STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT

Nama:Nn SNo. CM:7609xx

Umur:29 thnTanggal:4 Mei 2015

Pekerjaan:IRTKasus:

Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami

ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 4 Mei 2015

Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA:Hidung kanan tersumbat

ANAMNESA KHUSUS:

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr Slamet Garut dengan hidung sebelah kanan terasa tersumbat sejak kurang kebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan hilang timbul dan dirasakan memberat saat pagi hari atau saat pasien membersihkan rumah. Keluhan tersebut disertai dengan gangguan penghidu pada hidung sebelah kanan yang dirasakan menurun. Pasien juga mengeluh keluar cairan dari hidung berwarna kuning, sedikit kental, tidak berbau dan tidak ada darah yang dirasakan saat pagi hari dan hilang timbul. Pasien mengaku kurang lebih 5 bulan terakhhir sering batuk-pilek berulang yang dirasakan hilang timbul.Keluhan disertai dengan rasa tertindih dan nyeri saat ditekan di daerah hidung sebelah kanan sampai ke daerah mata kanan. Keluhan nyeri dirasakan semakin memberat saat pasien sedang pilek atau saat pasien menundukan kepala dan biasanya dirasakan hilang timbul. Adanya ingus yang mengalir ke tenggorokan di akui pasien. Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala, hidung terasa gatal, dan kedua mata terasa gatal sampai mengeluarkan air.Keluhan adanya benjolan pada hidung disangkal, keluhan adanya nyeri pada gigi dan gigi berlubang disangkal. Keluhan nyeri hebat pada mata, mata terasa menonjol, penurunan penglihatan, dan sulit menggerakan bola mata disangkal. Mual dan muntah menyemprot disangkal. Kejang dan kelumpuhan anggota gerak disangkal. Demam tinggi, nyeri pada telinga, penurunan pendengaran nyeri saat menelan, nyeri tenggorokan disangkal pasien.Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal pasien, karena keluhan dirasakan hilang timbul. Namun pasien mengaku sering mengobati batuk dan pilek yang dirasakan dengan cara membeli obat sendiri di apotek, namun tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat batuk pilek berulang. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.

STATUS GENERALIS

Kesadaran:Compos Mentis

Keadaan Umum:Sakit Sedang

Tensi:110/80 mmHgBerat Badan:60 Kg

Nadi:88 x/menitSuhu:36,5 o C

Pernafasan:24 x/menitGizi:Cukup

Kepala:

Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)

Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-), sekret (+/-)

Mulut:Sianosis peroral (-)

Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi

Thorax:

Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen:

Hati:Tidak ada pembesaran hepar

Lien:Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas:

Akral hangat, tidak ada edema

STATUS LOKALIS1. TELINGA

TELINGA KANANTELINGA KIRI

Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)

Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)

Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)

Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)

TEST PENALA:

RINNE:Positif Positif

WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita

TEST BERBISIK:Tidak dilakukan

AUDIOGRAM:Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR

Hidung luar:Bentuk normal

Vestibuler :Tenang / tenang

Lubang hidung:Tenang sekret + (kuning,mukopurulen) /-

Rongga hidung:Tenang / Tenang

Septum:Tidak deviasi

Konka inferior:Hiperemis edema

Meatus inferior:Tenang sekret (kuning,mukopurulen)+/-

Pasase udara:+ / +

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana:Terbuka

Septum bagian belakang:Tidak deviasi

Sekret:+ (kuning,mukopurulen)

Konka :Eutrofi

Muara tuba eustachius:Tenang

Torus tubarius:Tenang

Fossa rosenmuller:Tenang

Adenoid:-

2.3 Transiluminasi:

3. FARING

Arkus faring:Simetris

Uvula:Ditengah

Dinding faring:Tenang

Tonsil:T1-T1 Tenang

Palatum:Tenang

Post nasal drip:+

Reflek muntah:+

4. LARING

Epiglotis:Tenang

Plika Ariepiglotika:Tenang

Pita Suara Asli:Gerak simetris

Pita Suara Palsu:Tenang

Aritenoid:Tenang

Rima Glotika:Terbuka

Fossa Piriformis:Tenang

Trakhea:Tenang

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Parase NVII (-)

Nyeri tekan sinus maksilaris (+)

Tidak terdapat edema

6. LEHER DAN KEPALA

Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Tidak teraba adanya massa

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labroratorium darah rutin, hitung jenis leukosit Test Alergi : Skin Prick Test Nasoendoskopi CT Scan Sinus Paranasal

8. DIAGNOSA KERJA:Rhinosinusitis kronik tanpa polip

9. DIAGNOSA BANDING:Rhinosinusitis kronik dengan polip

Rhinosinusitis akut

Rhinitis alergika

Sinusitis dentogen

Tumor sinonasal

10. PENGOBATAN

Medikamentosa:Klindamisin 3 x 500mg (po)

Cetirizin 1 x 10mg (po)

Metil Prednisolon 2 x 4 mg (po)

Non Medikamentosa:Edukasi pasien tentang penyakit dan penanganannya

Hindari kontak dengan pencetus alergi

Menjaga kebersihan mulut dan hidung

Kontrol rutin ke poli THT

Rencana Operasi:BSEF

11. PROGNOSA

Quo ad vitam:ad bonam

Quo ad functionam:Dubia ad bonam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E