KASUS UJIAN

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

Untuk memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan KlinikDi Bagian Ilmu Kedokteraan Jiwa RSUP Dr. Sardjito

Diajukan kepada Yth. :Prof. Dr. dr. H. Soewadi, MPH, Sp.KJ (K)

Disusun oleh:Hilma Kholida A10/304831/KU/14175

ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA2015

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. I.W.RUmur: 18 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Jogoyudan Jt III/737 Rt 04/10 Gowongan Jetis Pekerjaan: PelajarPendidikan: SMASuku: JawaStatus Perkawinan: Belum menikahMasuk RS: 01 Juni 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh dariNama: Ny. JUsia: 54 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Jogoyudan Jt III/737 Rt 04/10 Gowongan JetisPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDHubungan: Ibu kandungLama kenal: sejak lahirSifat perkenalan: akrab

A. Keluhan UtamaTidak bisa tidur dan tampak sering marah-marah sendiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang1 bulan SMRS (Mei 2015) berdasarkan pengamatan keluarga, pasien menjadi tampak murung, sering menyendiri, dan cenderung banyak diam. Perubahan perilaku tersebut diperkirakan terjadi setelah pasien melewati ujian akhir SMA dan pasien mengetahui bahwa nilai ujian matematikanya mengalami penurunan. Sejak saat itu pasien menjadi sulit tidur. Pasien sempat diperiksakan ke RSUD Wirosaban dan dilakukan pengobatan rawat jalan, namun diagnosis dan terapi tidak diketahui secara jelas oleh pihak keluarga.3 hari SMRS pasien sering tampak marah-marah terhadap dirinya sendiri, sering menagis, dan merasa berdosa kepada Allah. Selain itu pasien juga tidak bisa tidur sama sekali dan mengeluhkan bagian dadanya terasa panas.HMRS keluhan masih terus dirasakan, terutama masalah kesulitan untuk tidur.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya PsikiatriPasien tidak pernah mengalami riwayat gangguan mental baik mayor maupun minor sebelumnya. Medis UmumPasien jarang sekali sakit. Sakit yang diderita umumnya hanya demam dan batuk pilek yang sembuh tidak lebih dari satu minggu. Kejang (-)

Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat AdiktifPenggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok disangkal Kesimpulan Riwayat DahuluYang Mendahului Penyakit Faktor Organik: tidak ada Faktor Psikososial: tidak diketahui secara jelas Faktor Predisposisi: nilai ujian matematika yang turun Kepribadian:pasien memiliki ciri kepribadian introvert

RiwayatPenyakitDahulu Riwayat opname: tidak ada Riwayat penggunaan obat: tidak ada Riwayat trauma kepala: tidak ada Riwayat penyakit neurologis: tidak ada

D. Riwayat Keluarga . Silsilah keluarga:

Keterangan: = laki-laki= gangguan mental = perempuan= Bercerai

E. Anamnesis Sistem- Jantung :berdebar-debar (-),nyeri dada (-)- Susunan Saraf Pusat :pusing (-), kejang (-), demam (-)- Respirasi :batuk (-), pilek(-), sesak napas (-)- Digesti :muntah (-), mual(-), BAB normal- Uropoetika : BAK normal- Integumentum :telapak tangan lembab- Muskuloskeletal : -

III. Riwayat Kehidupan PribadiA. Masa Prenatal dan PerinatalPasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Sejak lahir hingga usia 7 tahun pasien tinggal bersama kakak perempuan dari ibu kandung, namun saat pasien berumur 7 tahun, bibi pasien meninggal dan pasien kembali dengan ibu kandungnya, hingga SMP kemudian pasien kembali tinggal dengan paman (suami dari bibi pasien yang meninggal) di Pekalongan. Saat ibu kandung mengandung pasien, sempat terjadi permasalah keluarga, yaitu dugaan perselingkuhan yang dilakukan oleh ayah kandung pasien, sehingga saat itu sebenarnya pasien merupakan anak yang tidak dikehendaki, dengan riwayat ibu sempat berkeinginan menggugurkan kandungan. Persalinan pasien ditolong oleh dokter dan pasien lahir prematur dan langsung menangis dengan BBL kurang dari 2500 gr. Pasien sempat mendapatkan ASI, namun bukan ASI eksklusif karena ibu kandung pasien sering meninggalkan pasien untuk bekerja dan kemudian tinggal terpisah dengan ibu sejak pasien berumur 1 tahun. Sebagai pengganti ASI, oleh bibi pasien diberi susu formula tambahan.

B. Masa KanakSejak lahir hingga berusia 7 tahun pasien tinggal bersama bibi (kakak kandung ibu) dan paman pasien. Paman dan bibi pasien tidak memiliki anak. Saat anak-anak hingga SD pasien memiliki beberapa teman dekat namun tidak terlalu banyak. Sejak kecil pasien jarang bermain keluar rumah atau berkumpul dengan tetangga sekitar.

C. Masa Dewasa Riwayat PendidikanPasien masuk sekolah usia 5 tahun, menjalani pendidikan formal hingga saat ini. Pasien baru saja lulus dari sekolah menengah atas tahun ini. Prestasi akademik pasien cukup baik saat SMP dan SMA. Namun prestasi akademik mengalami penurunan saat ujian akhir kemarin. Riwayat PekerjaanPasien belum pernh bekerja Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan seluruh keluarga memiliki agama yang sama. Pasien rajin beribadah shalat dan mengaji.Riwayat PerkawinanPasien belum menikah. Riwayat MiliterPasien tidak pernah mengikuti kegiatan maupun memiliki pengalaman tentang kemiliteran. Riwayat HukumPasien belum pernah terlibat masalah hukum dan kriminalitas ataupun di tindak pidana. Aktivitas SosialPasien selama ini tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi di luar pendidikan formal yang diikuti. Status Sosial EkonomiCukup. KebiasaanPasien tidak memiliki kebiasaan tertentu yang menonjol. Situasi Hidup SekarangPasien tinggal bersama Ibu kandung dan kedua kakaknya di rumah milik keluarga. Riwayat PsikoseksualTidak didapatkan informasi tentang riwayat psikoseksual pasien.

IV. KESIMPULAN ALLOANAMNESIS Pasien dibawa ke rumah sakit karena tidak bisa tidur, berbicara sendiri, dan marah marah tanpa sebab yang jelas. Pasien juga menjadi sedih, murung, sering menangis dan terkesan merasa bersalah. Perubahan perilaku mulai ditunjukkan sejak Mei 2015, diawali dengan turunya hasil ujian nilai matematika. Pasien sempat dikatakan sebagai anak yang tidak diinginkan akibat permasalahan kedua orangtua, sejak lahir hingga usia 7 tahun tinggal dengan paman dan bibi. Kedua orang tua pasien telah bercerai dan saat ini tinggal bersama ibu dan kedua kakak kandung pasien. Terdapat riwayat gangguan mental pada bibi dari ayah kandung pasien.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKA. Status InternusKeadaan umum: baik, composmentis, kesan gizi baikTanda vital: TD120/80mmHg, N80x/mnt, RR 16x/mnt, t: afebris Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: tidak ada kelainanJantung: tidak ada kelainanParu: tidak ada kelainanAbdomen: tidak ada kelainanEkstremitas: akral hangat, edema (-)

B. Status NeurologisNervi craniales: dalam batas normalMotorik : tidak ada kelainanRefleks fisiologis: (+/+) normalRefleks patologis: (-/-)Kesan: tidak ada kelainan

C. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutinHB 13.9 g/dlHCT 39.9 %AL 8.470 mikroLRBC 4,73x106 mikroL

D. Pemeriksaan PsikologisTidak diperiksa

VI.PEMERIKSAAN PSIKIATRI KesanUmum: tampak seorang perempuan, sesuai umurRawat diri cukup baik, kesan gizi cukup Kesadaran: Compos Mentis SikapTingkahLaku: Gaduh Gelisah, non kooperatif Orientasi: Orang = Baik, Waktu= Buruk, Tempat= Baik, Situasi = baik Afek: inappropriate Mood: disforik BentukPikir: non realistik Isi Pikir: thought of echo, waham sisip pikir, waham berdosa Progresi Pikir: koheren, relevan Persepsi: halusinasi auditorik (+) Perhatian: mudah ditarik mudah dicantum Hubungan Jiwa: mudah Tilikan diri: Derajat II (Ambivalensi)

VII. RANGKUMAN DATA YANG DI DAPAT Anamnesis : pasien tidak bisa tidur, selalu merasa bersalah, dan sering marah-marah kepada dirinya sendiri. Pemeriksaan psikiatri : mood disforik, gaduh gelisah, bentuk pikir non-realistik, thought of echo, waham sisip pikir, waham bersalah, halusinasi (auditorik), progresi pikir koherensi, tilikan diri jelek (derajat II).

VIII. DIAGNOSIS BANDINGF 25.1 Skizoafektif Tipe Depresif Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien

a.Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresifTerpenuhi

bAfek Depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32);Terpenuhi

cDalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostic skizofrenia F20 (a) sampai (d))Terpenuhi

F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien

a.Episode depresi berat yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut diatas;Terpenuhi

b.Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.Jikadiperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent) ychTerpenuhi

F 20.3 Skizofrenia Tak TerinciPedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien

a.Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua atau lebih gejala bila gejala tersebut kurang tajam atau kurang jelas):a. thought echo, atau thought insertion or withdrawal, atau thought broadcastingb. delusion of control, atau delusion of influence, atau delusion of passivity, atau delusional perceptionc. halusinasi auditorikd. waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa.Terpenuhi

b.Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:a. halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-mingguatau berbulan-bulan terus menerus.b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.d. gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.Tidak Terpenuhi

c. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).Terpenuhi

d.Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial. Terpenuhi

e.Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis paranoid (F20.0) , hebefrenik (F20.1), atau katatonik (F20.2)Terpenuhi

f.Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual (F20.5) atau depresi pasca-skizofrenia (F20.4)Terpenuhi

IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)Aksis II: Ciri-ciri kepribadian introvertAksis III: tidak ada diagnosis aksis IIIAksis IV: Nilai ujian akhir matematika yang turunAksis V: GAF 40-31 X. PENATALAKSANAAN Terapi biologi (farmakoterapi): Clozapin 1x25mg Fluoxetine 1 x 20 mg Depakot 1x250mg Clobazam 1x10mg (kp) Terapi psikososial: Psikoedukasi pada keluarga. Cognitive Behaviour Therapy Peer Group Discussion Edukasi: Penyakit ini adalah penyakit kronis yang perlu dikendalikan dengan obat, oleh karena itu perlu kontrol teratur. Pasien harus tetap diajak berfungsi sosial Keluarga harus mendukung pasien untuk selalu berobat dan menerima keadaan medis pasien

XI. PROGNOSISPremorbid: Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga: tidak ada(baik) Status perkawinan:belum menikah (buruk) Dukungan keluarga: baik (baik) Status sosial ekonomi: cukup(baik) Stressor: jelas(baik ) Kepribadian: pendiam/tertutup(jelek)Morbid: Onset usia: muda(jelek) Jenis penyakit: psikotik(jelek) Perjalanan penyakit: sub-akut(baik) Penyakit organik: tidak ada(baik) Regresi: tidak ada(baik) Respon terapi: baik(baik)Prognosis: Dubia 11