CUBITAL TUNNEL SYNDROME Patria Adri Wibhawa Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Tulang Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

2009

2

BAB I . PENDAHULUAN

Feindel dan Stratford pertama kali menggunakan istilah cubital tunnel pada

tahun 1958. Mereka menemukan bahwa nervus ulnaris terjepit di daerah siku

karena berbagai macam kelainan anatomi di regio tersebut. Di tahun 1898,

Curtis menampilkan kasus managemen pertama kali tentang neuropati nervus

ulnaris di siku , dimana mengandung transposisi dari subcutaneus anterior.

Frekuensi nya umum didapatkan kedua setelah carpal tunnel syndrome.

Cubital tunnel syndrome sendiri didapatkan di pria tiga sampai delapan kali

lebih banyak daripada wanita.

Pernah dilaporkan juga tentang medial ganglia regio cubiti yang menyangkut

tentang cubital tunnel syndrome. Metode studi kasus pernah dilaporkan di

Amerika Serikat dari 487 pasien ditemukan 472 pasien menderita cubital

tunnel syndrome di rentang tahun 1980 sampai 1999. Dimana hampir

kesemuanya menderita translokasi dari nervus ulnaris. Kesimpulan yang

ditemukan adalah kelainan pada medial ganglion regio cubiti paling sering

diasosiasikan dengan cubital tunnel syndrome, dengan prevalensi 8%.

Dilaporkan gejala nyeri di daerah medial didapatkan di 25 dari 38 pasien, dan

mati rasa pada jari manis dan kelingking didapatkan di 29 pasien.

Konklusi nya adalah meskipun kelainan pada medial ganglion regio cubiti lebih

banyak ditemukan pada osteoartritis pada siku, namun juga relatif dapat

ditemukan cubital tunnel syndrome.

3

BAB II. PEMBAHASAN

II.1. DEFINISI

Cubital tunnel syndrome sendiri adalah efek dari tekanan pada nervus ulnaris,

yang merupakan salah satu nervus utama pada tangan. Gejalanya termasuk

nyeri ( rasa nyeri nya sendiri bisa di dapatkan karena terbenturnya siku yang

dapat dirasakan sebagai sensasi “ tersetrum “ ), bengkak, lemah otot dari

tangan, kesemutan atau mati rasa di jari manis dan kelingking. Dan sering

didapatkan juga nyeri di daerah bahu.

II.2. ANATOMI

Nervus Ulnaris ( C8 , T1 )

Tipe : campuran sensoris dan motoris.

Origo : dari serabut medial pleksus brachialis.

Perjalanan dan percabangan : berjalan pada musculus coracobrachialis

menuju pertengahan lengan dimana nervus ini menembus septum

intermuscularis medialis bersama dengan arteri colateralis ulnaris

superior dan memasuki kompartemen posterior. kemudian berbelok

dibawah epicondylus medialis dan lewat diantara dua kaput musculus

flexor carpi ulnaris memasuki lengan bawah dan mempersyarafi

musculus flexor karpi ulnaris dan setengah musculus flexor digitorum

profunda. Di lengan bagian bawah arteri berada disisi lateral nervus

ulnaris dan tendon musculus flexor carpi ulnaris. Disini terjadi

4

percabangan menjadi cabang cutaneus dorsalis dan palmaris nervus

ulnaris lewat di sebelah superfisial retinaculum musculorum flexorum

manus dan akhirnya terbagi menjadi cabang - cabang terminal yaitu

cabang terminalis superfisialis dimana berakhir sebagai musculus

digitalis terminalis yang mempersyarafi kelingking dan jari manis dan

cabang terminalis profunda dimana mempersyarafi otot - otot hipotenar

dan dua musculus lumbricalis, musculus interosei dan musculus

adductor policis.

5

II.3. ETIOLOGI

Penyebab cubital tunnel syndrome sendiri dapat disebabkan karena konstriksi

dari pengikat jaringan, subluksasi dari nervus ulnaris di daerah medial

epycondilus, cubitus valgus, penulangan ( bony spurs ), hipertrofi synovium,

tumor, trauma (Cubital tunnel syndrome didapatkan nervus ulnaris dimana

melewati terowongan cubital ( terowongan dari otot, ligamen, dan tulang )

didalam siku, terjadi karena iritasi dari luka atau karena tekanan. Kondisi ini

sering didapatkan pada orang yang biasa mendapatkan tekanan pada daerah

sikunya, seperti gerakan menarik, mengangkat, dan melempar), dan invasi

bakteri.

II.4. PATOGENESIS

Pergerakan siku dari ekstensi menjadi fleksi, jarak antara epicondylus

medialis dengan olecranon bertambah sekitar 5 mm setiap siku fleksi

sebesar 450. Fleksi dari siku mendapatkan tekanan di ligamen kolateral

medial dan di retinakulum. Bentuk dari terowongannya itu sendiri

berubah dari bulat menjadi oval, dengan berkurangnya sebesar 2,5 mm,

dikarenakan terowongan cubiti berkembang selama siku fleksi dan alur

retrocondylar di daerah inferior di epicondylus medialis tidak sedalam

alur di daerah posterior . Di daerah kanal, volume terowongan cubiti

berkurang sebesar 55 % di saat fleksi , dimana hasilnya menyebabkan

meningkatnya tekanan dari 7 mmHg sampai 14 mmHg. Kombinasi dari

kesemua ini seperti abduksi dari bahu, fleksi dari siku dan ekstensi

6

pergelangan tangan menyebabkan tekanan yang berlebih sebesar 6 kali

dari normalnya.

Subluksasi dari nervus ulnaris juga sering ditemukan. Disebabkan karena

subluksasi dari nervus ulnaris mengikuti fleksi yang lebih dari 900.

Kompresi pada bagian proksimal dari nervus ulnaris seperti didapatkan

pada servikal radikulopati, menunjukkan meningkatnya gangguan pada

nervus. Kondisi ini mengganggu transport normal dari axon nervus.

Ulnar neuropati secara histologi di dapatkan demielinisasi dari nervus.

Demeilinisasi ini terletak di daerah bulbus dan bengkak pada bagian

proksimal di jalur masuknya nervus di terowongannya.

McGowan menetapkan klasifikasinya antara lain :

Grade I – Lesi ringan dengan distribusi parestesi di nervus ulnaris dan

lemas di daerah yang terkena. Tidak ada lemah otot instrinsik.

Grade II – Lesi sedang dengan lemah otot pada musculus interossei.

Grade III – Lesi berat dengan paralisis pada musculus interossei .

7

Invasi bakteri berupa invasi dari bakteri Mycobacterium leprae, yang di

dapatkan pada penderita lepra ( Morbus Hansen ). Bakteri ini tarpajan

melalui kontak kulit penderita yang infeksius. Ketidakseimbangan antara

derajat infeksi dengan derajat penyakit tidak lain disebabkan karena

respon imun yang berbeda, yang menggugah reaksi timbulnya

granuloma setempat atau progresif. Kusta tipe neural ini menyebabkan

kerusakan syaraf yang ireversibel yang ditandai dengan pembesaran

syaraf, anestesia pada syaraf, paralisis, claw hand deformity hingga

atrofi otot pada daerah yang di persyarafinya.

Pada gambar ini menjelaskan bahwa dampak dari kerusakan dari nervus

ulnaris mengakibatkan fleksinya tendon dari muskulus flexor digitorum

profunda dan tidak bekerjanya tendon dari muskulus flexor digitorum

superficialis.

8

II.6. MANIFESTASI KLINIK

Berikut ini adalah gejala tersering yang ditemukan pada sindrom ini.

Bagaimanapun juga setiap individu mempunyai gejala yang berbeda. Gejalanya

antara lain adalah kesemutan, mati rasa di daerah jari manis dan kelingking,

nyeri, dan lemah otot pada daerah yang dipersyarafinya. Gejala – gejala ini

memburuk pada saat siku terlipat. Misal pada individu sedang menelpon,

mengistirahatkan kepala pada tangan, melipat tangan di dada, dan tangan

yang terlipat pada saat tidur. Dan gejalanya juga dapat berupa claw hand

deformity pada penyakit kusta.

II.7. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Elektromiogram ( EMG )

Adalah tes untuk mengevaluasi fungsi dari nervus dan otot. Tes ini di

lakukan di otot lengan atas yang di persyarafi oleh nervus ulnaris (

musculus flexor carpi ulnaris, abductor digiti minimi, dan interosseous

9

dorsalis. Jika otot tidak berfungsi sebagaimana mestinya, kemungkinan

besar nervus ulnaris tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

2. Tes Tinel ( Tinel’s sign )

Adalah pemeriksaan untuk memeriksa syaraf yang teriritasi. Tes Tinel ini

dilakukan dengan cara perkusi di sepanjang jalur nervus dengan jarum

atau jari, yang akan dirasakan sebagai sensasi “ tersetrum”.Tes ini

dilakukan pada siku yang fleksi pada cubital tunnel syndrome. Tes ini

meliputi fleksi dari siku lebih dari 900, supinasi dari lengan atas, dan

mengangkat pergelangan tangan. Hasil positif apabila didapatkan

parestesi kurang dari 60 detik. Abduksi bahu juga dapat membantu

kapasitas diagnostik didalam tes ini.

10

3. Tes Wartenberg ( Wartenberg sign )

Adalah pemeriksaan untuk abduksi dari jari kelingking dengan ekstensi.

Metode ini di gunakan untuk mengetahui adanya abduksi yang persisten

jari kelingking degan menggunakan musculus extensor digitorum

communis jari manis.

Teknik ini sebaiknya digunakan pada kasus abduksi persisten dari jari

kelingking, dimana tidak ada kelainan claw hand.

4. Tes Froment ( Froment sign )

Adalah pemeriksaan dengan penderita melakukan gerakan mencubit.

Penderita dengan kelumpuhan nervus ulnaris akan kesulitan memegang

dan akan dikompensasi oleh musculus flexor pollicis longus dari ibu jari.

Secara klinik, kompensasi ini adalah manifestasi dari fleksi dari sendi ibu

jari ( daripada ekstensi yang sebetulnya fungsi dari adduktor pollicis ).

11

Catatan bahwa flexor pollicis longus dipersyarafi oleh ramus

interosseous anterior nervus medianus.

5. Memeriksa kelemahan pada otot intrinsik

6. Memeriksa kemampuan menyentuhkan jari telunjuk dengan jari tengah.

7. Memeriksa sensasi pada daerah dorsum ulnaris ( hipostesia di daerah

ini kemungkinan terdapat adanya lesi di daerah proksimal sampai ke

kanal guyon )

II.8. PENATALAKSANAAN

1. In Situ Dekompresi

Indikasi in situ dekompresi dari nervus ulnaris adalah :

Kompresi ringan pada nervus ulnaris

Nyeri di sekitar epicondylus medialis

Nervus yang tidak subluksasi dengan fleksi siku

Dekompresi ini gampang dilakukan, minim komplikasi, dan tidak

diperlukan post operatif imobilisasi.

12

Keuntungan dari dekompresi in situ ini adalah kemampuan untuk

melepaskan nervus dari kompresi dengan minimal gangguan dari aliran

darah. Dalam melakukan prosedur ini , diharapkan dapat mengindarkan

subluksasi dari nervus ulnaris dimana dapat mengarahkan rekurensi dari

gejala.

Kelemahan dari dekompresi ini sendiri adalah rekurensi yang sangat

potensial terjadi dari subluksasi nervus ulnaris.

2. Medial Epicondylectomy

Indikasi yang paling baik adalah non union dari fraktur epicondylus

dengan gejala yang ada pada nervus ulnaris. Keuntungan dari medial

epicondylektomi ini adalah dapat mendekompresikan lebih nervus

ulnaris daripada in situ dekompresi. Hasil perbandingan dari

minitransposisi dengan anterior transposisi, medial epicondylektomi

lebih dapat mengalirkan suplai darah ke syaraf, dan minim terjadinya

kerusakan pada syaraf.

Kekurangan dari medial epicondylektomi adlah disaat terjadinya migrasi

nervus ulnaris yang jauh dari tempatnya dengan fleksi dari siku. Hal ini

sangat potensial terjadi apabila didapatkan kerusakan pada ligamen

kolateral. Sakit nyeri pada tulang dan syaraf dapat terjadi pada

epicondylektomi. Jika dibandingkan dengan dekompresi simpel,

kemungkinan kekakuan dari siku sangat besar.

3. Transposisi anterior

Terdapat tiga jenis transposisi anterior yaitu subkutan, intramuskular

dan submuskular. Indikasi dari transposisi nervus ulnaris ini adalah tidak

13

cocoknya tempat nervus dikarenakan adanya osteofit. Indikasi yang lain

adalah adanya tumor, asesoris muskulus abconeus epitrochlearis, tulang

heterotopik, dan subluksasi dari nervus ulnaris dengan fleksi siku.

Keuntungan dari transposisi anterior ini adalah masih dapatnya nervus

ulnaris berpindah dari tempat yang salah ke tempat yang semestinya.

Kerugian dari transposisi anterior ini sendiri secara teknik dibutuhkan

jika dibandingkan dengan dekompresi simpel. Resiko komplikasi akan

meningkat pada saat nervus berpindah dari tempat yang semestinya dan

sangat potensial terjadi devaskularisasi dari nervus ulnaris.

Transposisi subkutan merupakan prosedur yang terpilih untuk atlit

lempar, dan tidak adanya atrofi muskular. Keuntungannya adalah

gampang dilakukan dan prosedur yang bagus saat didapatkan gelaja

subluksasi dan traksi dari nervus. Kerugiannya sendiri adalah

kemungkinan syarafnya hipersensitif setelah pembedahan dikarenakan

tempat yang baru.

Transposisi intramuskular adalah yang kurang populer, karena

kebanyakan dapat menimbulkan rekurensi kompresi nervus ulnaris.

Keuntungannya sendiri berupa dapat menanam nervus sedalam

mungkin. Dan juga dapat memberikan vaskularisasi yang baik untuk

nervusnya sendiri.

Kerugian dari transposisi intramuskular ialah komplikasi dari

proseduralnya. Termasuk diseksi dari jaringan lunak. Resiko terjadinya

scar pada perineural sangat ringgi.

Transposisi submuskular adalah prosedur terbaik saat tindakan

pembedahan gagal dilakukan karena tempat dari nervus terjadi scar. Dan

14

juga bekerja dengan baik pada pasien yang kurus, dimana transposisi

subkutan dapat menyebabkan hipersensitifitas di sepanjang nervus.

Kontraindikasi dari transposisi submuskular adalah terjadinya scar dan

distorsi dari kapsul sendi siku, seperti fraktur malunion atau pada pasien

yang telah mengalami artoplasti eksisional. Kerugiannya sendiri adalah

kesembuhan dari pasien sangatlah susah dan resiko terjadinya

kontraktur agak tinggi.

15

DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. Graham. Apley’s System f Orthopaedics and Fractures. 7th

edition. Jordan Hill, Oxford : Butterworth heinemann, 1993.

Miller, Mark D. Review Of Orthopaedics. 3rd edition. Philadelphia,

Pennsylvania: WB Sanders Company, 2000

http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/CubitalTunnelSy

ndrome.aspx

http://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/cubital_tunnel.

html

http://www.simmonsortho.com/literature/cubitaltunnelsyndrome/c

ubitaltunnelsyndrome.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Ulnar_nerve_entrapment

http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedic

s/cubital.cfm

http://www.scoi.com/cubital.htm

http://www.merck.com/mmpe/sec04/ch042/ch042f.html

16

http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6469/cubital_

tunnel_syndrome.html

http://www.handuniversity.com/topics.asp?Topic_ID=8

http://handsurgeon.com/wp/?page_id=11

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00069

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/elbowinjuriesanddisorders.ht

ml

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00184158

http://orthopedics.about.com/cs/elbow/g/cubitaltunnel.htm

http://www.wheelessonline.com/ortho/cubital_tunnel_syndrome

http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Cubital_Tunnel_Syndrom

e.asp

http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=39989

http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=1326

17

http://www.britannica.com/EBchecked/topic/145783/cubital-tunnel-

syndrome