FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Angelyn Christabella TandaTangan:

NIM : 11-2013-159

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S TandaTangan:

ANAMNESIS

Autoanamnesis

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. ES

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Plawad 012/011, Karawang Timur, Karawang

Dikirim oleh : Keluarga

No. RM :

Dirawat diruang : Paulus

Tanggal masuk : 1 September 2014

Tanggal Keluar : 3 September 2014

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT

Pasien tidak dapat jalan sendiri, dibawa oleh istrinya.

DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Masalah Tidak Aktif

1. Nyeri pinggang menjalar sampai bets kiri -

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

1. Keluhan utama

Nyeri pinggang

- Onset: 5 hari SMRS

- Lokasi: pinggang

- Faktor pemberat: bergerak, duduk, berjalan

- Faktor memperingan: diam, berbaring

- Kualitatif : sulit melakukan aktivitas

- Kuantitatif : nyeri derajat 8

- Etiologi: penyempitan discus intervertebralis.

2. Kronologi

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sejak 5 hari SMRS. Nyeri menjalar sampai ke betis

kiri dan terasa seperti tersetrum, dan semakin hari semakin bertambah nyeri. Nyeri

bertambah jika bergerak dan duduk. Jika berdiri terlalu lama, tungkai kiri terasa keram

dan tidak nyaman untuk digerakkan. Nyeri membuat sulit tidur setiap malam. Sakit

kepala (-), mual (-), muntah (-). BAK (+) normal, nyeri (-), warna kuning jernih. BAB (+)

normal, darah (-), lendir (-). Riwayat terjatuh (-), riwayat terbentur (-).

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus(-)

Hipertensi (-)

Stroke (-)

Alergi obat (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma (-)

Diabetes mellitus (-)

Hipertensi (+)

Stroke (-)

Alergi obat (-)

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta berupa pedagang, berperan sebagai kepala keluarga

dan membiayai 2 orang anak yang masih duduk di bangku sekolah. Pasien memiliki

kebiasaan merokok sejak muda dan masih berlanjut sampai sekarang.

III. OBJEKTIF

1. Status Presens

Kesadaran : Compos mentis (GCS E:4 M:6 V: 5)

Tekanan Darah : 180/120 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu :36,7ᵒC

Kepala : Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : Trauma (-), tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, kaku kuduk (-),

pergerakan leher baik.

Dada : Bentukan dada normal, pergerakan rongga dada kiri-kanan

simetris, retraksi sela iga (-).

Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, BJ I/II murni regular, murmur (-), gallop (-).

Paru : SN vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Perut : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik.

Alat kelamin : Normal

2. Status Psikitus

Cara berpikir : Sinkron

Perasaan hati : Baik

Tingkah laku : Baik

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri Tekan : Tidak ada

Simetris : Simetris

Pulsasi : Teraba pulsasi A.temporalis

B. Leher

Sikap : Tidak tegang

Pergerakan : Mulus, nyeri gerak (-)

Kaku Kuduk : Negatif

C. Urat Syaraf Kepala

o N I Kanan Kiri

Subjektif + +

Dengan Bahan + +

o N II Kanan Kiri

Tajam Penglihatan Baik Baik

Lapangan penglihatan Normal Normal

Melihat Warna + +

Fundus Okuli Normal Normal

o N III Kanan Kiri

Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus Mulus Mulus

Strabismus - -

Nystagmus - -

Exopthalmus - -

Pupil Besar 3mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konversi + +

Refleks konsensual + +

Melihat kembar - -

o N IV Kanan Kiri

Pergerakan mata +, mulus +, mulus

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus Tepat di tengah Tepat di tengah

Melihat kembar - -

o N V Kanan Kiri

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Menggigit + +

Reflex kornea + +

Sensitibilitas + +

o N VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral +, mulus +, mulus

Sikap bulbus Tepat di tengah Tepat di tengah

Melihat kembar - -

o N VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Perasaan lidah bagian muka + +

o N VIII Kanan Kiri

Detik arloji Terdengar Terdengar

Suara berisik Terdengar Terdengar

Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Rinne + +

Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

o NIX Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang + +

Sensibilitas + +

Pharynx + +

o N X Kanan Kiri

Arcus pharynx Simetris Simetris

Bicara Lancar Lancar

Menelan + +

Nadi 82x/menit, regular 82x/menit, reguler

o N XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

o N XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah + +

Tremor lidah - -

Artikulasi Baik Baik

D. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan

Motorik

Respirasi : Frekuensi napas 22x/menit, regular

Duduk : Posisi duduk tegak, simetris kanan-kiri

Bentuk Collumna Vertebralis : Normal

Pergerakan Collumna Vertebralis : Normal, tidak ada hambatan

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Thermi + +

Diskriminasi + +

Lokalisasi + +

Refleks

Refleks kulit perut atas +

Refleks kulit perut bawah +

Refleks kulit perut tengah +

b. Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan +5 +5

Tonus + +

Atrofi - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Thermi + +

Diskriminasi + +

Lokalis + +

Refleks Kanan Kiri

Bisceps + normal + normal

Trisceps + normal + normal

Radius + normal + normal

Ulna + normal + normal

Tromnner-Hoffman - -

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan +5 +5

Tonus + +

Atrofi - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Thermi + +

Diskriminasi + +

Lokalis + +

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella + normal + normal

Refleks Achilles + normal + normal

Pemeriksaan tambahan

Lasegue - +

Kernig - +

Patrick - +

Contra Patrick - +

D. Refleks Patologis

Babinski - -

Chaddock - -

Openheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

E. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Baik

Test Romberg : -

Dismetria : -

Nistagmus test : -

Disartria : -

Akinesia : -

F. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

G. Alat vegetative

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

V. RINGKASAN

Subjektif : nyeri pinggang sejak 5 hari SMRS menjalar sampai ke betis kiri dan terasa

seperti tersetrum, bertambah jika bergerak, duduk, dan berjalan. Rasa sakit berkurang jika

istirahat dan berbaring. BAK dan BAB normal. Mual (-), muntah (-). Riwayat trauma (-).

Objektif :

Kesadaran : Compos mentis (GCS E:4 M:6 V: 5)

Tekanan Darah : 180/120 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,7ᵒC

Lasegue sign : -/+

Kernig sign : -/+

Patrick sign : -/+

Kontra Patrick sign : -/+

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : Ischialgia, disestesia, Lasegue sign (-/+), Kernig sign (-/+),

Patrick sign (+), Kontra Patrick sign (-/+)

Diagnosis Topik : Radiks spinalis kiri (L5-S1)

Diagnosis Etiologik : Deneratif (DD: Hernia pulposus pulposus, spondylolistesis,

osteoartritis)

Diagnosis Tambahan : Hipertensi

VII. RENCANA AWAL

Masalah : Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

Assesment :

Laboratorium: darah rutin, kimia darah (koleserol, asam urat, gula darah), urinalisis

X-foto lumbosacral AP/Lat

IVFD ringer laktat 20tpm

Ketoprofen inj 1 amp extra

Ketorolac inj 3 x 1amp

Ranitidin inj 2 x 1amp

Eperison 3 x 50mg

Captopril 2 x 12,5mg

Amlodipin 1 x 10mg

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

1 Sepember 2014, pukul 08.30

S :

Nyeri pinggang belum berkurang

O :

KU: TSS

Kesadaran: CM

TD 140/90

N 70x/menit

RR 20x/menit

S 36,2ᵒC

Pupil: isokor, reflex cahaya (+/+)

Refleks fisiologis ++ ++

++ ++

Refleks patologis + +

+ +

Kekuatan motoric +5 +5

+5 +5

Sensorik + +

+ +

A : Suspek HNP

P :

IVFD RL 20tpm + 2amp toraxic

Eperson HCl 3 x 50mg

Pregabalin 2 x 1tab

Lesitin 1 x 600mg

Atorvastatin calcium 1 x 80mg

Fisioterapi

2 September 2014 pukul 08.30

S : Nyeri belum berkurang

O :

KU: TSS

Kesadaran: CM

TD 160/110

N 70x/menit

R 20x/menit

S 36,2ᵒC

Pupil: isokor, reflex cahaya (+/+)

Refleks fisiologis ++ ++

++ ++

Refleks patologis + +

+ +

Kekuatan motoric +5 +5

+5 +5

Sensorik + +

+ +

X-foto lumbosacral AP/Lat: suspek degenerative discus L5-S1

A : Suspek HNP

P : Terapi dilanjutkan

Estazolam 1x2mg, jika tidak dapat tidur

MRI region lumbosacral

3 September 204, pukul 08.30

S : Nyeri sudah tidak dirasakan lagi

O :

KU: TSS

Kesadaran: CM

TD 130/100

N 72x/menit

R 24x/menit

S 36,4ᵒC

Pupil: isokor, reflex cahaya (+/+)

Refleks fisiologis ++ ++

++ ++

Refleks patologis + +

+ +

Kekuatan motori +5 +5

+5 +5

Sensorik + +

+ +

Lasegue sign (-/-)

Patrick sign (-/-)

MRI region lumbosacral:

Kesan: mild spondylosis, mid degenerative discus L5-S, neural foramina

stenosis kiri > kanan, iritasi exiting nerve roots L5 kiri > kanan.

A : HNP

P : Fisioterapi, pasien pulang