Apa pekerjaan anda? Saya wiraswasta

Apakah anda sering mengoperasikan komputer dalam waktu lama? Tidak

Apakah kramnya terasa terus menerus? Tidak

Pada kegiatan apa kram terasa? Bila memegang handphone terlalu lama dan pada

malam hari.

9

Malam hari? Biasanya saya terbangun pada malam hari sekitar jam dua karena rasa

kram di tangan

Apa yang anda lakukan untuk menghilangkan kram tersebut? Saya memutar-mutar

tangan saya, baru saya bisa tidur kembali

Apakah ada nyeri yang anda rasakan? Tidak ada

Sudahkah anda ke dokter? belum

Sudahkah anda foto x-ray? tidak. MRI? tidak. Pemeriksaan Lab? tidak

Adakah keluarga anda yang menderita penyakit seperti ini juga? Tidak ada

Aktivitas sehari-hari apa yg sulit dilakukan? Tidak ada, hanya saja tidak bisa

memegang handphone terlalu lama karena akan memicu rasa kram

Bagaimana pendapat anda tentang penyakit anda? Merasa agak kesal dengan penyakit

ini karena menimbulkan rasa yang tidak nyaman.

Apakah anda memiliki penyakit lain seperti hipertensi, diabetes? Tidak

Asymmetry :

Inspeksi statis : tidak ada kolaps otot thenar yang terlihat

Inspeksi dinamis : pasien terlihat mengurut-urut jarinya, gerakan normal

Tes orientasi : normal

Pemeriksaan gerak dasar:

Aktif : full ROM tanpa nyeri

Pasif : full ROM tanpa nyeri

TIMT : bisa melawan tahanan

Restricted :

ROM dalam batas normal

ADL tidak ada keterbatasan ADL

Pekerjaan pasien masih mampu melakukan pekerjaannya

Tissue impairment :

Jepitan pada nervus medianus yang melewati carpal tunnel

10

Spesific test :

Phalen’s test : positif

Tinel’s sign : positif

Pressure test : positif

Tes motorik :

o MMT : 5 untuk semua otot wrist dan hand

Tes sensoris :

o Tes tajam tumpul : normal

o Arah gerak : normal

o Rasa gerak dan rasa posisi : normal

o Beda dua titik : normal

Tes koordinasi finger to nose; finger to finger : normal

Palpasi tonus : tonus thenar dan hypothenar muscles normal

Indeks barthel

KEMAMPUAN PENILAIAN SKOR

Saya dapat mengendalikan defekasi

0 : Tak Pernah 1 : Kadang-kadang 2 : Selalu

2

Saya dapat mengendalikan BAK

0 : Tak Pernah (dikateter dan tak dapat mengatur)

1 : Kadang-kadang 2 : Selalu

2

Mengenai pemeliharaan diri (wajah,rambut,gigi,cukur), saya perlu bantuan

0 : butuh bantuan orang lain 1 : mampu melakukan sendiri

1

Menggunakan toilet, saya 0 : tergantung pada orang lain 1 : kalau perlu minta bantuan 2 : bebas

2

Mengenai makan, saya 0 : tergantung pada orang lain 1 : kalau perlu minta bantuan 2 : bebas

2

Naik dan turun dari kursi dan tempat tidur, saya

0 : tak mampu duduk dan tergantung pada orang lain untuk pindah

1: mampu duduk tapi perlu banyak

3

11

bantuan 2 : perlu sedikit bantuan untuk pindah 3 : bebas

Mengenai jalan, saya 0 : tidak dapat, saya terbatas pada kursi yang didorong orang lain 1 : tidak dapat meskipun saya di kursi roda, saya dapat menjalankan sendiri 2 : dapat tetapi hanya dengan bantuan fisik atau kata-kata dari orang lain 3 : bebas penuh dan tak perlu bantuan orang lain

3

Mengenai berpakaian, saya 0 : tergantung orang lain 1 : perlu dibantu 2 : bebas, saya dapat mengancing baju, restleting, mengikat tali sepatu dll

2

Mengenai tangga, saya 0 : tak mampu1 : perlu bantuan 2 : bebas

2

Mandi, saya 0 : tergantung pada orang lain 1 : bebas, saya tak perlu bantuan termasuk keluar/masuk dari toilet/bathub

1

SKOR > 20 : mandiri

D. Diagnosa Fisioterapi

Gangguan parestesia jari-jari tangan sinistra akibat carpal tunnel syndrome 3 bulan

yang lalu

E. Problem Fisioterapi

Primer : penurunan RPD, jepitan nervus medianus.

Sekunder : kelemahan otot

Kompleks : gangguan ADL makan, pemeliharaan diri

12

Berdasarkan dari assessment yang telah dilakukan, tujuan jangka pendek dan

tujuan jangka panjang dari rencana tindakan fisioterapi yaitu sebagai berikut:

Tujuan jangka pendek

a. Meningkatkan rasa percaya diri.

b. Edukasi pasien

c. Melepaskan jepitan nervus medianus

Tujuan jangka panjang

a. Mengembalikan kemampuan aktifitas fungsional pasien.

Adapun modalitas dan dosis yang digunakan, diuraikan dalam ocus di bawah :

Problem Ft Modalitas Ft Dosis Penurunan RPD Komunikasi terapeutik F: setiap hari

I: pasien focus T: pemberian motivasi T: ± 2 menit

Pre-eliminary exercise Interferensi F : setiap hariI : 30 mAT : animal segmentalT : 5 menit

Melepaskan jepitan nervus medianus/mengulur tightness ligamen

ULTT

Joint mobilization

Stretching

Friction

F : setiap hariI : 8 repetisi, 8 hitunganT : ULTT2aT : 64 sF : setiap hariI : 8 repetisi, 8 hitunganT : wrist and finger mobilizationT : 64 sF : setiap hariI : 8 rep, 8 hitT : stretching flexor musclesT : 2 menitT : setiap hariI : 8 rep, 8 hitT : frictionT : 64 s

Kelemahan otot Strengthening exc F : setiap hariI : 8 rep, 8 hitT : resistance excT : 2 menit

Gangguan ADL PNF F: 3xsemingguI: 8 hit, 8 rep

13

T: ADL makan, pemeliharaan diriT: 5 menit

F. Home program

sarankan pasien untuk mengistirahatkan tangan (gunakan splint)

modifikasi hal-hal yang dapat memprovokasi simptom

G. Evaluasi Program

Tanyakan pada pasien mengenai perubahan yang dirasakan setelah treatment, baik

setiap hari maupun berkala

H. Dokumentasi

Catat setiap perubahan yang dialami pasien.

I. Modifikasi

Modifikasi program sesuai dengan kondisi pasien

J. Kemitraan

Bekerja sama dengan profesional kesehatan terkait demi tercapainya kesembuhan

pasien

14

REFERENCES

Goodyear, Paul (2001). Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation : Companion

Handbook. McGraw-Hill Companies. Singapore.

Kisner, et al., (1996). Therapeutic Exercise Foundations and Techniques; Third Edition,

F.A. Davis Company, Philadelphia

Porter, Stuart B (2003). Tidy’s Physiotherapy 13th edition. UK: Butterworth Heinemann.

Prentice, William E. 2002. Therapeutic Modalities For Physical Therapist. __: McGraw-

Hills Companies.

15