Stroke Iskemik RSUPH
-
Upload
handoko-xu -
Category
Documents
-
view
268 -
download
0
description
Transcript of Stroke Iskemik RSUPH
Laporan Kasus
STROKE ISKEMIK
Disusun Oleh:
Nani Wijayanti 210210025
Nova Veronica Rajagukguk 210210064
Handoko Tanasa 210210235
Rani Purnama Sari 101001189
Rania Dinda Pasaribu 101001191
Sri Rizki Afriani 101001235
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
DEPARTEMEN NEUROLOGI
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU
MEDAN
2015
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
berkat dan karuniaNya yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktu. Penulis juga ingin menyampaikan
ucapan terima kasih kepada dokter pembimbing dan seluruh staff perawat dan
pegawai di Poli Spesialis Syaraf, Rumah Sakit Putri Hijau Tk II/Kesdam.
Makalah dengan judul “Stroke Iskemik” ini bertujuan untuk pencapaian
pembelajaran dalam kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Penyakit Syaraf di
Rumah Sakit Putri Hijau Tk II/ Kesdam.
Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan
dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis dalam menyusun makalah ini. Oleh
sebab itu, penulis bersedia menerima kritik dan saran guna memperbaiki kekurangan
dalam makalah ini. Akhir kata penulis berharap agar makalah ini dapat memberi
manfaat.
Medan, 09 Juni 2015
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Stroke atau serangan otak, suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang
mendadak, terjadi bila terhenti atau gagalnya pasokan darah ke otak (stroke iskemik)
atau dapat pula sebagai akibat pecahnya pembuluh darah di otak (stroke hemoragik).
Dalam waktu hitungan detik ke menit, sel otak akan segera mati melalui berbagai
proses patologis yang saat ini sudah dapat banyak diketahui. Itu sebabnya mengapa
serangan otak merupakan merupakan salah satu kegawatdaruratan medis yang
penting yang menunjukkan sangat pentingnya penanganan emergensi khusus pada
awal munculnya manifestasi klinis gangguan fungsi otak. Antisipasi medis yang
cepat, tepat, serta cermat telah terbukti dapat menyelamatkan penderita dari kematian
serta dapat mengurangi angka kecacatan. (PERDOSSI, 2006)
Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik; stroke iskemi dapat disebabkan
oleh trombosis dan emboli. Duapuluh persen sisanya adalah stroke hemoragik yang
dapat disebabkan oleh perdarahan intraserebrum hipertensif, perdarahan subarachnoid
akibat pecahnya aneurisma ataupun rupturnya malformasi arteriovena (MAV). Faktor
resiko dari stroke ialah penyakit jantung aterosklerotik, diabetes melitus,
dislipidemia, merokok, obesitas dan hipertensi kronik. Usia lanjut, etnis dan riwayat
dalam keluarga juga berpengaruh.(Price, 1995)
Kasus stroke meningkat di negara maju seperti Amerika. Berdasarkan data
statistik di Amerika, setiap tahun terjadi 750.000 kasus stroke baru di Amerika. Dari
data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit, ada satu orang di Amerika yang
terkena serangan stroke. Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang
mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke
merupakan penyebabab kematian no.1 di Indonesia. Diperkirakan ada 500.000
penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali,
sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan
sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan
penderita terus menerus terbaring. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial
adalah 30% sampai 35%, dan kemungkinan kecacatan mayor pada yang selamat
adalah 35% sampai 40% (Wolf et al., 2000). Sekitar sepertiga dari semua pasien yang
selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam 5 tahun; 5% sampai
14% dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama. .(Price, 1995)
BAB II
STATUS NEUROLOGI
2.1. ANAMNESIS
2.1.1. IDENTITAS
Nama : Gumiati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl Sejati, Asrama TNI Blok H-2 Kp Durian
Tanggal Masuk : 02 Juni 2015
2.1.2. Riwayat Perjalanan Penyakit
KU : Terdiam dan tidak bisa berbicara
Telaah : Os dibawa ke RS Putri Hijau Tk.II Medan dengan keluhan
terdiam dan tidak bisa berbicara. Hal itu dialami os secara
tiba-tiba saat keluar dari kamar mandi. Os tidak bisa diajak
berbicara namun dapat membuka mata dan menoleh ketika
dipanggil, sudut mulut tertarik ke kiri, tangan dan kaki
kanan tidak bisa digerakkan. muntah (-), riwayat kejang (-),
BAK normal dan tidak bisa BAB 4 hari. os sudah pernah
dirawat dengan keluhan yang sama 5 tahun yang lalu. Os
juga memiliki riwayat hipertensi dan sudah mengkonsumsi
obat hipertensi selama 5 tahun namun 3 bulan terakhir tidak
lagi mengkonsumsi obat hipertensi tersebut.
Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi, Stroke dan Hiperkolesterol
Riwayat Pemakaian Obat : Pemakaian Obat antihipertensi (Nama obat
tidak ingat)
2.2. PEMERIKSAAN FISIK
2.2.1. Keadaan Umum
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Suhu : 36,7 ºC
Nadi : 72 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
2.2.2. Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi : normochephali dan medial
Pergerakan : dalam batas normal
Kelainan panca indera : sulit dinilai
Rongga mulut dan gigi : sulit dinilai
2.2.3. Thorax dan Abdomen
THORAX ABDOMEN
Inspeksi Simetris Fusiform Simetris
Palpasi Sulit dinilai Soepel
Perkusi Sonor Timpani
Auskultasi Vesikuler Normoperistaltik
2.2.4. Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edama (-/-), sianosis (-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edama (-/-), sianosis (-/-)
2.3. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
2.3.1. Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseque : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
2.3.2. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Penurunan kesadaran : +
Muntah proyektil : -
Sakit kepala : -
Edema papil : Tidak dilakukan pemeriksaan
2.3.3. Pemeriksaan Saraf Kranialis
N. I : sulit dinilai
N.II Kanan Kiri
Visus : sulit dinilai sulit dinilai
Lapangan Pandang : sulit dinilai sulit dinilai
Funduskopi : Tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal : Baik Baik
Ke Temporal : Baik Baik
Ke Nasal Atas : Baik Baik
Ke Nasal Bawah : Baik Baik
Ke Temporal Atas : Baik Baik
Ke Temporal Bawah : Baik Baik
Eksothalmus : - -
Nistagmus : - -
Pupil : Isokor Isokor
Bentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mm
Refleks Cahaya Langsung : + +
Refleks Cahaya Konsensual : + +
Akomodasi : sulit dinilai sulit dinilai
Konvergensi : sulit dinilai sulit dinilai
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : Baik Baik
Cabang Sensorik
Opthalmik : Baik Baik
Maxilla : Baik Baik
Mandibularis : Baik Baik
N. VII Kanan Kiri
- Mimik : sulit dinilai sulit dinilai
- Kerut Kening : sulit dinilai sulit dinilai
- Menutup mata : Baik Baik
- Meniup : sulit dinilai sulit dinilai
- Memperlihatkan gigi : sulit dinilai sulit dinilai
- Tertawa : sulit dinilai sulit dinilai
- Pengecapan 2/3 depan lidah: sulit dinilai
- Produksi kelenjar ludah : sulit dinilai
N. VIII
Auditorius
- Pendengaran : sulit dinilai
- Tes rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes weber : tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
- Nistagmus : +/+
- Vertigo : sulit dinilai
N. IX, X
Uvula : letak tengah, arcus faring simetris
Daya Kecap 1/3 Lidah belakang : sulit dinilai
Refleks muntah : +
Disfonia : +
Disfagia : sulit dinilai
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : sulit dinilai sulit dinilai
Menoleh : Baik Baik
N. XII
Lidah :
- Atrofi : -
- Fasikulasi : -
- Tremor : -
Ujung lidah sewaktu istirahat : sulit dinilai
Ujung lidah saat dijulurkan : sulit dinilai
2.3.4. Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : Kesan hemiparesis dextra
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : Kesan hemiparesis dextra
22222 55555
22222 55555
Gerakan Involunter
Tremor : -
Chorea : -
Atetose : -
Mioklonik : -
Trofik : Normotrofik
Tonus : Normotonus
Sistem Sensorik
Proprioseptif : sulit dinilai
Eksteroseptif : sulit dinilai
2.3.5. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : Tidak dilakukan
Tes Rhomberg : Tidak dilakukan
Disdiadokinesia : Tidak dilakukan
Jari-Jari : Tidak dilakukan
Jari-Hidung : Tidak dilakukan
Tumit-Lutut : Tidak dilakukan
2.3.6. Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : +
2.3.7. Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Memakai pampers
Sekresi Keringat : Baik
2.3.8. Refleks
Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri
Bisep : ++ ++
Trisep : ++ ++
Radius : ++ ++
KPR : ++ ++
APR : ++ ++
Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri
Hoffman Tromner : - -
Babinsky : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaeffer : - -
Klonus Lutut : - -
Klonus Tumit : - -
2.3.9. Vegetatif
Vasomotorik : +
Sudomotorik : +
Miksi : +
Defekasi : -
Potensi dan Libido : tidak dilakukan pemeriksaan
2.4. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Os tiba tiba terdiam dan tidak bisa berbicara saat sedang beraktivitas. Os tidak
bisa diajak berbicara namun dapat membuka mata dan menoleh ketika
dipanggil, sudut mulut tertarik ke kiri, tangan dan kaki kanan tidak bisa
digerakkan. muntah (-), riwayat kejang (-), BAK normal dan tidak bisa BAB 4
hari. Os sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 5 tahun yang lalu.
Os juga memiliki riwayat hipertensi dan sudah mengkonsumsi obat hipertensi
selama 5 tahun namun 3 bulan terakhir tidak lagi mengkonsumsi obat
hipertensi tersebut
STATUS PRESENS
Sensorium : Somnolen
TD : 200/110 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,7 °C
STATUS NEUROLOGIS
Peningkatan TIK : Penurunan kesadaran (+)
Rangsangan Meningeal : Negatif
NERVUS KRANIALIS
N I : sulit dinilai
N II : refleks cahaya +/+
N III, IV,VI : pupil isokor Ø 3mm ka=ki, nistagmus (+)
N V : normal
N VII : sudut bibir tertarik ke kiri
N VIII : sulit dinilai
N IX, X : disfonia (+), refleks muntah (+)
N XI : sulit dinilai
N XII : sulit dinilai
REFLEKS FISIOLOGI Kanan Kiri
Biseps/Triseps ++/++ ++/++
APR/KPR ++/++ ++/++
KEKUATAN MOTORIK : sulit dinilai
DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Hemiparese dextra tipe UMN + parese N VII
dextra + afasia motoric
Diagnosa Etiologik : Stroke iskemik ec. Trombus
Diagnosa Anatomik : Stroke iskemik ec. infark ganglia basalis + pons
Diagnosa Banding : 1. Stroke Iskemik
2. Stroke Hemoragik
3. SOL
Diagnosa Kerja : Hemiparese dextra tipe UMN + parese N VII
dextra + afasia motorik ec. Stroke iskemik
2.5. PENATALAKSANAAN
IVFD R sol 20 gtt
Furosemide 1 amp / 12 jam
Bedrest elevasi kepala 30°
2.6. RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK
EKG
Head CT Scan
Thorax PA
Pemeriksaan Darah Lengkap
2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.7.1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 13,4 L : 13 – 16 g/dL
P : 12 – 14 g/dL
Hematokrit 40,9 L : 40 – 48%
P : 37 – 43%
Leukosit 11.100 5 – 10 .103 µL
Trombosit 233.000 150 – 400 .103 µL
Laju Endap Darah 51 L : < 10 mm
P : < 15 mm
Bilirubin
Total 0,55 < 1 mg/dL
Direk 0,15 < 0,3 mg/dL
SGOT 24 L : < 35 U/L
P : < 31 U/L
SGPT 13 L : < 45 U/L
P : < 34 U/L
Cholesterol Total 244 < 200 mg/dL
HDL Cholesterol 43 >40 mg/dL
LDL Cholesterol 163 < 100 mg/dL
Trigliserida 189 < 150 mg/dL
Ureum 40 < 50 mg/dL
Kreatinin 1,3 L : 08 – 1,3 mg/dL
P : 0,6 – 1,2 mg/dL
Asam Urat 5,7 L : < 7 mg/dL
P : < 5,7 mg/dL
Glukosa Puasa 103 70 – 110 mg/dL
Elektrolit
Natrium 149 135 – 145 mmol/L
Kalium 3,0 3,5 – 5,5 mmol/L
Klorida 102 96 – 106 mmol/L
2.7.2. Pemeriksaan Head CT Scan
Kesan : Tampak lesi hipodens batas tidak tegas di parenkim cerebri daerah ganglia basalis bilateral dan pons
Infark cerebri di bagian ganglia basalis dan pons
Tidak tampak perdarahan, SOL maupun kelainan intrakranial lainnya
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Stroke
Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi
neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak,
disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya
pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik). Stroke atau serangan otak
merupakan suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang mendadak, terjadi bila
pasokan darah ke otak terhenti atau gagal, atau dapat pula sebagai akibat pecahnya
pembuluh darah di otak. Dalam waktu hitungan detik ke menit, sel otak akan segera
mati melalui berbagai proses patologis yang saat ini sudah banyak diketahui.
Stroke merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika,
merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan.Menurut American
Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta penderita stroke pertahun, dan 500.000
penderita stroke yang baru terjadi pertahun. Sedangkan angka kematian penderita
stroke di Amerika adalah 50- 100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian
tersebut mulai menurun sejak awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah
tahun 1969 menurun hingga 5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal
tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang
baik terhadap faktor resiko penyakit stroke.
Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan
prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim
pada populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah
urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah
rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey
Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler
merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.
Faktor Resiko Stroke
Yang dapat diubah :
Hipertensi,
DM,
Merokok,
Penyalahgunaan alkohol dan obat,
Kontrasepsi oral,
Penyakit jantung koroner,
Dislipidemia.
Yang tidak dapat diubah
Usia yang meningkat,
Jenis kelamin
Ras,
Riwayat keluarga,
Riwayat TIA atau stroke,
Tanda Klinis Serangan
Tekanan perfusi otak merupakan komponen terpenting pada sirkulasi darah
otak yang merupakan integrasi fungsi jantung, pembuluh darah dan komposisi darah.
Tekanan perfusi otak menentukan Cerebral Blood Flow (CBF), dimana penurunan
CBF yang tidak lebih dari 80% masih memungkinkan sel otak untuk pulih kembali.
Sedangkan pada penurunan lebih dari 80 % sudah dipastikan terjadi kematian sel
otak. Kehidupan sel otak sangat tergantung pada sirkulasi kolateral di otak, faktor
resiko, dan perubahan metabolisme di otak.
Pada umumnya manifestasi klinis serangan otak dapat berupa:
Baal, kelemahan atau kelumpuhan pada wajah, lengan, atau tungkai sesisi
atau kedua sisi dari tubuh.
Penglihatan tiba-tiba kabur atau menurun
Gangguan bicara dan bahasa atau pengertian dalam komunikasi
Dizziness, gangguan keseimbangan, atau cenderung mudah terjatuh
Kesulitan menelan
Sakit kepala yang hebat secara tiba-tiba
Derilium atau kesadaran berkabut (sudden confusion)
Pusing atau vertigo
Sakit kepala
Mual dan muntah
Kejang
Hemiparese
Gangguan sensorik: hemihipestesi
Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoni
Gangguan penglihatan: hemianopsia
Gangguan kesadaran
Proses patologis yang terjadi dapat berupa perdarahan (20%) dan iskemia
(80%). Biasanya manifestasi klinis gangguan fungsi otak pada perdarahan lebih berat
oleh karena selain proses iskemi, didapatkan pula proses desak ruang (hematoma).
Amati serta pelajari manifestasi klinis gangguan fungsi otak tersebut dan segera
lakukan tata laksana kegawatdaruratan medik sedini mungkin. Agaknya waktu antara
onset dan IGD (Instalasi Gawat Darurat) di rumah sakit dimana dapat dilakukan
antisipasi medis secara tepat. Peran serta masyarakat juga sangat menentukan apalagi
bila sudah dibekali dengan bagaimana cara pengenalan serta pemahaman serangan
otak.
Klasifikasi Stroke
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
• Stroke iskemik
– Trombosis
– Emboli
• Stroke hemoragik
Berdasarkan stadium
• Transient Ischemic Attack (TIA)
• Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
• Stroke in evolution
• Completed Stroke
Berdasarkan sistem pembuluh darah
• Sistem karotis
• Sistem vertebrobasiler
Perbedaan Stroke Hemoragik Dengan Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
Onset Sedang atau setelah
beraktifitas
Istirahat > Aktifitas
Tekanan Darah Hampir selalu tinggi Normal atau tinggi
Kesadaran Menurun Baik
Nyeri Kepala +++ ±
Muntah + _
Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan penyebab utama ketidak mampuan penderita
atau disabilitas. Hanya sekitar 20% penderita yang dapat berdiri sendiri/independent
dalam 6 bulan dan 10% yang dapat berdiri sendiri setelah 30 hari kejadian. 20-30%
perdarahan akan bertambah dalam 24 jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah
jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul.
Hasil akhir dari stroke hemoragik ini antara lain:
- volume hematome,ini merupakan hal yang paling penting dalam menentukan hasil
akhirnya
- efek kompresi
- efek destruksi
- iskhemia
- kemampuan neurotoksik dari hasil degradasi darah
Lokasi perdarahan 60% deep subcortical, 30% superfisial atau lobar dan 10%
terletak infra tentorial/cerebellum. Angka kematian da!am 30 hari pertama setelah
terjadi perdarahan yaitu 35- 50%; lebih dari setengahnya mati pada 2 hari pertama
dan 6% penderita mati sebelum mencapai rumah sakit.(3,4). Tingginya morbidity dan
mortality pada stroke hemoragik oleh karena massa hematome dan efek mekanik
terhadap jaringan otak sekitarnya.
Stroke Iskemik
Klasifikasi Stroke Iskemik
Berdasarkan onset penyakitnya stadium stroke iskemik terbagi atas:
1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala
neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang
dalam waktu 24 jam
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit
(RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24
jam tapi tidak lebih seminggu.
3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik
makin lama makin berat.
4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), gejala klinis sudah
menetap. Terdiri dari:
Non-hemorrhagic stroke (infark), baik karena trombus atau embolus.
Hemorrhagic completed stroke
Berdasarkan penyebab stroke iskemik terbagi atas :
1. Stroke iskemik thrombosis
Definisi : Sumbatan pembuluh darah serebral oleh thrombus yang
kebanyakannya berasal dari arterosklerotik.
Etiologi : Etiologi yang paling banyak adalah aterosklerosis, tapi bisa juga
disebabkan oleh trauma, trombosis obliterans, polisitemia vera dan penyakit
kolagen.
Gejala klinis :
o Onset penyakit ini perlahan-lahan, keluhan sering timbul pada pagi
hari saat bangun tidur.
o Biasanya didahului oleh gejala prodromal berupa vertigo, sakit kepala,
kesemutan, afasia serta gangguan mental dan tidak berasa pada ujung-
ujung ekstremitas.
o Gejala umum berupa kesadaran baik, hemiparese atau hemiplegi,
disatria, afasia, mulut mencong kadang-kadang hemianopsia, dengan
gejala fokal otak lainnya.
o Neurogenic bladder
2. Stroke iskemik emboli
Definisi : Sumbatan pembuluh darah serebral oleh embolus yang berasal dari
jantung.
Etiologi: Atrium fibrilasit (50%), gangguan atau penyakit katub,
kardiomiopati, infark miokard, terutama 4 minggu setelah serangan, stenosis
dan regurgitasi katub mitral, endocarditis infeksiosa dan lain-lain.
Gejala klinis :
o Onset serangan ini mendadak, keluhan sering pada waktu menjalankan
aktivitas.
o Gangguan motorik atau sensorik sesuai lesi.
o Apabila emboli besar, bisa menyebabkan delirium, pingsan, gelisah,
kejang dan kesadaran menurun.
Patofisiologi
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya
adalah aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar
dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli. Pada stroke iskemik,
penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak.
Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena
setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak.
Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah,
kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik
dengan cara:
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan
aterom
c. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang
kemudian dapat robek. Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak
akan menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga.
Bila anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya
yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam
kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya
cairan serta sel-sel radang.
Di sekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari
asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai rentensi air
yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah
sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan
otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra. Bila terjadi stroke, maka di
suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun
perdarahan). Neuron-neuron di daerah tersebut tentu akan mati, dan neuron yang
rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel
disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah
primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka
kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadilah influks kalsium yang
mengakibatkan kematian sel. Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan
glutamt, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya.
Terjadilah lingkaran setan. Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal
bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan
merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor
dan terjadilah influks kalsium. Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran
darah ke otak yang menyebabkan kematian sel.
Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau
satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi
pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan
katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan
menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain
dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan
stroke.
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa
terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika
seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan,
serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.
Diagnosis Serangan Otak
a. Definisi stroke (WHO, 1986; PERDOSSI, 1999) adalah tanda-
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, global,
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
b. Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis.
c. CT Scan kepala tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku
emas untuk perdarahan di otak.
d. Bila tidak memungkinkan, dapat dilakukan CT Scan maka
dapat digunakan :
Algoritme Stroke Gajah Mada
Siriraj Stroke Score:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan
diastolik) - (3 x petanda ateroma) -12
Keterangan:
Derajat kesadaran : 0 kompos mentis; 1 somnolen; 2 sopor/koma
Vomitus : 0 tidak ada; 1 ada
Nyeri kepala : 0 tidak ada; 1 ada
Ateroma : 0 tidak ada; 1 salah satu atau lebih: DM, angina,
penyakit pembuluh darah
Nilai > 1 menunjukkan stroke hemoragik, nilai < 1 menunjukkan stroke
iskemik, sedangkan nilai antara memerlukan pemeriksan CT scan.
e. Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
f. MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke lebih
tajam.
g. Neurosonografi untuk mendeteksi stenosis pebuluh darah
ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik,
terapeutik, dan prognostik.
A. Pemeriksaan Penunjang Rutin
Penanganan stroke akut memerlukan pemeriksaan kondisi yang mengiringi stroke
sehingga hasilnya bermanfaat untuk menentukan antisipasinya.
Laboratorium :
Pemeriksaan hitung trombosit, masa perdarahan, masa pembekuan.
Gula darah dan profil lipid
Ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, dan urin lengkap
Bila perlu pemeriksaan gas darah dengan elektrolit (Natrium, Kalium)
B. Pemeriksaan Penunjang Khusus Atas Dasar Indikasi Dan Fasilitas
Pada kasus stroke yang tidak spesifik atau dengan indikasi pengobatan khusus, perlu
suatu eksplorasi lebih lanjut serta evaluasi khusus.
a. Bila ada dugaan gangguan faal hemostasis :
i. Dilakukan pemeriksaan masa protrombin, APTT, fibrinogen, D-dimer,
protein C dan S, dan agregasi trombosit.
ii. Bila perlu AT III, ACA, homosistein, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan lain bila ada dugaan (Lucs, HIV, TBC, autoimun, dll)
c. Ekokardiografi transtorakal dam atau transesofageal dilakukan untuk
mengetahui adanya vegetasi emboli di jantung dan aorta proksimal.
d. Angiografi serebral, DSA, MRA, atau CT Scan-Angiografi (AVM,
aneurisma, plak karotis, dan lain-lain)
e. SPECT untuk menilai reperfusi hasil pengobatan, tidak direkomendasikan
untuk pemakaian rutin kasus stroke.
f. EEG dilakukan atas dasar indikasi antara lain, kejang dan enarterektomi
karotis.
C. Penatalaksanaan Umum
Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.
1. Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan
sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu
/mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin
perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga perlu dipelihara
fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah darah dipertahankan pada tingkat
optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan
dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asam basa harus terus
dipantau.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan
mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran
darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade
iskemik.
Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :
1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bladder
- Bowel
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
• Stroke iskemik
• Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
• Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
• Proteksi neuronal/sitoproteksi
• Stroke Hemoragik
• Pengelolaan konservatif
• Perdarahan intra serebral
• Perdarahan Sub Arachnoid
• Pengelolaan operatif
1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B
1.a Breathing : Jalan nafas harus terbuka lega, hisap lendir dan slem untuk
mencegah kekurang oksigen dengan segala akibat buruknya. Dijaga agar
oksigenasi dan ventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi (gigi palsu
dibuka).Intubasi pada pasien dengan GCS < 8. Pada kira-kira 10% penderita
pneumonia (radang paru) merupakan merupakan penyebab kematian utama
pada minggu ke 2 – 4 setelah serangan otak. Penderita sebaiknya berbaring
dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap 2 jam. Dan bila ada radang
atau asma cepat diatasi.
1.b. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan,
karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik >
220 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180
mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan
tekanan darah maksimal 20 %.
Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,5 – 6 mcg/kg/menit
infus kontinyu), Diltiazem (5 – 40 g/Kg/menit drip), nitroprusid (0,25 – 10
g/Kg/menit infus kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 g/menit infus kontinyu),
labetolol 20 –80 mg IV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,25 – 25 mg oral / sub
lingual.
Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasi
Kadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome
pasien stroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD
> 150 – 200 mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit
insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit.
1.c. Brain : Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri
kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang
biasa dipakai adalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100
cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas
antara 300 – 320 mOsm, keuntungan lain penggunaan manitol penghancur
radikal bebas.
Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasan
neurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak
pemulihan metabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein
kinase.Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif.
Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan
memperburuk perfusi darah kejaringan otak
1.d . Bladder : Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine
sebaiknya dipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada
laki laki pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter.
1.e . Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi,
Jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan
makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat
edema otak
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
2.a. Stroke iskemik
- Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya
yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-
PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB
maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60
menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai
persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien
yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian
pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang
dapat menerima obat ini.
Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki
hemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas
darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15
mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril
dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600
mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.
- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi)
Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua
kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi
trombosit.
Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko
untuk terjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi
atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard
baru & katup jantung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah heparin
dengan dosis awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai
1,5 – 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat
molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari
ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari
I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR
pasien.
Pasien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko terjadi
trombosis vena dalam dan emboli paru untuk prevensi diberikan heparin 2 x
5.000 unit sub cutan atau LMWH 2 x 0,3 cc selama 7 – 10 hari.
Obat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain
aspirin dosis 80 – 1.200 mg/hari mekanisme kerja dengan menghambat jalur
siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin 25 mg +
dipiridamol SR 200 mg dua kali sehari dengan menghambat jalur
siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, cilostazol
dosis 2 x 50 mg mekanisme kerja menghambat aktifitas fosfodiesterase III,
ticlopidin dosis 2 x 250 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat
dan thyenopyridine dan clopidogrel dosis 1 x 75 mg dengan menginhibisi
reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine.
- Proteksi neuronal/sitoproteksi
Sangat menarik untuk mengamati obat-obatan pada kelompok ini
karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat
mencegah kerusakan lebih lanjut neuron. Obat-obatan tersebut antara lain :
CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara
menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya
radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu
neurotransmiter untuk fungsi kognitif. Meta analisis Cohcrane Stroke
Riview Group Study(Saver 2002) 7 penelitian 1963 pasien stroke
iskemik dan perdarahan, dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 hari
menunjukkan penurunan angka kematian dan kecacatan yang
bermakna. Therapeutic Windows 2 – 14 hari.
Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan
memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan
menormalkan fungsi membran. Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x
3 gr iv sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 gr peroral
sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12
diberikan 2 x 2,4 gr per oral,. Therapeutic Windows 7 – 12 jam.
Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat
neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. Mempunyai efek anti
oksidan “downstream dan upstream”. Efek downstream adalah
stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque
tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek “upstream” adalah
memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese,
mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi),
menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya
berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.
Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti
calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 – 50 cc
selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang
bermakna.
2. Fase Pasca Akut
Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan
rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.
Terapi Preventif
Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke,
dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke:
Untuk stroke infark diberikan :
a Obat-obat anti platelet aggregasi
b Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya
c Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin
Menghindari rokok, obesitas, stres
Berolahraga teratur
Tata laksana dan tindak lanjut pada rawat jalan
Bertujuan mencegah stroke ulang, mencegah kematian jangka panjang, dan
rehabilitasi.
1. Mencegah terjadinya stroke ulang, dengan cara:
Gaya hidup sehat
Mengendalikan faktor resiko:
DM mengontrol kadar gula darah dengan diet, obat anti
diabetik, insulin (actrapid)
Hipertensi mengupayakan tekanan sistolik<140, diastolik <
90 (Captopril, Norvask, Nifedipin)
Fibrilasi atrium warfarin (INR 2,5; range 2,0-3,0)
Antitrombotik
Antiplatelet : aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidrogel,
cilostazol
Antikoagulan : warfarin
Angioplasty dan stenting
2. Mencegah kematian jangka panjang, yang dapat disebabkan oleh:
PJK, insfeksi sal. napas, infeksi sistemik lainnya.
3. Rehabilitasi:
Fisioterapi
Terapi wicara
Terapi okupasi
4. Edukasi pasien dan Keluarga
Daftar Pustaka
1. PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) Neurologi.2006.
2. Price, sylvia anderson. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.Ed. 4.jakarta : EGC, 1995.hal 1119-1122
3. Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi kedua.Jakarta: EGC. 1996
4. Duus P Signs and síndromes of cerebral circulatory deficiencias. Dalam:
Duus P. Topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms
(2nd revised.). New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1989.h. 298-300.
5. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, manajemen Stroke. Dr. Misbach HJ. Balai
Penerbit FKUI. 2004. Jakarta 2004
6. N Engl J Med, Vol. 344, No. 19.May 10, 2001. Downloaded from
www.nejm.org on March 31, 2009 . Copyright © 2001 Massachusetts
Medical Society.
7. Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.