DISKUSI KASUS

09 Februari 2011

STROKE ISKEMIKDisusun Oleh: Ezzat Fajria Atsa 107103000593 Pembimbing: dr. Kemala Dewi

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Masuk RS Pengambilan Data

: Tn. S : Laki-laki : 70 tahun : Pensiunan : Islam : Sudah menikah : Jl.Joe No.40 Pasar Minggu : 08 Februari 2011 : 08 Februari 2011

ANAMNESA KELUHAN UTAMA

Lengan dan Tungkai kanan

sulit

untuk

digerakkan sejak 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit SMRS. KELUHAN TAMBAHAN

-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1) Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan

lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak sejak 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

Awalnya pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun daritidur, pasien merasa baal dan berat pada lengan dan tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-), Sakit kepala (-), muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2) demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-),

penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan, Baal sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat

gangguan BAB dab BAK. Sekitar pukul 12.00 WIB, pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan kaki sebelahnya, bicara pelo (-), mulut mencong (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2) dan pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat

berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati pukul 23.00 WIB. Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus dipapah untuk berjalan, bicara pelo (-) dan mulut

mencong (+).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien

menyangkal

adanya keluhan

yang sama seperti saat

ini

sebelumnya, Riwayat stroke (-), Riwayat Parkinson (+) Sejak 5 tahun yll dan sudah 1 tahun tidak pernah kontrol kembali karena merasa tidak ada perbaikan dan jenuh minum obat karena obatnya yang banyak, Riwayat Jantung 5 tahun yll Riwayat pemasangan ring jantung. Riwayat penyakit

paru (-), Riwayat tumor (-). Riwayat penyakit ginjal (-), Hipertensi (-). DM (+)sejak tahun 1989 dan terkontrol,, Asma (-), Maag (-), Riwayat alergi obat ataupun makanan (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-).

PEMERISAAN FISIK (1)KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,2oC Pernapasan : 20 x/menit GCS : E4M6V5 KEADAAN LOKAL Traumata stigmata Pulsasi A. Karotis Perdarahan Perifer KGB Columna Vertebralis

: Tidak ada : Reguler-Equal : Capillary refill time < 2 detik : Tidak teraba pembesaran, Nyeri tekan (-) : Lurus di tengah, Nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2OPEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat. Palpasi :Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 1 jari lateral midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra : Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra : Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3)PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+ ; Ronki -/- ; Wheezing -/-. PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : Buncit (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)RANGSANGAN MENINGEALPemeriksaan Kaku kuduk Laseque Laseque menyilang Kernig Brudzinski I Brudzinski II < 700 > 1350 Kanan > 700 > 1350 Kiri

PENINGKATAN TIK Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-), papil edema (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)SARAF SARAF KRANIAL N.I Normosmia/normosmia N.II

Acies Visus Visus Campus Lihat warna Funduskopi

: D 2/60 & S 2/60 : Baik D & S : Baik D & S : Normal : Ortoposisi/ortoposisi : Baik kesegala arah : -/: -/-

N. III,IV dan VI

Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Eksoftalmus Nistagmus

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3) N. III,IV dan VI N. V

Pupil - Isokor, bulat, 3mm/3mm - RCL +/+ - RCTL +/+ - Akomodasi +/+ - Konvergensi +/+

- Cab. Motorik

Baik D & S - Cab. Sensoriko o o

Opthalmicus : +/+ Maksilaris : +/+ Mandibularis : +/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4) N. VII - Motorik orbitofrontal : +/+ - Motorik orbikularis : Deviasi - Pengecap lidah N.VIII - Vestibular : Vertigo -/-, -

ke kiri : +/+

Koklear

nistagmus -/: Tuli konduktif -/-, Tuli perspektif -/-.

-

N. IX, X Motorik : Baik D & S Sensorik : Baik D & S N. XI Mengangkat bahu : +/+ Menoleh : +/+ N. XII Pergerakan lidah : Lidah kontraksi: deviasi ke kanan Lidah istirahat : deviasi ke kiri Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)SISTEM MOTORIK4444 3333 5555 5555

TROFIKEutrofik

TONUSNormotonus

Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-distal

SISTEM SENSORIK GERAKAN INVOLUNTER Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik /-, tics -/ Propioseptif : Rasa gerak dan

sikap dextra terganggu Ekstroseptif : Hemihipestesi dextra

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)FUNGSI SEREBELAR

FUNGSI LUHUR::::::: Astereognosia Apraksia Afasia

Ataxia Disdiadokokinesis Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni

: (-) : (-) : (-)

FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik keringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring :+ Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Cremaster : Tidak dilakukan Sfingter ani : Tidak dilakukan REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/ Babinski : -/ Chaddok : -/ Gordon : -/ Schaeffer : -/ Klonus otot : -/ Klonus tumit : -/KEADAAN PSIKIS Intelegensia Tanda regresi Demensia

: Baik : (-) : (-)

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED VER/HER/KHER/RDW VER 80.0-100.0 fl 82,0 fl 13.217.3 g/dl 33-45% 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/ul 0,0-10,0 mm/jam 11,0 g/dl 34 % 7,2 ribu/ul 231 ribu/ul 4,32 juta/ul 5,0 mm/jam Nilai Rujukan Hasil

HERKHER RDW

26.0-34.0 pg32.0-36.0 g/dl 11.5-14.5%

27,9 pg33,1 g/dl 13,1%

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum Darah Creatinin Darah DIABETES GLUKOSA DARAH SEWAKTU Glukosa darah puasa 131 mg/dl 70-140 mg/dl 20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl 14 mg/dl 0,7 mg/dl 0-34 U/l 0-40 U/l

18 U/l16 U/l

ELEKTROLITNatrium Kalium Clorida 70-140 mg/dl 3,10-5,10 mmol/l 95-108 mmol/l 139 mmol/l 3,90 mmol/l 107 mmol/l

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX Jantung:

Kedua sinus dan diafragma baik Ada elongasi aorta Apeks tertanam CTR 50 % Paru: Kadua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskular normal Tulang-tulang dan soft tissue baik Kesan: Jantung : Kardiomegali Pulmo : Normal

PEMERIKSAAN CT-SCANKesan: Infark kecil parietal bilateral

RESUME (1)Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak sejak 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Awalnya pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun dari tidur, pasien merasa baal dan berat pada lengan dan tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-) dan pasien masih bisa berjalan sendiri. Pasien merasa keluhannya semakin berat pada lengan dan tungkai kanan. Sekitar pukul 12.00 WIB, pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan kaki sebelahnya, pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati pukul 23.00 WIB. Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus dipapah untuk berjalan, bicara pelo (+) dan mulut mencong (+).

RESUME (2) Sakit kepala (-), muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual

(-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), penglihatan dobel(-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan, Baal sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat gangguan BAB dab BAK. RPD: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), riwayat stroke (-), penyakit

paru (-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-), asma (-), alergi (-) RPK: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),

penyakit jantung (-).

RESUME (3)Pemeriksaan Fisik: Status generalis - KU/Kes - Tekanan darah - Nadi - Pernapasan - Suhu - Mata - Leher-

-

Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas

: TSS/CM, E4M6V5 : Kanan: 110/70 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 37,2oC : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) JVP 5-2 cmH2O : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

RESUME (4) Status Neurologis

Pupil : Bulat, isokhor, 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis : Parese N. VII dextra dan N. XII dextra tipe UMN Motorik : Hemiplegia dextra Sensorik : Hemihipestesi dextra Fungsi cerebellar : TVD & koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : (+) Refleks patologis : (-) Keadaan psikis : Baik

RESUME (5)Pemeriksaan Penunjang: LaboratoriumHiperglikemi

Foto thorax Jantung: Kardiomegali Pulmo : Normal CT-SCANInfark di periventrikel lateralis lobus temporalis sinistra dan parietalis sinistra

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis:

Parese N. VII dan XII dextra sentral Hemiparesis dextra Parkinson Disease DM tipe II

Diagnosis etiologi:

CVD Stroke Iskemik : Trombosis Diagnosis topis: Subcortex

PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Asering 500 cc /12jam Asprin 80 mg 1x 1 Citicolin 2 x 500 mg IV Simvastatin 1 x 10 mg Vitamin B1, B6, B12, asam folat, Fe 1 x 1 tab Non-medikamentosa: Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif sedini mungkin, fisioterapi aktif bila sudah stabil

PROGNOSIS Ad Vitam

Ad Fungsionam Ad Sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam