STRUMA MULTINODULER TOKSIK

Nodul hipertiroid dibedakan atas struma multinoduler toksik dan struma uninoduler

toksik atau nodul toksik, insiden struma multinoduler toksik di Inggris dilaporkan sebanyak

5-8 % dari kasus hipertiroid, sedangkan di Jerman dilaporkan oleh Fischer sebanyak 34 %. Di

Selandia baru, Brownlie melaporkan sesuai dengan pemeriksaan sidik tiroid dengan

menggunakan Tc99m pertechnetate didapatkan kasus hipertiroid sebanyak 75 % Graves, 15 %

struma multinodular toksik, dan 10 % struma uninodular toksik. Struma multinodular toksik

disebut juga sebagai sindroma Marine-Lenhart dan struma uninodular toksik disebut juga

adenoma toksik atau penyakit plummer. Kemungkinan keganasan pada nodul yang

hipertiroid sekitar 2 %.

Struma multinoduler toksik (Sindroma Marine-Lenhart) Hipertiroid pada struma multinoduler terjadi apabila jumlah folikel baru sudah cukup

banyak yang mengeluarkan hormon tiroid baru melebihi kebutuhan tubuh. Terbentuknya

folikel baru memakan waktu yang cukup lama, sehingga hipertiropid terjadi pada usia lanjut,

terutama pada mereka dengan struma yang sudah lama. Folikel baru yang tumbuh adalah

yang panas (hot folicles) yang dapat meningkatkan produksi hormon, sehingga sekresi

Thyroid Stimulating Hormon (TSH) menurun, yang mengakibatkan produksi hormon dari

folikel panas dan jaringan normal, mulai melebihi kebutuhan tubuh. Hipertiroid pada struma

multinoduler biasanya ringan (subclinical hypertyroidism) dan akan hialng setelah operasi

dengan dikeluarkan bagain yang sakit dari kelenjer tiroid. Perubahan dari kelenjer tiroid

normal menjadi struma noduler yang berisi sejumlah folikel panas yang terus bertambah.

Pemberian yodium pada penderita multinoduler dapat mencetuskan timbulnya

hipertiroid karena terjadi produksi yang berlebihan dari hormon. Pada daerah dengan goiter

endemik berat, presentasi hipertiroid sesudah pemberian iodium cukup tinggi pada penderita

dengan struma multinodular . Terbentuknya nodul berbeda dengan terbentuknya folikel yang

otonomik. Sebab itu kerap kali nodul berisi lebih dari satu macam folikel, dan yang disebut

nodul panas dapat nampak pada sidik tiroid sebagai kumpulan folikel panas yang besar bukan

sebagai nodul yang sebenarnya.

Struma uninoduler toksik ( Adenoma toksik, penyakit Plummer)Struma uninoduler ini adalah suatu adenoma tunggal, biasanya adenoma folikel yang

secara otonom memproduksi hormon yang berlebihan. Mengapa dan bagaimana timbulnya

nodul tiroid yang otonom ini belum diketahui. Beberapa teori dikemukakan timbulnya struma

ini mungkin oleh karena reaksi berlebihan dari TSH, kehilangan sebagain pengawas balik

(trophic control) pada nodul; yang otonom ini, penekanan sel tirotropin pituitaria.

Pembesaran nodul perlahan dimana mula-mula terjadi penekanan pada TSH agar mikronodul

yang lain tidak membesar. Selanjutnya dengan makin membesarnya nodul akan terjadi

penekanan bukan saja TSH tapi juga fungsi dari jaringan sekitar nodul. Pada stadium ini

penderita masih eutiroid dan kadar T3 dan T4 masih normal, namun pada sidik tiroid nampak

banyak isotop terkumpul dalam nodul. Akhirnya nodul melakukan semua fungsinya dengan

menekan fungsi jaringan sekitar nodul. Pada sidik tiroid nampak ambilan isotop hanya oleh

nodul, sehingga keadaan ini sudah terjadi hipertiroid. Kapan terjadinya hipertiroid ini

tergantung terutama pada besarnya nodul. Jumlah hormon tiroid yang dikeluarkan oleh nodul

tergantung dari besarnya nodul. Hipertiroid terjadi bila nodul > 3 cm, sedang nodul yang <

2,5 cm biasanya tidak menyebabkan hipertiroid.

Gambaran klinis Struma multinoduler toksik

Penderita kebanyakan wanita dengan struma yang sudah bertahun-tahun. Kerapkali

gejala-gejala hipertiroid dikelabui dengan kelainan organ lain seperti jantung sehingga sukar

ditemukan. Takikardi, AF, penurunan BB dan kelainan mental seperti depresi, kecemasan,

insomnia dan dapat dipakai sebagai petunjuk adanya hipertiroid, sangat jarang ditemukan

adanya oftalmopati. Pemberian yodium dapat sebagai pencetus terjadinya hipertiroid. Sering

ditemukan hipertiroid subklinik diman kadar hormon tiroid normal tapi tes TRH negatif.

Struma multinoduler toksika dapat dibedakan dengan struma pada penyakit Grave.

Struma Grave Struma multinoduler

○Difus

○Biasanya kecil

○Bertumbuh dalam minggu atau bulan

○Ditemukan pada umur < 45 tahun

○Difus pada permulaan, kemudian menjadi

multinoduler

○Dapat bertumbuh besar sekali

○Bertumbuh pelan, kadang-kadang

sesudah bertahun-tahun

○Ditemukan > 50 tahun

○ Selalu ada hubungan dengan cepat

timbulnya hipertiroid

○Histologis dan autoradiografis ;

Semua folikel sama memperlihatkan

metabolisme yang hebat dan besar, sel

eptel kolumnar

○Sering eutiroid, hipertiroid timbul

sesudah bertahun-tahun

○Folikel sangat heterogen dalam besar,

bentuk sel folikuler dan intensitas

pengembalian yodium.

Adenoma toksik

Ditemukan biasanya pada umur lebih dari 40 tahun dimana penderita merasa nodul

yang memang sudah ada cepat membesar. Di Inggris adenoma toksika hanya kira-kira 5 %

dari hipertiroid dan lebih banyak pada wanita. Gejala-gejala berupa berat badan turun,

kelemahan, sesak nafas, palpitasi, takikardi dan tidak tahan panas. Gejala mata hampir tidak

pernah ditemukan.

Diagnosis Untuk memperkuat dugaan diagnosis hipertiroid, maka diperlukan pemeriksaan berikut ini:

1. T4 serum atau T3 serum atau kedua-duanya

Sering terjadi hanya T3 yang meningkat sedangkan T4 normal baik pada multinoduler

toksik atau pun adenoma toksik

2. Tes TRH (Thyroid releasing Hormon)

Dilakukan pada orang tua yang klinis hipertiroid, namun T3 dan T4 normal. Tidak adanya

adanya respon TSH pada tes ini dengan T3 dan T4 normal menunjukan hipertiroid

subklinis

3. RAIU (Radio Iodine Uptake)

Hanya dapat membantu sedikit pada adenoma toksik, sebab pada beberap penderita

biasanya tes ini normal.

4. Sidik Tiroid (Thyroid Scan)

Sangat diperlukan, karena pada hipertiroid nampak isotop terkumpul pada nodul.

Digunakan Technetium-99m, I123 atai I131. yang paling banyak digunakan adalah Tc-99m

dan I123 karena efek radiasinya lebih kurang dari I131.

5. Ultrasonografi (USG)

6. Biosi Jarum Halus

Untuk evaluasi lanjut pada penderita

Terapi 1. Operasi

Struma multinoduler toksika adalah akibat dari multiflikasi dari folikel yang otonom,

sehingga dengan mengeluarkan jumlah folikel yang berlebihan dengan tiroidektomi

sebagian atau I131 merupakan pengobatan pilihan. Tindakan operasi seringkali sulit

dilakukan karena risikonya tinggi. Pada penderita umur muda dan keadaan umum baik

serta struma yang besar sebaiknya dilakukan tindakan operasi. Pada penderita dengan

adanya gejala penekanan pada trakea dan pembesaran struma substernal sebaiknya

dilakukan tiroidektomi subtotal bila keadan umum memungkinkan. Struma yang timbul

ilang setelah operasi sebaiknya diberikan I131 sebelum struma bertambah besar.

Pada adenoma toksik, tindakan operasi dengan mengeluarkan nodul atau

hemitiroidektomi merupakan terapi pilihan.

Menurut Brownlie sebaiknya diberikan OAT sampai eutiroid sebelum dilakukan operasi.

Sesudah operasi jarang dilaporkan terjadi hipotiroid atau timbulnya struma kembali.

2. Yodium 131

Pada struma multinoduler toksik umumnya sudah lanjut umur dan sering dengan

kegagalan jantung atau AF, sebagian penderita diberikan radioiodine berhubung keadaan

kesehatan penderita jelek. Pada banyak klinik pemberian I131 merupakan obat pilihan.

Menurut Brownlie sebaiknya pada orang tua diberikan OAT sampai eutiroid sebelum

diberikan I131, untuk mencegah timbulnya tirotoksikosis dan memberatnya keadaan

jantung.

Pada adenoma toksik, pemberian I131 merupakan pengobatan pilihan pada penderita lanjut

usia dengan adanya penyakit jantung atau paru yang agak parah dan pada penderita yang

menolak operasi. I131 diberikan dengan dosis agak tinggi (400-800 mBq), karena jaringan

adenoma kurang sensitif terhadap radiasi. Pemberian T3 sebanyak 25 ug tiap 8 jam selama

5 hari sebelum I131 untuk menekan ambilan I131 oleh jaringan paranoduler tersebut agar

jaringan tiroid yang normal tidak adak rusak. Pada penderita dilaporkan terjadi keganasan

sesudah diberikan I131, sehingga dianjurkan agar penderita berumur , 50 tahun dilakukan

operasi dan pengobatan dengan I131 pada penderita berumur > 50 tahun yang nodulnya

kecil

3. Obat Anti Tiroid (OAT)

Obat hanya diberikan untuk mencapai eutiroid sebelum dilakukan operasi atau pemberian

I131.

Referensi:

1. Sumual A.R. “Tiroidologi” FK Universitas Sam Ratulangi Manado, Pt Les

laboratories Servier, 1992.

2. Sylvia Vella B. “Endocrinology and the heart” dalam Current Diagnosis and

Treatment in Cardiology, Second Edition, lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003,

page ; 536-558

3. Asdie Husain A. “Hipertiroidisme” dalam Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi II, balai

Penerbit FKUI, Jakarta, 1990, hal 442-448

4. Antono Dono dan Yahya Krisyanto, “Penyakit jantung Tyroid” Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam

FKUI, Jakarta, 2006, hal 1669-1672.

5. Kahaly G and Wolfgang H. Dilmann “Tyroid hormone Action in the heart”

endojournals, reviews, 2005, No. 26, page 704-728.