STATUS PSIKIATRIKUS

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN 2012

Nomor Status Nomor Registrasi Tahun Tanggal Masuk Tanggal Meninggal

: 038268 : :2012 : 19 April 2012 : STATUS PASIEN JIWA

Nama Usia Status Perkawinan Agama Tingkat Pendidikan

:M. Arfa :43 tahun :Sudah Menikah :Islam : SD

Laki-laki Tempat Lahir Warga Negara Suku Bangsa Pekerjaan :Tnj Timur, Jambi : Indonesia :Jambi :Tani

Alamat dan No. telp. Keluarga terdekat pasien:

Dikirim Oleh

:Keluarga

Nama Mahasiswa NIM Dokter Supervisor Bangsal Kegiatan

: Sree Raja Lakshmy, Siti Ramadhani KP,Nobel Aresto, Aldi :54081001122, 540810011081 : : PeGa : MENGETAHUI SUPERVISOR

(..)

STATUS PRESENS TANGGAL

: 15 Mei 2012

STATUS INTERNUS Keadaan Umum Sensorium : CM Suhu: 36,80c Nadi : 84x/m Pernafasan:22x/m Tek. Darah :110/80mmmhg Turgor:Baik Sistem Kardiovaskular Sistem Respiratorik Sistem Gastriinestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan :Ada keluhan gastrointestinal. :Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan STATUS NEUROLOGIKUS Panca Indera : Tidak ada kelainan Gejala rangsang Meningeal : Tidak ada kelainan Gejala Peningkatan TIK : Tidak ada kelainan Mata Gerakan : Baik ke segala arah, kelumpuhan (-), nistagmus (-) Persepsi Mata : Baik, diplopia (-), visus 6/6 Pupil Bentuk : Bulat, isokor Ukuran : 3mm/3mm Refleks cahaya : +/+ Refleks konvergensi: +/+ Refleks Kornea : +/+ Pemeriksaan oftalmoskopi: Tidak dilakukan Motorik Tonus : Eutoni Koordinasi : Baik Turgor : Baik Refleks : fisiologis +/+ normal, patologis -/Kekuatan : lengan 5/5, tungkai 5/5 Sensibilitas : Tidak ada kelainan Susunan syaraf vegetative : Tidak ada kelainan Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan Kelainan khusus :Tidak ada kelainan

Berat Badan: 68 kg Tinggi Badan: 175 cm Status Gizi:Kurang baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN Darah Rutin: Tidak dilakukan Urine Rutin :Tidak dilakukan Tinja Rutin : Tidak dilakukan LCS : Tidak dilakukan Khusus: Khusus: Khusus:

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG) Belum ada indikasi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK) Belum ada indikasi

HASIL (-)

STATUS PSIKIATRIKUS ALLOANAMNESIS Diperoleh dari :Japarman Umur :36 tahun Alamat dan no. :Desa Harapan, Kota Kandis, Tanjung Timor, Jambi. Pendidikan :SLTA Hub dgn pasien :Adik Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini: 1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa 2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/ pemberi alloanamnesis) 3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya 4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran cirri-ciri kepribadian premorbid 5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita 6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan 7. Keadaan social ekonomi pasien atau orang tuanya 8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa) Sebab Utama: Mengamuk dan mencederajakan orang di lingkungan. Keluhan Utama:Mendengar bisikan anaka kecil yang terus mencaci Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 8 tahun, penderita mulai sering mendengar suara anak kecil dan bicara sendiri dirumah penderita. Penderita mengalami ganguan tidur dan mempunyai emosi yang tidak stabil.Penderita juga mengalami waham curiga terhadap orang yang ngobrol sekitar nya. 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengamuk menusuk tetangga penderita sehingga penderita dibawa adiknya ke rumah sakit jiwa jambi. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada riwayat dirawat di rumah sakit jiwa jambiRiwayat Kejang (-) Asma (-) Maag (-) Riwayat Trauma Capitis (-) Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)

Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid: Bayi Anak-anak Remaja Dewasa :Lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, ditolong dukun :Pendiam, tidak mudah bergaul, dan tidak banyak teman :Bergaul seperti biasa, punya teman :Bergaul seperti biasa, punya teman

Riwayat Perkembangan organobiologis: Penderita tidak pernah menderita penyakit berat sebelumnya Riwayat Pendidikan : SD : Naik kelas SMP: Penderita tidak melanjutkan pendidikan karena tidak ada minat Riwayat Pekerjaan : Penderita bekerja sebagai tani Riwayat Pernikahan: Penderita sudah menikah tetapi sejak 8 tahun ini, hidup cerai. Riwayat Sosial Ekonomi: Sosial ekonomi menengah ke bawah Riwayat Keluarga:

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga:tidak diketahui Pola Asuh: tidak diketahui Hubungan antara saudara:baik

AUTOANAMNESIS DAN OBESERVASI Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan) Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang terdapat pada IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi yang muncul. Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif. Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protocol, tulislah yang perlu-perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda . Yang memisahkan antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya. Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protocol seperti dibawah ini: Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik .. dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut. Sebelum penulisan protocol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.Wawancara dilakukan satu kali yaitu pada tanggal 15 mei 2010 pukul 09.00 wib di bangsal Gamma. Pada saat wawancara penderita dalam keadaan tenang, penampilan penderita bersih tetapi kurang rapih, penderita memakai kaos berwarna kuning dan memakai celana panjang berwarna coklat.wawancara dilakukan penderita dan pemeriksa duduk bersebelahan, wawancara dilakukan dalam bahasa Indonesia dan Jambi.

PEMERIKSASelamat siang pak, kami dokter muda. (pemeriksa sambil menjabat tangan pasien dan menatap mata os)

PASIENiya (pasien elihat sebentar kea rah pemeriksa lalu menunduk. Pasien mau bersalaman dengan suara diaas. boleh

INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI)Kontak fisik ada . Kontak mata kurang Inatensi Kontak verbal kurang Ekspresi fasial datar Verbalisasi jelas Cara bicara lancer Daya ingat jangka panjang baik.

Saya dokter muda pak, nama saya Nobel, boleh kita ngobrolngobrol bentar?

boleh

Apa kabar pak? Bagaimana kondisi bapak sekarang pak? Apa yang bapak rasakan? Siapa nama bapak?

biasa bae

Muhamamad Arfa

Pak arfa tau kito dimano? Sudah berapo lamo disini pak? siapa yang bawa bapak kesini? Sekarang siang, malam atau sore pak?

tau, di rumah sakit jiwa dari hari Selasa Aku dibawa adek aku kesini sore

Orientasi tempat dan waktu baik

sudah berapo kali emangnyo pak? Bapak tau dak ngapo dibawa ke sini?

ini kali pertama dak tau, aku idak sakit tapi dibawa kesini

Daya ingat cukup baik

Discriminative insight terganggu (derajat 1)

Katanya bapak galak ngamuk di rumah ? Bapak sudah menikah pak?

idak aku ngamuk

sudah, bini aku ado di Sulawesi anak aku satu

Sudah punyo anak pak?

Bapak pernah dengar ada bisikan- bisikan di cuping bapak idak? Cewek atau cowok yang ngomong itu pak? Ngomong apa bae pak, suara suara itu? Sudah berapa lama pak dengar suara suara itu? Pak ingat dak, kapan kali pertama pak dengar suara suara itu? Kelihatan yang ngomong itu ya pak? Kapan suaranya muncul pak

iyo ado

Halusinasi auditorik

Kadang cewek, kadang cowok dak tau, lupo aku tapi kesanya menghina aku kiro-kiro ado 8 tahun iyo, 8 tahun yang lalu di hutan Sulewesi idak, suaranya bae idak tentu, sering ado suaranya iyo, bau wangi, bau parfum susah tidor, gara-gara dengar suara suara itu

pas ada bisikan itu, bapak cium bau-bau idak? Tidor bapak nyenyak dak?

Halusinasi olfaktori

Delusion of control

Bapak ngapo bae di luar rumah, sering merenung, apa yang dilihat? bapak pernak ngerasa dikejar, apa diawasi orang? Tau dari mana bapak ada yang jahati? Jadi bapak ini sering curiga sama uong? Bapak ngapo bapak nusuk tetangganya kemarin Menurut bapak benar dak, nusuk orang benar atau salah? Bapak tau siapo nama aku? Iyo pak, makasih yo dah ngobrol-ngobrol. Pemeriksa mengulurkan tangan

idak apo apo

idak ado, tapi kalo ngeraso yang jahati aku ado dari suara- suara itula, tula aku galak berbala iyo, suara suara itu menghasut aku, jadi aku sering curiga sama uong disuruh suara suara tulah idak tau lupo aku dok iyo

Waham Curiga

Delusion of control

Discriminative judgement terganggu. Daya ingat segera buruk

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) KEADAAN UMUM Kesadaran/sensorium Perhatian Sikap Inisiatif Tingkah Laku Motorik : compos mentis :inatensi :Kooperatif (19April2012), Kooperatif(21 April 2012) : Ada (19 April 2012) :Normoaktif (19April 2012), Normoaktif (21 April2010)

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) Ekspresi Fasial Verbalisasi Kontak Psikis Kontak Fisik Kontak Mata Kontak Verbal : ada : ada : ada : Wajar : Kurang jelas, monosilabel

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK) 1. Keadaan Afektif : Hipotimik 2. Hidup Emosi Stabilitas :labil (19/4/10)stabil(21/4/10) Dangkal-dangkal Pengendalian :Terkendali Adekuat-adekuat Echt-Unecht :echt Skala Diferensiasi Einfuhlung : Arus Emosi tdk dapat di raba rasa (19/4/10) dpt diraba rasa (21/4/10) 3. Keadaan dan fungsi Intelektual Daya ingat :Kurang baik Daya Konsentrasi :Baik Orientasi Tempat Waktu Personal

:Dangkal :inadekuat :Menyempit :Lambat

:Baik :Baik :Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :sesuai Discriminative Judgement :kurang baik Discriminative Insight :kurang baik Dugaan taraf intelegensia :kurang Kemunduran intelektual :tidak ada 4. Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi :Tidak ada Halusinasi : Halusinasi auditorik ada, penderita mendengar suara anak kecil dan cewek yang menghasutnya., Halusinasi command ada, pederita disuruh untuk menusuk orang. 5. Keadaan Proses Berpikir Psikomotilitas :Lambat Mutu Proses Berpikir :Kurang Arus Pikiran Flight of Ideas (+) Sirkumstansial (+) Terhalang (+) Perserverasi(+) Lain-lain Isi Pikiran Pola sentral Tidak ada Waham (-) Fobia (-) Konfabulasi (-) Perasaan inferior (-) Lain-lain Pemikiran pikiran Obsesi (-) Alienasi (-) Bentuk Pikiran Atistik (-) Paralogik (-) Konkritisasi (-) Lain-lain 6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan Abulia/Hipobulia (-) Stupor (-) Raptus/Impulsivitas ada (09050210) Kegaduhan Umum ada (09050210) Deviasi seksual (-) Ekopraksi (-) Ekolalia (-)

Inkoherensi (+) Tangensial (-) Terhambat(-) Verbigerasi (+) H.satar

Rasa permusuhan/dendam (+) Hipokondria (-) Isi pikiran Sedikit Perasaan berdosa/salah (-)

Simbolik Simetrik Lain-lain

(-) (-)

Vagabondage Pyromania Mannerisme Autisme Logore Mutisme lain-lain

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada) Tidak Ada. 8. Reality Testing Ability Terganggu pada perasaan, pikiran dan perbuatan .

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan 2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan 3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan (Bila ada, hasil dilampirkan)

FOLLOW UP

Hari/ Tanggal Status Internus

:21 April 2012 : Dalam batas normal

Status Neurologikus : Dalam batas normal Status Psikiatrikus : : Compos mentis, kontak (+), kooperatif

Keadaan Umum

Keadaan Khusus : KA : Eutimik HE : Labil terkendali KFI : Orientasi baik, daya ingat baik KSP : Halusinasi akustik dan visual (-) KPB : Waham (-) KDIP : Impulsivitas (-), ignore (-) Anxietas (-) RTA : Terganggu pada pikiran, perasaan, dan perbuatan I. Assessment : Skizophrenia paranoid Planning : Lodomer + Diapezam IM CPZ 100mg Haldol 2x1 THP 2x1

RESUME

I.

IDENTIFIKASI Tn. A/laki2/ 41 tahun/sudah menikah/islam/tani/jambi/Indonesia/ mrs 19 April 2012 STATUS INTERNUS Sense: compos mentis TD:110/80 mmhg Nadi: 80 x/m RR: 20 x/m Turgor baik Status gizi: kurang baik Sistem Gastrointestinal: Ada keluhan gastritis.

II.

III.

STATUS NEUROLOGIKUS Tidak ada Kelainan

IV.

STATUS PSIKIATRIKUS Sebab Utama: Mengamuk dan mencederai orang lain. Keluhan Utama: Sejak 8 tahun, penderita mendengar bisikan anak kecil yang mencaci. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 8tahun, penderita mulai sering mengamuk dan cenderung mencederai tetangga. Penderita banyak menyendiri dan kurang bersosialisasi dengan orang lain . 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengamuk dan melukai tetangganya. Penderita dibawa keluarganya ke rumah sakit jiwa jambi. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada riwayat dirawat di rumah sakit jiwa.

Psikopatologi: I. Keadaan Umum :compos mentis, kooperatif, distimik, inappropriate, perhatian ada, expresi fasial datar, hipoaktif, verbalisasi jelas, bicara biasa lancar, kontak adekuat. Keadaan Spesifik : Keadaan Afektif :distimik Keadaan Emosi: stabil, terkendali, penampilan lusuh, verbal irrelavan, enfuhlung tidak dapat diraba rasakan, skala diferensiasi menyempit, arus pikiran inkoheran, Keadaan dan Fungsi Intelektual: Ilusi tidakada, halusinasi audio dan visual

II.

FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Dari autoanamnesis didapatkan bahwa terdapat gejala delusion of control, adanya suara yang munyuruh untuk melakukan sesuatu (menyangkul tanah disekitar rumahnya) disertai halusinasi auditorik, berupa suara-suara tidak jelas yang sering terdengar dan halusinasi visual, berupa penampakan orang besar yang menyeramkan. Penderita juga menarik diri secara social dan bersikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dengan seringnya penderita melamun, tidak berbuat sesuatu dalam hidupnya yang berarti. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung berulang kali, yang sekarang adalah yang ke lima, dengan sikap dan perilaku yang sama dalam tiap episodenya, serta terdapatnya fase tanpa gejala Sedangkan untuk tipe skizophrenia, dilihat dari gejala yang tampak, yaitu halusinasi auditorik dan visual, maka diagnosis skizophrenia tipe paranoid dapat ditegakkan. Aksis II Dari autoanamnesis, penderita bercerita bahwa penderita adalah seorang yang pendiam, tidak banyak teman,. Hal ini menunjukkan adanya gangguan kepribadian schizoid pada penderita Aksis III Penderita tidak pernah menderita penyakit berat dan tidak dijumpai kelainan organobiologis, sehingga aksis III tidak ada diagnosis Aksis IV Dari autonamnesis yang dilakukan, tampak penderita selalu menghindar dari pertanyaan-pertanyaan yang mengarah ke keluarga penderita.Tampak juga adanya blocking dan bicara yang inkoheren.Hubungan penderita dan istrinya tidak baik.Maka untuk aksis IV stressornya adalah masalah permasalahan dalam keluarga.Namun perlu untuk dilakukan wawancara lebih mendalam agar dapat menggali lebih jauh. Aksis V Dari autoanamnesis didapatkan bahwa penderita mengamuk disertai disabilitas berat dalam kehidupan sehari-hari, sehingga GAF scale pada saat MRS adalah60-51 GAF scale follow up 60-51

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Berdasarkan PPDGJ III AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V :F.20.03 Skizophrenia paranoid episode berulang : Gangguan kepribadian skizoid : Tidak ada diagnosis : Stressor: Patah hati, masalah keluarga : GAF scale pada saat MRS adalah 40-31 GAF scale tertinggi 60-51 GAF scale follow up 60-51

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL Skizophrenia residual

TERAPI II. Psikofarmaka Lodomer + Diapezam IM CPZ 100mg Haldol 2x1 THP 2x1 Psikoedukasi a. Individu : Memotivasi penderita untuk minum obat secara teratur b. Keluarga : Memotivasi keluarga penderita untuk berobat secara teratur. Mununjukkan kehangatan dan keakraban dalam keluarga c. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya

III.

PROGNOSIS Dubia ad bonam