241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

24
BAB I PENDAHULUAN Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome ini dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang meluas dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian proximal. Dalam menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal ini didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab- sebab ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat disebabkan 1

description

ljno

Transcript of 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

Page 1: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

BAB I

PENDAHULUAN

Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya

kompresi pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati

bagian bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal

tunnel syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada

pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan syndrome ini

dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi yang

menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang meluas

dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian proximal. Dalam

menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal ini didasarkan dari

berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan ekstrinsik dan intrinsik

atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya tarsal

tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat disebabkan karena crush injury,

stretch injury, fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan severe ankle sprains. Penyebab

lokal misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy. Contoh termasuk space-occupying masses,

tumor-tumor lokal, bony prominences, dan pleksus dari vena pada tarsal canal. Nerve tension

disebabkan dari valgus foot yang identik dengan gejala terkompresinya saraf circumferential.1

1

Page 2: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.1 DEFINISI

Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan kaki sebelah

tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal (flexor retinakulum yang

melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam terowongan-arteri,vena,tendon dan

saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis posterior, yang merupakan focus dari sindrom

terowongan tarsal.6

Tarsal tunnel siyndrome adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang menghasilkan

gejala dimana saja I sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan carpal tunnel

syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul dari kompresi saraf dalam

ruang tertutup.7

II.2. ANATOMI

Nervus Tibialis

Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar melalui

region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam bagian medial dan

lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit adalah menuju bagian betis dan

permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis ke otot terdapat paling banyak ke daerah

posterior dari paha dan otot-otot kaki dan beberapa pada otot-otot intrinsik dari kaki.2

2

Page 3: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

Tarsal Tunnel

Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan jaringan

fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal tunnel dan terdiri dari

fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian batas proximal dan inferior dari

tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior flexor retinaculum. Batas bawah dari

tunnel berhubungan dengan bagian superior dari tulang calcaneus, bagian medial dari talus dan

distal-medial dari tibia. Sisanya dari fibroosseus kanal membentuk dari tibiocalcaneal tunnel.

Tendon dari flexor hallucis longus muscle, flexor digitorum longus muscle, tibialis posterior

muscle, posterior tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati dari tarsal tunnel.2,3

Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot flexor

digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot flexor digitorum

longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari kaki. Saraf tibia melewati

bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal tunnel dan kemudian membagi

menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus articular dan cabang-cabang vascular. Persarafan

utama dari saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial plantar, dan cabang-cabang

saraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior mempersarafi otot abductor hallucis

longus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf

medial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral plantar berjalan langsung melalui bagian

tengah dari otot abductor hallucis, di mana kemudian membagi ke dalam percabangan-

percabangan.2,3

3

Page 4: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:

- Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit

- Percabangan media plantar – percabangan cutaneous dari aspek plantar medial dari kaki,

percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor digitorum brevis, dan

percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints.

- Percabangan lateral plantar – percabangan motorik dari otot abductor digiti quinti dan

quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-percabangan tersebut

berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis: kedua, ketiga,

dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas dari transversa dari adductor

hallucis dan otot pertama dari interosseous space.2,3

II.3 ETIOLOGI

Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya tarsal tunnel neuropathy. Soft-tissue

masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis posterior. Contoh

termasuuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath dan nerve

tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan exostoses dapat pula menimbulkan

gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan teman-temannya menunjukkan adanya deformitas

dari valgus pada rearfoot yang menghasilkan neuropathy dengan menigkatnya tensile load pada

saraf tibial.2,3

II.4 GEJALA KLINIS

Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu, tetapi dari

klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai hilangnya

sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic musculature, dan gait

abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri dengan weight bearing).

4

Page 5: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome karena

deformitas tersebut dapat meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversion dan

dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya yang dapat menunjukkan hubungan secara statistik

dari tarsal tunnel syndrome dalam kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari. Prevalensi dan

insiden dari tarsal tunnel syndrome belum pernah dilaporkan.1

II.5 PATOFISIOLOGI

Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada tarsal canal.

Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan distal dari maleolus

medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah mirip; akan tetapi, perbedaan dari

kondisi ini tidaklah semudah dengan mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir ini,

kompresi dan tension neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama. Fenomena

double-crush yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973. Dengan

hipotesanya adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut dapat

cukup merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf menjadi lebih

mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai tanggung jawab

dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf tersebut dan mereka juga

mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran nutrisi,dimana secara esensial untuk optimalnya

fungsi. Pergerakan dari nutrisi intraselular melewati beberapa tipe dari sitoplasma pada sel saraf

yang dinamakan axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari

keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic flow) terhalangi, maka

jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi dan mudah mengalami injury

sebagai akibat dari penekanan tersebut.4

Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami lesi saraf

perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui bahwa dengan

adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien. Lesi-lesi tersebut telah

dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan dari flexus brachialis dengan

meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy. Contoh yang dapat disamakan sebagai

5

Page 6: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

double crush phenomenon yang terjadi pada kaki sebagai akibat kompresi dari cabang nervus S1,

yang dihubungkan dengan compression neuropathy pada kanal tarsal.2,3

II. 6 PEMERIKSAAN FISIK

Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki, dimana

terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan rasa tebal

merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi pada otot intrinsik kaki

dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat dipastikan. Eversion dan dorsofleksi

dapat menimbulkan gejala yang bertambah berat.4,1

Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat

timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut umumnya akan

berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut hilang seluruhnya. (Perkusi

dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal ini

jangan sampai dibingungkan dengan tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30 detik,

dengan timbulnya kembali gejala-gejala tersebut).4,1

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan,

tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensorimotor

neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan pada anggota

geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang, penipisan pada phalang, atau

adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot disease) pada long-standing neuropathies.

Sebagai tambahan adanya perubahan-perubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut

rontok, dan ulkus. Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid

neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai dengan

gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada kasus-kasus leprosy

dan amyloid neuropathy.1,4,5

6

Page 7: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

INDIKASI

Riwayat penyakit terdahulu yang positif disertai dengan pemeriksaan suportif yang

ditemukan (pemeriksaan fisik) dan hasil dari elektrodiagnostik positif, menghasilkan diagnosis

tarsal tunnel neuropathy. Pasien-pasien dengan kompresi pada jaringan saraf umumnya

mempunyai hasil yang baik setelah diambil tindakan operasi dekompresi pada saraf tibial. Sangat

penting untuk diketahui bahwa walaupun hasil dari elektrodiagnostik memberikan hasil

berkurangnya fungsi dari saraf, tidak menutup kemungkinan akan tindakan dari dekompresi akan

menghilangkan gejala-gejala dari tarsal tunnel syndrome.1,4,5

PROSEDUR PEMERIKSAAN

Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan Electromyography (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) dapatlah

berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome dan untuk

memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat membedakan dari tipe-tipe dari

jaringan saraf (sensorik, motorik atau keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs

demyelinating dan simetrik vs asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV. Psikiater

atau neurolog yang telah cukup berpengalaman dalam pemeriksaan ekstremitas dengan

menggunakan pemeriksaan EMG dan NCV akan lebih mendapatkan hasil yang baik pada

pemeriksaan tersebut. Pemeriksaan EMG menunjukkan fungsi dari saraf tibialis posterior

bagian distal sampai ke otot dari abductor hallucis atau abductor digiti quinti.

Pemeriksaan ini juga dapat disertai dengan adanya penurunan amplitude dari fungsi

motorik atau hilangnya respons dari otot-otot yang diperiksa. Awalnya pada pemeriksaan

sensibilitas bagian medial dan/atau lateral plantar di mana aksi potensial akan

7

Page 8: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

terpengaruhi dengan pemanjangan dari masa laten, lambatnya velocity, dan penurunan

amplitude.

Aksi potensial dari sensorik dapat tidak terdeteksi pada beberapa kasus yang lebih berat

seperti tarsal tunnel syndrome, pemeriksaan dengan jarum (needle) pada otot abductor

hallucis dan/atau abductor digiiti quinti dapat menunjukkan adanya denervation dan

perubahan-perubahan aktif dan/atau kronis. Untuk memastikan hasil penemuan-

penemuan tersebut bukanlah suatu lesi pada cabang dari S1, otot dari tibialis posterior ke

bawah dari tarsal tunnel (posterior tibialis) atau otot-otot lainnya dari bagian otot dari

tibialis posterior (extensor digitorum brevis) harus dilakukan pemeriksaan

pembandingnya. Otot-otot dari lumbosacral paraspinal haruslah sensitif terhadap

pemeriksaan EMG dan NCV.

@ Pemanjangan dari masa laten dari bagian distal motorik:

Terminal latensi dari otot abductor digiti quinti (saraf lateral plantar) yang lebih dari 7

ms adalah abnormal.

@ Terminal latensi dari otot abductor hallucis (saraf medial plantar) lebih dari 6,2 ms

adalah abnormal.

@ Adanya fibrilasi dari otot abductor hallucis juga dapat ditemukan.

Pemeriksaan ulang dari EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah tindakan

operasi yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita menjalani tindakan

dekompresi. Penurunan fungsi dapat ditemukan pada distal latensi, hasil dari pemeriksaan NCV

dapatlah normal pada pasien-pasien dengan small fiber neurophaties. Sebagai tambahan, respons

dari lower-extremity sensory dapat tidak didapatkan pada pasien-pasien berusia tua. Terlebih lagi

pemeriksaan elektrodiagnostik haruslah tidak boleh digantikan untuk suatu pemeriksaan secara

klinis yang baik.

8

Page 9: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

- Pada pemeriksaan diabetes mellitus pada bagian distal, sensorik simetris dan motor

polyneuropathy. Ini merupakan aksonal neuropathy yang mengalami degenerasi pada

akson bagian distal. Pada penderita diabetes juga didapatkan neuropathy juga sama

halnya dengan microangiopathy, dimana memberikan hasil pada bagian proximal,

asymmetric mononeuropathy (primarily motor nerves). Evaluasi permulaannya harus

termasuk pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan dari tingkat serum glukosa,

hemoglobin A1C (HbA1C/HgA1C), blood urea nitrogen (BUN), creatinine, complete

blood cell count(CBC), erythrocyte sedimentation rate (ESR), dan kadar dari vitamin

B12.

- Artritis dihubungkan dengan Reiter syndrome yang khususnya mempunyai efek ke lutut,

angkle, dan kaki, menimbulkan rasa nyeri dan bengkak pada pergelangan, jari-jari dan

persendian lainnya yang terkena. Pasien-pasien dengan Reiter syndrome umumnya

mengalami proses inflamasi di mana tendon akan menyerang ke dalam tulang, kondisi ini

yang dinamakan enthesopathy. Enthesopathy menghasilkan rasa nyeri dan pemendekan

dan penapisan dari jari-jari kaki. Beberapa pasien yang menderita Reiter syndrome juga

didapatkan heel spurs yang dihubungkan dengan chronic or long-lasting foot pain. Laki-

laki yang berusia antara 20-40 tahun merupakan yang tersering terkena Reiter syndrome.

Merupakan arthritis yang sering terdapat pada laki-laki muda, pada laki-laki di bawah 50

tahun, sekitar 3,5 dari 100.000 menderita Reiter syndrome setiap tahunnya. Tepatnya 3%

dari semua laki-laki dengan sexual transmitted disease akan menderita Reiter syndrome.

Wanita juga dapat terkena gejala ini, walaupun hanya sedikit dibandingkan laki-laki,

dengan gejala yang lebih ringan dan lebih tidak terdeteksi. Sekitar 80% akan mengenai

pasien-pasien dengan human leukocyte antigen (HLA) – B27 yang positif. Hanya 6%

orang-orang yang tidak terkena dari Reiter syndrome dengan gen HLA-B27 yang

mendasari kondisi dari sistemik arthritis, ESR, rheumatoid factor (RF), dan antinuclear

antibody (ANA) yang didapatkan. Khususnya pasien-pasien dengan rheumatic disease,

termasuk Reiter syndrome didapatkan peningkatan dari ESR. Meskipun pada Reiter

syndrome hasil dari RF dan pemeriksaan ANA adalah negatif, meskipun demikian HLA-

9

Page 10: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

B27 dapatlah berguna dalam membedakan apakah suatu seronegative arthopahty dari

arthritis yang lainnya.

- Generalized amyloidosis dapat menimbulkan peripheral neuropathy bersamaan dengan

atrophy dari jaringan saraf. Central nervous system tidak terpengaruhi kecuali pada area

dengan kurangnya blood-brain barrier, seperti choroid plexus dan kelenjar pineal. Pada

beberapa kasus, biopsi dapat membantu untuk mendiagnosis suatu leprosy, amyloid

neuropati, sarcoidosis, dan leukodystrophies.

Pemeriksaan Imaging

- Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu yang

berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-occupying lesion lainnya pada

tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna dalam menilai suatu flexor tenosynovitis

dan unossified subtalar joint coalitions.

- Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan dasar kelainan

struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan subtalar joint coalition.1,4,5

PEMERIKSAAN HISTOLOGI

Dihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat, jaringan saraf

merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini merupakan hasil dari chronic

nerve compression dan irritation, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada saraf.

Proliferasi dari jaringan fibrous menimbulkan kompresi pada saraf, walaupun dapat

menimbulkan dekompresi dan jaringan fibrous tersebut harus dihilangkan. Kista ganglion dapat

menyebabkan peripheral neuropathies seperti biasanya, tetapi ketika dikombinasikan hal itu

bukanlah suatu etiologi yang sering. Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap tidak dapat

dijelaskan, satu teori mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari kolagen dengan akumulasi

dari intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan tindakan operasi maka lesi ini harus

dihilangkan secara in toto karena dapat menimbulkan nerve decompression.1,4,5

10

Page 11: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

II. 7 TERAPI

Terapi Medik

Terapi medik dari tarsal tunnel syndrome dapat dengan memberikan suntikan lokal

steroid ke dalam tarsal canal. Tindakan konservatif yang dapat diterima pada awal terapi dari

tarsal tunnel neuropathy termasuk penggunaan lokal anestesi dan steroid, dimana dapat

mengurangi nyeri. Terapi ini dapat menghilangkan gejala, tetapi harus diberikan secara

bijaksana, karena dapat menyebabkan kerusakan pada saraf sebagai akibat dari jarum suntikan

tersebut. Physical therapy juga berguna dalam mengurangi local soft-tissue edema, karena dapat

menimbulkan tekanan pada kompartemen tersebut.

Juga pada pasien dengan gejala kontraktur pada otot gastrocnemius dari triceps surae,

stretching exercises berguna untuk meningktakan fleksibilitas dari gastrocnemius. Pada beberapa

kasus tertentu dimana pasien dengan tipe kaki pes planovalgus, diperlukan suatu desain kaki

orthosis untuk mengurangi ketegangan dari nervus tibialis dengan mengurangi beban pada

medial column. Hal ini terbukti dengan memberikan medial longitudinal posting dengan orthosis

pada kedua hindfoot dan forefoot. Penggunaan night splints pada kaki dengan plantar valgus

foot. Penggunaan dalam jangka panjang akan meningkatkan efektivitas, dimana hal ini terbukti

pada penelitian-penelitian saat ini, tetapi hal ini sering kali hanya digunakan pada clinical

practice.

Terapi operasi

Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala pada pasien,

maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan. Space-occupaying masses harusnya

dihilangkan. Beberapa didapatkan adanya neurilemoma pada saraf tibial, dimana hal ini juga

harus dihilangkan. Pengetahuan yang cukup akan anatomi haruslah dibutuhkan sebelum

11

Page 12: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

dilakukan tindakan pembebasan tersebut yang nantinya akan mempunyaiefek terhadap saraf

tersebut.

External neurolysis pada saraf dapatlah dibutuhkan jika tindakan operasi eksplorasi didapatkan

adanya pelekatan atau adanya jaringan parut yang dapat menyebabkan mengenai jaringan saraf.

Terlebih lagi apabila jaringan parut atau entrapment encapsulates mengenai dari jaringan saraf,

maka tindakan external neurolysis dengan membebaskan dari epineurium dapatlah

dipertimbangkan.

Tindakan preoperasi

Pasien dalam keadaan terlentang atau posisi terlentang miring untuk memfasilitasi bagian

medial lapangan operasi. Penggunaan pneumatic tourniquet sangatlah dibutuhkan.

Tindakan Intraoperasi

Insisi berbentuk kurva haruslah 1 cm posterior dari tibia distal dan menuju kearah plantar,

sejajar dengan terowongan dan malleolus dan masuk kedalam sustentaculum tali. Retinaculum

haruslah dapat di identifikasi dan secara hati-hati dilepaskan seluruhnya. Saraf tibialis posterior

harus dapat diketahui, dilihat, dan jangan diganggu sepanjang tindakan operasi sampai mencapai

bifurcation dari porta pedis. Dalam tindakan operasi tersebut harus dilakukan secara teliti untuk

menghindari terpotongnnya dari small calcaneal branches ini sering sekali dikelilingi oleh

jaringan lemak dan sangatlah sulit terlihat. Cabang dari medial plantar dari saraf tibialis posterior

harus dapat diidentifikasi sepanjang batas dari sarung flexor hallucis longus. Cabang lateral

harus pula diikuti sepanjang abductor hallucis. Beberapa ikatan jaringan ikat juga dikatakan

dapat menimbulkan penarikan dari saraf dan harus secara hati-hati dibebaskan.

Setelah proses pembebasan tersebut semua cabang-cabang dari saraf tibial haruslah

terbebas dari semua permukaan yang menutupinya. Tourniquet haruslah digunakan untuk

mengobservasi dan mengontrol perdarahan. Lapisan penutup harus digunakan, termasuk

permukaan subdermal tetapi bukan flexor retinaculum. Pada proses pelepasan dari tarsal tunnel,

12

Page 13: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

permukaan penutup dari lluka operasi haruslah dilakukan dengan hati-hati dari extensor

retinaculum, karena merupakan penyebab terbanyak yang menimbulkan entrapment neuropathy.

Tindakan Post-operatif

Suatu kompresi ringan dan immobilisasi awal haruslah dilakukan pada area yang

dioperasi dengan menggunakan splint selama 3 minggu tanpa pemberat. Setelah splint dibuka,

pasien dapat menggerakkan sendinya dan kembali ke aktivitas semula.

Kontraindikasi

Tindakan operasi dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat kesehatan yang belum

stabil untuk dilakukan tindakan operasi. Sebelumnya pasien-pasien harus dilakukan pemeriksaan

kesehatan sebelumnya apabila mereka akan dilakukan tindakan operasi. Pada beberapa kondisi

dengan gejala yang mirip atau bersamaan dengan tarsal tunnel neuropathy. Tindakan operasi

harus dilakukan secara akurat pada kondisi yang mirip seperti tarsal tunnel syndrome tetapi

dikatakan tidak terbukti memberikan hasil yang baik setelah dilakuakn tindakan surgical

decompression. Diferensial diagnose dari tarsal tunnel syndrome dapat termasuk adalah fasitis

plantaris, stress fracture dari hindfoot, yang paling sering adalah calcaneus, herniated spinal disk,

peripheral neurophaties seperti yang disebabkan karena diabetes atau alcohol, dan inflammatory

arthritidies seperti Reiter syndrome atau rheumatoid arthritis.

Follow-up

Pasien haruslah tidak menggunakan beban selama 3 minggu, yang berguna untuk

penyembuhan yang baik. Mobilisasi awal harus dimulai untuk mengurangi formasi dari jaringan

parut, di mana hal tersebut akan nantinya menimbulkan compression neuropathy. Penggunaan

sepatu operasi berguna untuk mengurangi tekanan pada tempat operasi. Fisioterapi juga cukup

membantu pasien dalam meningkatkan kekuatan otot dan gerakan dan untuk mengurangi

timbulnya kembali nyeri. Setelah jahitan dibuka, pasien diperbolehkan menggunakan sepatu

yang ringan, tindakan penggunaan sepatu yang berat dapat menyebabkan tekanan atau iritasi

13

Page 14: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

pada bekas operasi. Pada pasien-pasien dengan planus foot type, penggunaan orthosis harus

dipertimbangkan untuk menstabilkan medial column.

Komplikasi

Karena dari segi anatomi mempunyai efek pada area tersebut, maka beberapa komplikasi

dari tindakan dekompresi setelah dilakukan tindakan operasi akan muncul kemudian.

Kebanyakan dari semua komplikasi tersebut dapat diminimalkan dengan diseksi yang teliti dan

hati-hati dengan memperhatikan anatominya. Laserasi dari saraf atau arteri posterior dapat secara

signifikan mempunyai efek langsung yang mengganggu fungsi kaki. Kegagalan dari pelepasan

retinaculum sepanjang perjalanan saraf dapat menimbulkan hasil post operasi yang buruk. Hal

ini merupakan penyebab tersering dari gagalnya tindakan operasi. Akhirnya nantinya

dihubungkan dengan fasitis plantaris yang dapat menimbulkan nyeri persisten dari region medial

heel setelah dilakukan tindakan dekompresi. Pada sebuah kasus penelitian oleh Kim dan Dellon

memperlihatkan bahwa neuroma dari bagian distal saraf saphenous dapat difikirkan sebagai

penyebab dari nyeri yang terjadi terus-menerus setelah tindakan operasi.

Hasil dan Prognosis

Pada akhirnya tindakan dekompresi dapat memberikan hasil yang memuaskan. Tandanya

adalah dengan menurunnya rasa nyeri dan parestesi yang tampak, diikuti dengan berkurangnya

gejala. Resolusi komplet dari gejala-gejala tersebut sangatlah jarang terjadi hal ini disebabkan

karena banyaknya etiologi yang mendasaripenyakit ini dan juga karena area dari saraf yang rusak

tidak dapat kembali normal. Meningkatnya rasa nyeri setelah tindakan dekompresi sangatlah

jarang terjadi. Penelitian dari Mann memperlihatkan sekitar 75% pasien-pasien yang telah

dilakukan tindakan operasi dekompresi didapatkan nyeri yang cukup dirasakan, dan 25%

didapatkan nyeri yang sedikit atau tidak ada sama sekali. Mann juga menyatakan bahwa tindakan

operasi explorasi dari tarsal canal release sangatlah jarang menyebabkan nyeri yang hebat pada

pasien.

14

Page 15: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

Kontroversi

Beberapa menyatakan bahwa tindakan dekompresi dari saraf tibia pada pasien-pasien

dengan pes planovalgus deformitas dapat menyebabkan hilangnya efek nyeri karena tindakan

dekompresi dari medial retinacular compartment yang dihubungkan dengan peningkatan

ketegangan dari saraf. Sehingga timbulnya pertanyaan-pertanyaan bahwa apakah dengan

tindakan stabilisasi dapat mebuat berhasil post operasi. Berdasarkan dari pengetahuan penulis,

tidak ada penelitian yang ada untuk meyakinkan efektivitas dari dekompresi dan stabilisasi,

dekompresi dan tindakan orthoses dan tindakan dekompresi saja.

15

Page 16: 241565133 Referat Tarsal Tunnel Syndrome

DAFTAR PUSTAKA

1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL:

http://Bedah%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine

%20Orthopedic%20Surgery.htm.

2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6th ed. New York: McGraw-Hill.

2001.

3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular diseases; A

practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.

4. Leis, A., Vicente, C. Tarsal tunnel syndrome, In: Atlas of electromyography in

extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8

5. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In: Jhonson’s

Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins. 2007.

6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle

Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.007

7. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and

treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411

16