Referat Carpal Tunnel Syndrome Rsmm

23
BAB I PENDAHULUAN Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada daerah ditribusi nervus medianus. 1 Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesi jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar. 2 Terowongan karpal terdapat dibagian depan dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan 1

description

this file subscribe about the CTS disease

Transcript of Referat Carpal Tunnel Syndrome Rsmm

BAB I

PENDAHULUAN

Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal adalah salah

satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal,

baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-

tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus

dipergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome diartikan sebagai kelemahan pada

tangan yang disertai nyeri pada daerah ditribusi nervus medianus.1

Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap nervus

medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering,

bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesi jari-jari

yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar.2

Terowongan karpal terdapat dibagian depan dari pergelangan tangan dimana

tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa

tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi

terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum

yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan

yang mempersempit terowongan ini, akan menyebabkan penekanan terhadap struktur

yang paling rentan didalamnya yaitu nervus medianus.

1

BAB II

CARPAL TUNNEL SYNDROME

2.1 Definisi

Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda yang

terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal. Gejala yang

termasuk adalah mati rasa, paresetesia, dan nyeri pada distribusi saraf medianus. Gejala

ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan obyektif dalam sensasi dan kekuatan

struktur medianus yang diinervasi di tangan.3

Sindroma ini dulu juga dikenal sebagai acroparesthesia, median thenar neuritis,

atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome berupa adanya nyeri, mati

rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga pundak dan leher, gangguan ini sering

terjadi di malam hari saat tidur dengan posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk

mencegah terjadinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang

menimbulkan mati rasa dan nyeri, perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan

dan jari tangan. Selain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel

syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan

pembedahan.4

Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome didiagnosis tanpa disertai dengan

penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor genetik.

2.2 Epidemiologi

Epidemiologi carpal tunnel syndrome di USA 1-3 kasus dari 100 populasi per

tahun. Insiden mungkin meningkat menjadi 150 per 1000 subyek per tahun dengan

prevalensi rata-rata 500 kasus per 1000 subyek di populasi yang resiko tinggi.

Berdasarkan mortalitas dan morbiditas, carpal tunnel syndrome tidak lah fatal tetapi

bisa menyebabkan kerusakan saraf medianus yang irreversibel dengan konsekuensi

2

kehilangan fungsi tangan yang berat dan tidak bisa diterapi lagi. Untuk perbandingan

rasio nya wanita dan laki-laki 10:1. Berdasarkan usia, carpal tunnel syndrome rentan

terjadi pada usia 45-60 tahun. Hanya 10% pasien yang menderita CTS pada umur

dibawah 30 tahun.5

2.3 Etiologi

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga dilalui

beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya

terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf medianus sehingga

timbul carpal tunnel syndrome.

Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada penderita lanjut

usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan

tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan

termasuk carpal tunnel syndrome

Pada kasus yang lain etiologinya adalah :6

1. Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,

misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies ) tipe III.

2. Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah,

pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap

pergelangan tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerjaan kasar

yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano

dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan

penyebab yang mendasari carpal tunnel syndrome.

4. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis

5. Metabolik : amiloidosis dan gout artritis

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM, hipotiroid dan

kehamilan

3

7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma,infiltrasi metastase dan mieloma

8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika,

skleroderma, dan SLE

9. Degeneratif : osteoartritis

10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,

hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan

11. Faktor stress

12. Inflamasi : inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi tendon yang

menyebabkan saraf medianus tertekan.

2.4 Gejala Klinis

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan

motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia,

hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial

jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan paresetesi

biasanya lebih menonjol di malam hari.

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada

malam hari sehinga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini

umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakan tangannya

atau dengan meletakan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan

berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit

berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin

sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke

lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal

pergelangan tangan.

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekauan pada jari-jari, tangan, dan

pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita

mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia pata dijumai [ada daerah yang impuls

sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.

4

Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang

terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada

tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang

dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada

penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot

thenar dan otot-otot lainnya yang diinervasi oleh saraf medianus.7

2.5 Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnel syndrome.

Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan

fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap saraf medianus. Tekanan yang

beruang-ulang dan lama akan menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler.

Akibatnya aliran darah vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan

mengganggu nutrisi intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel.

Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema

epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang terutama timbul

pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang setelah tangan digerak-gerakan

atau diurut. Apabila keadaan ini terus berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural

yang merusak serabut saraf. Lalu saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat

yang mengakibatkan fungsinsaraf medianus terganggu secara menyeluruh.

Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi

tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik

saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intravaskular yang

menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang

menyebabkan edema sehingga aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan

pada saraf tersebut.

Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan invaginasi nodus

ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.8

2.6 Diagnosis

Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakan berdasarkan gejala-gejala yang ada

dan disukung oleh beberapa pemeriksaan:9

5

1. Pemeriksaan fisik

Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian

khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan. Beberapa

pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu menegakan diagnosis carpal

tunnel syndrome adalah sebagai berikut:

a. Flick’s sign

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakan jari-

jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa.

b. Thenar wasting

Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar.

c. Wrist extension test

Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya dilakukan secara

serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60

detik timbul gejala-gejala seperti carpal tunnel syndrome, maka tes ini

menyokong.

d. Phalen’s test

Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60

detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong

diagnosis.

e. Torniquet test

Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan tensimeter diatas

siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala

CTS maka tes ini menyokong.

f. Tinel’s sign

Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal

dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.6

g. Pressure test

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu

jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes

ini menyokong

h. Luthy’s sign

Penderita diminta melingkari bu jari dan jari telunjuk pada botol atau gelas.

Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat

maka tes ini menyokong diagnosa.

i. Pemeriksaan fungsi otonom

Diperhatikan adakah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang

terbatas pada daerah inervasi nervus medianus.

j. Pemeriksaan sensibilitas

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination)

pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif.

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang

positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada

beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa

normal pada 31% kasus carpal tunnel syndrome.

b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada yang lainnya

KHS akan menurun dan masa latent distal dapat memanjang, menunjukan

adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten

sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

3. Pemerksaan radilogis

Pemeriksaan foto roentgen pada pergelangan tangan dapat membantu melihat

apakah penyebab dari CTS terdapat penyebab lain seperti fraktur atau artritis.

4. Pemeriksaan laboratorium7

Bila etiologi dari CTS belum jelas seperti pada usia muda tanpa adanya gerakan

tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula

darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

2.7 Terapi

Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi terhadap

penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang menyebabkan

terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya terapi dibagi menjadi 2

kelompok, yaitu:10

1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome

a. Terapi konservatif

1. Istirahatkan pergelangan tangan

2. Obat anti inflamasi non steroid

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan

karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke

arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon

musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi

setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan

bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik

6. Vitamin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa CTS terjadi karena

adanya defisiensi vitamin B6 sehingga dianjurkan pemberian piridoksin

100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya

berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat

menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar8

7. Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan.

b. Terapi operatif

Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis nervus

medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus

yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi

gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi

relatif tindakan operasi adalh hilangnya sensibilitas persisten.

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasri Carpal Tunnel Syndrome

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel

syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan

kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana CTS

terjadi karena adanya gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian

ataupun pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya carpal

tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya antara lain:

Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah

seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan

hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

Batasi gerakan tangan yang repetitif

Istirahatkan tangan secara periodik

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan

memiliki waktu untuk beristirahat

Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan

secara teratur

Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut maupun

9

kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita

yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor

hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular,

artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain

yang dapat menyebabakan retensi cairan atau menyebabakan bertambahnya isi

terowongan.

2.8 Pencegahan

Salah satu cara menhindari Carpal tunnel syndrome adalah dengan cara

jika melakukan sesuatu yang banyak menimbulkan pergerakan pada pergelangan

tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit dengan melakukan

stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terus-menerus. Menjaga

tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa sakit bila dalam suhu

dingin. Perbaiki postur tubuh karena potur tubuh yang salah dapat menyebabkan

posisi bahu sedikit kedepan sehingga pada posisi ini otot leher dan bahu akan

memendek dan menekan saraf-saraf leher yang dapat

mempengaruhipergelangan tangan, jari da tangan.11

2.9 Prognosis

Pada kasus carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah

baik. Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum

prognosanya juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap.

Keseluruhan proses perbaikan carpal tunnel syndrome setelah operasi ada yang

mencapai 18 bulan.

Bla setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang terjadi

adalah:

1. Kesalahan menegakan diagnosis, mungkin penekana terhadap nervus

medianus terletak lebih proksimal

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus

10

3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi

operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematom atau

jaringan hipertrofik.

2.10 Komplikasi

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya

sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi

yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophyyang ditandai dengan

nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik. Sekalipun prognosa

carpal tunnel syndrome dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik,

tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan,

prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

11

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

12

Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar

pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan

di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang

– tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan

pergerakan pada jari – jari tangan. Jari tangan dan otot – otot fleksor pada

pergelangan tangan beserta tendon – tendonnya berorigo pada epicondilus

medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang – tulang metaphalangeal,

interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari

tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol

dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut

ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.

Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran

canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya

(pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon – tendon fleksor) atau

keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran

canalis.

Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk

di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi

eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens

pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya

kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh

bagian distal N. Medianus.

Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan

persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut

mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol.

13

BAB IV

KESIMPULAN

Carpal tunnel syndrome adalah keadaan yang sering terjadi karena pergelangan

tangan merupakan salah satu alat gerak yang sering digunakan dan memilki mobilitas

yang tinggi. Penggunaan alat gerak dengan cara yang tidak tepat dan penggunaan yang

berlebihan dapat menimbulkan gejala atau dampak yang mengganggu aktivitas sehari-

hari. Berdasarkan epidemiologinya, wanita, obesitas dan usia sekitar 40-60 tahun

memilki resiko lebih tinggi dibanding yang lainnya. Penyebab adanya sindroma ini yang

aling sering adalah penggunaan yang berlebihan dari sendi pergelangan tangan atau

penggunaan sendi yang tidak baik dan terjadi terus-menerus. Salah satu untuk

menangani gejala tersebut adalah dengan melakukan istirahat terhadap sendi

pergelangan tersebut dan tidak menggunakannya secara berlebihan. Pemberian obat-

obatan penghilang nyeri secara oral dapat juga membantu mengurangi keluhan tersebut

tetapi tidak lah bertahan lama apabila aktivitas dari pergerakan pergelangan tangan tidak

di modifikasi dengan baik.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Dejong RN. The Neurological Examination Revised by AF. Haerer, 5th ed, JB

Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-9.

2. Maurice Victor, Allan H. Ropper “ Disease of Spinal Cord, Peripheral Nerve

and Muscle”. Adams and Victors Principle’s of neurology. 7th ed. USA: Mc

Graw-Hill, 2011: 1433-4.

3. Nigel L Ashworth.’ Carpal Tunnel Syndrome”. Benjamin M Socher. Access on

Medscape. 2013.

4. Krames Communication. Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno: Krames

Comm;1994:1-7.

5. De krom NC, Krips child PG, Kesler AD, et al. Carpal Tunnel Syndrome:

prevalence in the general population. J.clin. 2002: 373-6.

6. Salter RB. Textbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal system.

2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1993.p 274-5

7. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New york:

Mc Graw-Hill; 2007.p 1358-9.

8. Weimer LH. Nerve and Muscle disease. In: Marshall RS, Mayer SA, ed. On call

neurology. Philadelphia.

9. Dejong RN. The Neurological Examination Revised by AF. Haerer, 5th ed, JB

Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-9.

10. Walshe III. Manual of neurology therapeutics. 5th ed. Boston: little Brown and

co; 1995.p 381-2.

15

16