7/23/2019 Surat Persetujuan Koas

1/2

SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NRP :

Tempat & Tanggal Lahir :

A g a m a :

Alamat :

Tanggal Yudisium/Periode :

Nomor Telp/HP :

Asal Seolah/ S!A :

Nama "rang Tua/#ali

$apa :

%bu :

Peeraan "rang Tua/#ali

$apa :%bu :

Alamat "rang Tua/#ali :

Status : !eniah / $elum !eniah ' (oret salah satu )

!enyataan :

*+ !ematuhi aturan yang berlau di Program Studi Pro,esi -oter 'PSP-) .+ 0PN

12eteran3 4aarta5 termasu membayar biaya epaniteraan lini tepat watu+6+ $ersedia ditempatan di Rumah Sait/Tempat Pendidian manapun+

7+ $ila tida5 saya harus menerima resio sesuai dengan peraturan yang berlau+

!engetahui 4aarta5 8888888888+

"rang Tua/Suami/%stri !ahasiswa

!aterai 9

'8888888888++) '88888888888+)

photo

; < 9

N$+ !enyerahan Photo berwarna ;

7/23/2019 Surat Persetujuan Koas

2/2