Stroke Iskemik

Laporan kasus

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: sedangKesadaran: compos mentis cooperatifTekanan darah: 180/100 mmHgNadi/ irama: 90x/menit, nadi teraba kuat, teraturPernafasan: 19x/menit, torakoabdominal, teraturSuhu: 36,7oCBerat badan : 60 kgTinggi Badan : 155 cmKeadaan gizi: 24,9 kesan : gizi lebih (overweight)

Status internusRambut: uban (+), tidak mudah dicabutKulit dan kuku: tidak ditemukan sianosisKGB: Tidak ditemukan pembesaranKeadaan regionalKepala: tidak ditemukan kelainanMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: tidak ditemukan kelainanTelinga: tidak ditemukan keliainanLeher: JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)

Thorak Paru :Inspeksi : gerakan dada simetris kiri sama dengan kananPalpasi: fremitus sama kiri dengan kananPerkusi : sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung :Inspeksi : ictus cordis tak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba 1 jari Medial LMCS RIC VPerkusi : batas jantung normalAuskultasi : irama murni, teratur, bising (-)

AbdomenInspeksi: tak tampak membuncitPalpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak adaPerkusi: TimpaniAuskultasi: bising usus (+) normal

Status neurologikus

Pemeriksaan Nervus KranialisN.I (Olfaktorius)

PenciumanKananKiriSubjektifBaikBaikObjektif (dengan bahan)BaikBaik

N.II (Optikus)

PenglihatanKananKiriTajam PenglihatanBaikBaikLapangan PandangBaikBaikMelihat warnaBaikBaikFunduskopiTidak diperiksaTidak diperiksa

N.III (Okulomotorius)

KananKiriBola MataBulatBulatPtosis--Gerakan BulbusDoll eyes movement bergerakStrabismus--Nistagmus-Ekso/Endopthalmus--PupilBentukBulat, isokorBulat, isokorRefleks Cahaya(+)(+)Refleks Akomodasi(+)(+)Refleks Konvergensi(+)(+)

N.IV (Troklearis)N.VI (Abdusens)

KananKiriGerakan mata ke bawahBaikBaikSikap bulbusOrthoOrthoDiplopia(-)(-)

KananKiriGerakanmata kemedial bawahBaikBaikSikap bulbusOrthoOrthoDiplopia(-)(-)

N.V (Trigeminus)

KananKiriMotorikMembuka mulut(+)(+)Menggerakan rahang(+)(+)Menggigit(+)(+)Mengunyah(+)(+)Sensorik-Divisi OftlamikaRefleks Kornea(+)(+)SensibilitasBaikbaik-Divisi MaksilaRefleks Masseter(+)(+)SensibilitasBaikBaik-Divisi MandibulaSensibilitasBaikBaik

N.VII (Fasialis)

KananKiriRaut wajahAsimetrisSekresi air mata(+)(+)Fisura palpebraBaikBaikMenggerakan dahiBaikBaikMenutup mataBaikBaikMencibir/bersiul(-)Memperlihatkan gigi(-)BaikSensasi lidah 2/3 belakangSulit dinilaiSulit dinilaiHiperakusis(-)(-)Plika nasolabialisLebih datarBaik

N.VIII (Vestibularis)

KananKiriSuara berbisik(+)(+)Detik Arloji(+)(+)Rinne testbaikBaikWebber testTidak ada lateralisasiScwabach testMemanjang-Memendek NistagmusPendular(-)(-)VerticalSiklikalPengaruh posisi kepala(-)(-)

N.IX (Glosofaringeus)N.X (Vagus)

KananKiriSensasi Lidah 1/3 belakangBaikBaikRefleks muntah (gag refleks)(+)(+)

KananKiriArkus faringSimetrisUvula Di tengahMenelanBaikBaikArtikulasiBaikSuaraBaikNadiTeratur

N.XI (Asesorius)N.XII (Hipoglosus)

KananKiriMenoleh kekananBaikMenoleh kekiriBaikMengangkat bahu kananBaikMengangkat bahu kiriBaik

KananKiriKedudukan lidah dalam(-)(-)Kedudukan lidah dijulurkan(-)(-)Tremor(-)(-)Fasikulasi(-)(-)Atropi(-)(-)

Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. BadanRespirasiTeraturDudukDapat dilakukanB.Berdiri dan berjalanGerakan spontan(-)(-)Tremor(-)(-)Atetosis(-)(-)Mioklonik(-)(-)Khorea(-)(-)

C.EkstermitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriGerakanAktifAktifAktifaktifKekuatan444555444555TropiEutropiEutropiEutropieutropiTonusEutonuseutonusEutonuseutonus

Pemeriksaan Sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baikSistem Refleks

A. FisiologisKananKiriKananKiriKornea(+)(+)Biseps(++)(++)BerbangkisTriseps(++)(++)LaringKPR(++)(++)MasseterAPR(++)(++)Dinding PerutBulbokavernosaAtasCreamasterTengahSfingterBawahB. PatologisKananKiriKananKiriLenganTungkaiHofmann Tromner(-)(-)Babinski(-)(-)Chaddoks(-)(-)Oppenheim(-)(-)Gordon(-)(-)Schaeffer(-)(-)Klonus pahaKlonus kaki

Fungsi Otonom :Miksi: baikDefekasi: baikKeringat : baikFungsi Luhur

KesadaranTanda DemensiaReaksi bicaraBaikRefleks glabela(-)reaksi intelekBaikRefleks Snout(-)Reaksi emosiBaikRefleks Menghisap(+)Refleks Memegang(+)Refleks palmomental(-)

Gajah Mada Score : Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Rf Babinsky (-) Kes/ Stroke iskemik

Siriraj Stroke Score :(2,5 x 0 ) + (2 x 0 ) + (2 x 0 ) (0,1 x 100 ) ( 3 x 0 ) 12 = -2

Kes/ Stroke iskemik

Pemeriksaan PenunjangEKG: irama sinus, HR 90x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted (-), LVH (-)

Diagnosis :Diagnosis Klinis: Hemiparesis dextra + paresis N. VII & XII dextra tipe sentralDianosis Topik: Korteks serebrum hemisfer sinistraDiagnosis Etiologi: Trombosis serebri Diagnosis Sekunder: Hipertensi stage II

Penatalaksanaan:Umum: ISTIRAHAT IVFD RL 12 jam/kolf Khusus:aspilet 2 x 80 mg (PO)Citicolin 2 x 500 mg (IV)

Pemeriksaan Anjuran

Darah Rutin, ureum, kimia klinik, kolesterol darah, LDL, HDL, TrigliseridaRontgen Thorax PABrain CT Scan tanpa kontras

Prognosis :

Quo ad vitam: dubia ed bonamQuo ad sanam: dubia ed bonamQuo ad fungsionam: dubia ed bonam

FOLLOW UPTanggal 19 Desember 2013

S/lemah anggota gerak kanan (+)O/ Ku: sedang Kes: CMCTD ; 170/100mmHgNd : 80x/mntNf : 19x/mntT : 36,70C

Status Neurologikus :GCS: 15 TRM: (-) TIK: (-)N.Cranial: Parese N VII dan XII dextra tipe sentralMotorik: Eutonus, eutrofi

4 4 45 5 5 4 4 45 5 5

Sensorik: baikRF: ++/++RP: -/-

A/Diagnosis Klinis: Hemiparesis dextra + paresis N. VII & XII dextra tipe sentralDianosis Topik: Korteks serebrum hemisfer sinistraDiagnosis Etiologi: Trombosis serebri Diagnosis Sekunder: Hipertensi stage II

Terapi

Umum: IVFD RL 12 jam/kolf Diet MB RG IIKhusus:aspilet 2 x 80 mg (PO)Citicolin 2 x 500 mg (IV)

Sekian dan

DISKUSIOleh

PUTRI YANASARI0810312083

Tinjauan Pustaka

Faktor Risiko

Etiopatogenesis Trombosis serebri umumnya disebabkan oleh aterosklerosis. Suatu lesi (arterimatosus) dari pembuluh yang mengalami sklerotik merusak endotelium pada tunika intima menempel platelet dan fibrin serta penimbunan lipid dan kolesterol trombus (menyumbat aliran darah kecil distal) anoksia jaringan ota iskemik

Manifestasi Klinik

DiagnosisDiagnosis trombosis serebri ditegakkan berdasarkan temuan klinisC T Scan Kepala tanpa kontras merupakan pemeriksaan gold standar untuk perdarahan otak.Bila tidak memungkinkan untuk dilakukan CT Scan Kepala maka dapat dipakai:Algoritma Stroke Gajah Mada Siriraj Stroke Score

Pemeriksaan Penunjang Rutin

1) LaboratoriumPemeriksaan darah perifer lengkap, trombosit, Laju Endap Darah, Masa perdarahan dan pembekuan.Gula darah dan aniisa lipidUreum, kreatinin, asam urat, fungsi hati dan urin lengkapBila perlu pemeriksaan gas darah dengan elektrolit (Natrium, Kalium)

2) Rontgen toraks3) Elektrokardiografi

Penatalaksanaan

Terapi Umum

Terapi Khusus

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan usia 60 tahun, dirawat di bangsal neurologi RSUP DR M DJamil dengan keluhan : Lemah anggota gerak kanan dirasakan 5 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-tiba setelah pasien bangun tidur. Keluhan lumpuh tiba-tiba merupakan khas dari stroke yang disebabkan oleh stroke iskemik jenis thrombus, di mana saat istirahat, diameter pembuluh darah lebih kecil daripada saat beraktivitas.

Diameter yang kecil ini diperberat dengan adanya thrombus sehingga aliran darah di otak terganggu menyebabkan gangguan vaskularisasi pada daerah yang terkena. Manifestasi dari pasien ini adalah kelemahan anggota gerak kanan dan paresis N VII dekstra, kesan topik gangguan pada pasien ini adalah daerah subkorteks.

Pasien memiliki riwayat menderita tekanan darah tinggi sejak tahun 1994direncanakan melakukan pemeriksaan kadar kolesterol total dan LDL untuk menilai apakah lebih tinggi atau normal. Kadar kolesterol yang tinggi dalam darah merupakan faktor resiko terjadinya thrombus pada pembuluh darah, dan juga dapat menyebabkan terjadinya hipertensi. Kerusakan tunika intima dari dari pembuluh darah otak, dapat menyebabkan dinding vascular semakin menebal sehingga mengecilkan diameter pembuluh darah otak, memberikan kemungkinan terjadinya oklusi pembuluh darah lebih besar, yang merupakan dasar terjadinya stroke iskemik.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan saat memperlihatkan gigi, bagian kiri kurang tampak dari kanan yang memberikan kesan parese N VII dekstra tipe sentral. Pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan yang berkurang di anggota gerak kanan, di lengan kanan pasien hanya mampu mengangkat lengan namun langsung terjatuh tanpa diberi tahanan, dan pada tungkai kanan pasien mampu mengangkat tungkai namun langsung jatuh saat diberi tahanan sedang.

Pada lidah, ditemukan deviasi ke kanan saat lidah dijulurkan, memberikan kesan terjadinya parese N XII dekstra, tanpa disertai tremor, fasikulasi ataupun atrofi.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis dengan diagnose klinis hemiparese dextra + parese N.VII N. XII dextra tipe sentral Diagnose topic korteks serebri hemisfer sinistra dan diagnose etiologi thrombosis. Diagnose sekunder yaitu hipertensi stage II

Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah terapi umum dan khusus,terapi umum adalah elevasi kepala 30o, diet makanan biasa rendah garam, dan terapi khusus berupa metabolic activator, aspirin. Metabolic activator diberikan untuk memulihkan sel sel yang masih baik. Aspirin berguna untuk mengurangi agregasi platelet.