Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

31
Laporan Kasus STROKE HEMORAGIK Oleh Alvina Ulfah Rusmayuni I1A009064 Pembimbing dr. Oscar Nurhadi, Sp. S. 1

description

SH neurologid

Transcript of Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Page 1: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh

Alvina Ulfah Rusmayuni

I1A009064

Pembimbing

dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

Agustus, 2013

1

Page 2: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Kawin

Alamat : Jorong Tanah Laut

MRS : 29 Juli 2013

II. ANAMNESIS

Alloanamnensis dengan keluarga pasien tanggal 5 Agustus 2013

Keluhan Utama : Kelemahan

Perjalanan Penyakit :

Kelemahan sudah dirasakan pasien sejak 10. 00 WITA pada tanggal 29 Juli

2013. Menurut keluarga pasien kelemahan tampak dialami pasien ketika

pasien sedang membuat kue. Kelemahan dirasakan di sisi kanan tubuh

pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien

juga merasa sakit kepala dan ingin berbaring. Setelah itu, 1 jam kemudian

2

Page 3: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

tangan dan kaki pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga

menjadi tidak bisa berbicara. Tidak ada keterangan bahwa pasien sempat

bicara pelo. Pasien juga tidak mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa

kebas. Gangguan berkemih (mengompol) disangkal, air liur yang menetes

sendiri disangkal, gangguan BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh

sakit kepala dan muntah. Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin

dan berlemak. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sudah 5 tahun dan

tidak rutin minum obat serta kontrol (tidak terkontrol).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, ataupun

stroke sebelumnya. Pasien sudah 5 tahun didiagnosis hipertensi dan

penyakit tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien,

diabetes melitus, asma atau hipertensi.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 170/110 mmHg

Nadi : 80 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,7oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

3

Page 4: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Toraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

tidak ada ronki maupun mengi.

- Cor : BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bising

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi

timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi dextra

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Sulit di evaluasi

Proses Berfikir : Sulit di evaluasi

Kecerdasan : Sulit di evaluasi

Penyerapan : Sulit di evaluasi

Kemauan : Sulit di evaluasi

Psikomotor : Sulit di evaluasi

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Apatis, GCS E3-V1-M6

Pembicaraan : Afasia

Kepala :

4

Page 5: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng: (-)

Miopatik : (-)

Fullmoon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Brudzinski I : (-/-)

Brudzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

N. Olfaktorius

Hiposmia sulit dievaluasi

Parosmia sulit dievaluasi

Halusinasi sulit dievaluasi

N. Optikus

Visus Sulit di evaluasi

5

Page 6: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Yojana penglihatan Sulit di evaluasi

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : SDE SDE

Temporal : SDE SDE

Atas : SDE SDE

Bawah : SDE SDE

Temporal bawah : SDE SDE

Eksoftalmus : - -

Celah mata (ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi SDE SDE

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter SDE SDE

6

Page 7: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Otot Temporal SDE SDE

Otot Pterygoideus Int/Ext SDE SDE

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus + +

II. N. Maxillaris + +

III. N. Mandibularis + +

Refleks kornea langsung + +

Refleks kornea konsensuil + +

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi Sama tinggi

Tinggi alis Sama tinggi

Sudut mata Sama tinggi

Lipatan nasolabial Sama tinggi

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi : SDE

Menutup mata : SDE

Bersiul : SDE

Memperlihatkan gigi : SDE

Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

Sekresi air mata : (+)

Hiperakusis : (+)

7

Page 8: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

N. Vestibulokokhlearis

Vestibuler

Nistagmus : SDE

Tinitus aureum : SDE

Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : SDE

Menelan : SDE

Kedudukan arcus pharynx : simetris

Kedudukan uvula : di tengah

Detak jantung : S1> S2, tunggal

Bising usus : (+) normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan

Refleks muntah : tidak dilakukan

Refleks palatum mole : tidak dilakukan

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu - +

Memalingkan kepala - +

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di sisi kanan

8

Page 9: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Kedudukan lidah waktu bergerak : SDE

Atrofi : (-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian : SDE

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-/-)

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

0 5

0 4

Besar Otot :

Atrofi : -

Pseudohipertrofi : -

Palpasi Otot :

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : -

Tonus Otot : Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni + - + -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomenon

9

Page 10: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : SDE

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myoklonik : -/-

Koordinasi : tidak dievaluasi

Gait dan station : tidak dievaluasi

5 Sistem Sensorik

Kanan/Kiri

Rasa Eksteroseptik

- Rasa nyeri superfisial : Sulit di evaluasi

- Rasa suhu : tidak diperiksa

- Rasa raba ringan : Sulit di evaluasi

Rasa Proprioseptik

- Rasa getar : tidak diperiksa

- Rasa tekan : Sulit di evaluasi

- Rasa nyeri tekan : Sulit di evaluasi

- Rasa gerak posisi : Sulit di evaluasi

10

Page 11: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Rasa Enteroseptik

- Referred pain : tidak dilakukan

Rasa Kombinasi

- Stereognosis : Sulit di evaluasi

- Barognosis : Sulit di evaluasi

- Grafestesia : Sulit di evaluasi

- Two point tactil discrimination : Sulit di evaluasi

- Losses of Body Image : Sulit di evaluasi

Fungsi luhur

- Apraksia : ada

- Aleksia : tidak ada

- Agrafia : tidak ada

- Fingerognosia : tidak ada

- Akalkulia : tidak ada

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

- Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)

- Refleks cremaster : tidak dilakukan

- Refleks gluteal : tidak dilakukan

- Refleks anal : tidak dilakukan

11

Page 12: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

- Refleks Biceps : ++/+

- Refleks Triceps : +/+

- Refleks Patella : ++/+

- Refleks Achilles : +/+

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Stranky : -/-

Gordon : -/- Gonda : -/-

Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp : (-)

Snout : (-)

Sucking : (-)

Palmomental : (-)

6. Susunan Saraf Otonom

- Miksi : inkontinensi (-)

- Defekasi : konstipasi (-)

- Sekresi keringat : normal

- Salivasi : normal

12

Page 13: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

- Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

- Skoliosis : tidak ada

- Khifose : tidak ada

- Khifoskoliosis : tidak ada

- Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal

Gerak Tubuh : dalam batas normal

8. Pemeriksaan PA

Tidak dilakukan

9. Pemeriksaan radiologik

Tengkorak : X-ray : tidak dilakukan

CT-scan :

Soft tissue dan skeletal normal.

Tampak perdarahan sebanyak ± 30 cc di ganglion basalis (S) > 1 cm

terhadap naluaria.

Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh >1 cm.

MRI : tidak dilakukan

Cerebral Angiografi : tidak dilakukan

Columna vertebra

13

Page 14: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Plain X – Foto : tidak dilakukan

Myelografi / caudografi : tidak dilakukan

CT scan : tidak dilakukan

MRI : tidak dilakukan

10. Pemeriksaan E.E.G.

Tidak dilakukan

11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik

Tidak dilakukan

13. Pemeriksaan Tambahan

Hasil laboratorium 29 Juli 2013 :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGIHemoglobin 12.3 12,0-16,0 g/dlLeukosit 8,4 4,0-10,5 ribu/ulEritrosit 4,17 3,90-5,50 Juta/ulHematokrit 37,1 35-45 Vol%Trombosit 282 150-450 Ribu/ulRDW-CV 13,6 11,5-14,7 %MCV-MCH-MCHCMCV 89,0 80,0-97,0 FlMCH 29,4 27,0-32,0 PgMCHC 33,1 32,0-38,0 %Hitung JenisNeutrofil % 75,7 50,0-70,0 %Limfosit % 19,6 25,0-40,0 %MID % 4,7 4,0-11,0 %Neutrofil # 6,40 2,50-7,00 Ribu/ulLimfosit # 1,6 1,25-4,00 Ribu/ulMID # 0,4 - Ribu/ulKIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewatu (BSS) 113 <200 mg/dL

14

Page 15: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

HATISGOT 22 0 – 46 U/lSGPT 21 0 – 45 U/lGINJALUreum 15 10 – 50 mg/dLCreatinin 0,7 0,6 – 1,2 mg/dLElektrolitKalium 3,5 3,4 – 5,4 mmol/LKlorida 104,1 95 – 100 mmol/LNatrium 142,2 135 - 146 mmol/L

Hasil laboratorium 2 Agustus 2013 :

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

Lemak dan JantungKolesterol Total 250 150 – 220 mg/dlHDL kolesterol 62 42 – 88 mg/dlLDL kolesterol 166 <150 mg/dlTrigliserida 108 40 - 140 mg/dlGinjalUreum 52 10 – 50 mg/dlKreatinin 35 0,6 – 1,2 mg/dl

RESUME

1. ANAMNESIS :

Telah dilakukan autoanamnesis pada pasien Ny. N, 48 tahun, masuk RSUD

Ulin tanggal 29 Juli 2013 dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh

bagian kanan sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan nyeri kepala,

muntah, kebas, sulit berbicara.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Apatis, GCS 3-1-6

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Nadi : 80 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

15

Page 16: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Suhu : 36,7oC

Kepala/Leher : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : hemiplegi dextra

Status psikiatri : Sulit di evaluasi

Status Neurologis

Kesadaran : Stupor, GCS 3-1-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+,

Rangsang selaput otak: kaku kuduk (-)

Saraf kranialis : Sulit di evaluasi

Motorik : Sulit di evaluasi

Tonus : Lengan :meningkat/N, Tungkai : N/N

Sensorik : Sulit di evaluasi

Reflek fisiologis BPR : ++/+, TPR: +/+, KPR : ++/+, APR : +/+

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiplegi dextra + afasia motorik + hemihipestesia

dextra

Diagnosis Topis : Ganglia basalis + area Broca + thalamus

16

Page 17: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

4. PENATALAKSANAAN

IVFD Ring As 20 tetes/menit

Inj. Brain Act 2x250 mg

Inj. Rativol 3x30 mg

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inf. M20 200 cc lanjut 6x100 cc/4 jam

PO. Amlodipin 1x10 mg (sore)

PO. Valsartan 1x80 mg (pagi)

Pasang DC

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 48 tahun

dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh bagian kanan sebelum masuk rumah

17

Page 18: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

sakit yang disertai dengan nyeri kepala, muntah, kebas, sulit berbicara. Keluhan

muncul ketika pasien sedang melakukan aktivitas, pasien memiiki riwayat

hipertensi yang tidak terkontrol.

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal

maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat lelah lebih dari 24

jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada

gangguan vaskular (1).

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien apatis dengan

pembicaraan afasia. Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan

pada tangan dan tungkai kanan dengan kekuatan otot negative (0) pada sisi tubuh

bagian kanan. Pada pemeriksaan N. XII didapatkan lidah pasien berada pada sisi

kanan ketika istirahat. Pemeriksaan reflex fisiologis, terdapat peningkatan reflex

pada BPR dan KPR di sisi tubuh sebelah kanan dibandingkan bagian tubuh

sebelah kiri. Sedangkan refleks TPR dan APR didapatkan sama pada kedua sisi

tubuh. Pada pemeriksaan tonus otot dan pemeriksaan sensorik didapatkan hipotoni

hasil yang menurun pada sisi tubuh bagian kanan. Refleks patologis tidak

ditemukan pada pasien ini.

Stroke hemoragik, menurut WHO dalam International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problem 10th Revision dibagi atas:

Perdarahan Intraserebral (PIS) dan perdarahan Subarachnoid (PSA). Stroke akibat

PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena

hipertensi. Serangan seringkali siang hari saat aktivitas atau emosi atau marah.

Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering didapatkan pada awal

18

Page 19: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

serangan. Para/hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi pada permulaan serangan dan

biasanya kesadaran bisa menurun (2).

Peningkatan tekanan intrakranial yang serentak mengiringi stroke hemoragik

cenderung menghasilkan sakit kepala dan muntah-muntah beserta penurunan

kesadaran, namun demikian semua gejala tersebut dapat dijumpai pada stroke

non-hemoragik. Satu-satunya cara yang akurat untuk mendiferensiasi stroke

hemoragik dan non hemoragik ialah dengan bantuan CT-scan dan pungsi lumbal.

Dimana untuk stroke hemoragik ketepatan diagnosis klinik pada CT-scannya

65%, sedangkan pada stroke non-hemoragik 57% (3).

Adapun faktor resiko stroke ialah : Hipertensi, Aterosklerosis,

Hiperlipidemia, Merokok, Obesitas, Diabetes Mellitus, Orang lanjut usia (>64

tahun), jenis kelamin pria, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung, riwayat

penyakit pembuluh darah tepi, hematokrit yang tinggi, obat yang menimbulkan

addiksi, dan anemia berat (2,4).

Diagnosis banding pada pasien ini adalah stroke non hemoragik yang

disingkirkan karena pada stroke non-hemoragik, serangan terjadi tidak mendadak

(subakut, dalam beberapa jam) (2).

Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut (5) :

1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.

Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan pasien

masih baik.

19

Page 20: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100 mmHg)

agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga

metabolisme otak.

3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema

otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intravena

secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat

di RSUD Ulin Banjarmasin.

4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang kateter

bila ada inkontinensia urin. Pada pasien ini telah dipasang kateter sejak

kedatangan pasien di RS Ulin Banjarmasin.

5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan

NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui NGT.

Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD Ring As 20

tetes/menit untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau

dengan kateter dan Inf M20 200 CC lanjut 6x100cc/ 4 jam, injeksi Brainact 2 x

250 mg sebagai neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Ranitidin 2 x 1

amp untuk mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan

menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Kalnex 3 x 1

amp untuk mencegah timbulnya perdarahan lanjutan pada otak dan injeksi Ravitol

3 x 30 mg. Kemudian untuk per oral diberikan Valsartan 1 x 80 mg (pagi) dan

Amlodipin 1x10 mg (sore) sebagai obat untuk mengatasi hipertensi pasien ini.

Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati

dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan

20

Page 21: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan pengganti faktor

pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan yang berhubungan

dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan cepat menurunkan ratio

normal internasional namun tidak dapat menggantikan faktor pembekuan lain

yang produksinya bergantung pada vitamin K (6).

Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah (6,7) :

1. Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu

2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke

3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Prognosis stroke dipengaruhi oleh tingkat kesadaran : sadar 16 %

meninggal, somnolen 39 % meninggal, stupor 71 % meninggal, dan koma 100 %

meninggal dunia. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian akan

meningkat tajam. Jenis kelamin : Laki-laki 61 % meninggal dunia jika

dibandingkan dengan perempuan. Tekanan darah : Hipertensi memiliki prognosis

tinggi. Dan prognosis juga dipengaruhi cepat dan tepatnya penanganannya. (1).

DAFTAR PUSTAKA

1. Aliah A dkk. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : UGM, 2000.

2. Mansoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI, 2000.

3. Mardjono, Mahar. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 2003.

21

Page 22: Lapsus Saraf Alvina Stroke Hemoragik saraf

4. Chandra. Meningo-Ensefalitis dalam Neurologi Klinik. Surabaya : FK Unair, 1994.

5. Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat.

6. Symon L, Pasztor E, Branston NM, et al. Effect of supratentorial space-occupying lesions on regional intracranial pressure and local cerebral blood flow: an experimental study in baboons. Journal of Neurology, Neurosurgery, and psychiatry, 1974;37:617-626.

7. Culebras A and Williams GH. Evaluation of intracranial space-occupying lesions by computed tomography and electroencephalography. Claveland Clinic Quarterly 1978;45(3):275-280.

22