16

STATUS PSIKIATRIKUSUJIAN KEPANITERAAN

Nama: Atika WulandariNIM: 04054811416091Semester: XTanggal: 8 Mei 2015Pembimbing: dr. H.M Zainie Hasan A. R., SpKJ (K)Kegiatan: Ujian KepaniteraanBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR

PROVINSI SUMATERA SELATAN

2014BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWANomor Status:

FAKULTAS KEDOKTERANNomor Registrasi:

UNIVERSITAS SRIWIJAYATahun: 2015PALEMBANGTanggal Masuk: 5 Mei 2015

Tanggal Meninggal:

STATUS PASIEN JIWA

Nama: Tn. SU

Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur: 22 Februari 1970

Tempat Lahir: Lampung

Status Perkawinan: Menikah

Warga Negara: Indonesia

Agama: Islam

Suku Bangsa: Jawa

Tingkat Pendidikan: SD

Pekerjaan: Petani

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien

Lubuk Linggau, Sumatera Selatan

Dikirim Oleh: Pasien datang sendiri

Nama Mahasiswa : Atika Wulandari

NIM: 04054811416091

Dokter Supervisor / yang mengobati: dr. H.M Zainie Hasan A. R., SpKJ (K)

Bangsal: Poliklinik RS Erba Palembang

MENGETAHUI

SUPERVISOR

(dr. H.M Zainie Hasan A. R., SpKJ (K))

STATUS PRESENS TANGGAL: 5 Mei 2015

STATUS INTERNUSKeadaan Umum

Sensorium: Compos mentis

Suhu: 36,8 C

Berat Badan: 58 kg

Nadi: 88x/m

Pernafasan: 20x/m

Tinggi Badan: 163 cm

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Turgor: Baik

Status Gizi: baik

Sistem Kardiovaskular: Tidak ada kelainan

Sistem Respiratorik: Tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal: Tidak ada kelainan

Sistem Urogenital: Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus: Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUSUrat Syaraf Kepala (Panca Indera): Tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal: Tidak ada

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial: Tidak ada

Mata :- Gerakan: baik ke segala arah, tidak ada kelumpuhan

- Persepsi Mata: baik, tidak ada diplopia, visus normal

- Pupil: Bentuk bulatUkuran 3 mm/3mm

Refleks Cahaya.+/+Refleks Konvergensi+/+

- Refleks Kornea: +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi: tidak dilakukan

Motorik :- Tonus: eutoni

- Koordinasi: baik

- Turgor: baik

- Refleks: reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

- Kekuatan: kekuatan otot lengan 5/5, kekuatan otot tungkai 5/5

Sensibilitas: Tidak ada kelainan

Susunan Syaraf Vegetatif: Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur: Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus: Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKANDarah Rutin : tidak dilakukanKhusus

Urine Rutin : tidak dilakukanKhusus

Tinja Rutin : tidak dilakukanKhusus

Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal)

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

tidak dilakukan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

HASIL

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)Diperoleh dari:

Umur:

Alamat dan Nomor Telepon:

Pendidikan:

Hubungan dengan pasien:

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :

1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa

2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/sumber alloanamnesis)

3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya

4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid

5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita

6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan

7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya

8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan hubungan antar saudara

Sebab Utama

: tidak ada

Keluhan Utama: penderita merasa tertekan batin

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 3 tahun yang lalu, penderita mulai terasa sering sedih dan merasa batinnya tertekan. Penderita merasa lebih gampang sedih dan sering ditegur orang di sekitarnya karena sering melamun. Penderita merasa sulit berkonsentrasi sehingga sering mudah lupa. Penderita menyangkal mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan. Nafsu makan mulai berkurang dan terkadang sulit untuk memulai tidur. Penderita merasa kurang bersemangat melakukan aktivitas. Penderita mengaku memiliki masalah keluarga dan terkadang masalah keuangan.

+ 2 bulan yang lalu, penderita mulai mengalami gelisah, cemas, dan gampang sedih. Penderita merasa batinnya tertekan. Penderita juga merasa makin sering lupa terutama pada saat sedih. Penderita mengaku sering takut akan masa depannya dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Penderita mengaku mendengar bisikan di telinganya saat sholat dan melarangnya sholat. Penderita pernah memikirkan untuk bunuh diri namun tidak dilakukan. Penderita mengaku sulit untuk memulai tidur. Keinginan seksual berkurang. Nafsu makan berkurang. Keinginan untuk beraktifitas berkurang. Penderita menyangkal mudah curiga, sering marah, atau emosi yang berubah-ubah kadang senang kadang sedih. Penderita berobat ke bidan namun keluhannya tidak berkurang. Penderita memutuskan sendiri untuk berobat ke poliklinik Jiwa RS Ernaldi Bahar Palembang.

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid

Bayi

: lahir spontan

Anak

: senang bergaul, banyak teman

Remaja: senang bergaul, banyak teman

Dewasa: senang bergaul, banyak teman Riwayat Perkembangan Organobiologik

Tidak pernah menderita penyakit yang berat

Riwayat Penggunaan alcohol an obat-obatan terlarang

Riwayat konsumsi alcohol dan NAPZA disangkal

Riwayat merokok ada

Riwayat pendidikan

SD : tamat, nilai rata-rata. Lalu tidak melanjutkan sekolah

Riwayat pekerjaan

Penderita mengolah tanah dengan bertani hingga saat ini

Riwayat pernikahan

Penderita menikah sekali, atas dasar suka sama suka. Penderita memiliki 4 orang anak. 1 orang anak meninggal.

Riwayat sosial ekonomi

Penderita tinggal bersama istri dan ketiga anaknya yang masih bersekolah. Biaya ditanggung dari hasil bertani

Riwayat keluargaHubungan antar saudaraBaik

Hubungan dengan orangtua

Baik

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang terdapat pada IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI (pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini: Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik ........... dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

Wawancara dilakukan pada hari Selasa, 5 Mei 2015 pukul 11.00 WIB I Poliklinik RS Ernaldi Bahar Palembang. Penampilan penderita rapi, menggunakan kemeja dan jaket. Pewawancara dan penerita duduk saling berhadapan, wawancara dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Palembang.PEMERIKSAPASIENINTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

Selamat pagi, Pak. (pemeriksa tersenyum dan mengulurkan tangan untuk mengajak bersalaman)

Saya dokter muda, Pak. Bisa ngobrol sebentar Pak?

Bapak namanya siapa?

Umur Bapak berapa?

Alamatnya dimana Pak?

Pekerjaan Bapak?

Sudah menikah?

Bapak datang kesini sendiri atau diantar keluarga? Mana keluarganya?

Kenapa keluarga tidak ikut?

Memangnya Bapak datang ke sini aa masalah apa?

Itu sejak kapan Bapak rasakan?

Bapak ada merasa cemas juga?

Kalo jantung berdebar-debar dan takut?

Bapak sering merasa sedih?

Gelisah juga ya?

Kapan itu Pak?

Bapak banyak musuh?

Bapak memang ada masalah ya? Masalah apa?

Bapak merasa gampang marah juga nggak Pak?

Bapak merasa curiga nggak sama orang lain?

Bapak merasa ada suara yang berbisik?

Suara apa?

kalo ngeliat bayangan aneh?

aktifitas bapak sehari-hari gimana sekarang?

Nafsu makan bapak gimana?

Aktifitas suami istri berkurang juga tidak Pak?

Pernah mikir mau bunuh diri nggak Pak?

Pernah mencoba bunuh diri?

Iya, pagi.

(penderita mengangguk, menatap pemeriksa dan menjabat tangan pemeriksa)

Iya Buk boleh.

Nama saya S, Buk.

(mengucapkan nama lengkap)

Umur saya 45 tahun Dok"

Saya tinggal di Jalan S Daerah Lubuk Linggau Dok.

Tani.

Sudah ok, anak saya ada 4, meninggal 1.

Iya Dok saya datang sendiri, keluarga di Lubuk Linggau.

Saya tidak mau merepotkan keluarga saya Dok

(sambil menatap ke bawah

Begini Dok, saya ini sering merasa gelisah sama batin saya terasa tertekan. Saya juga sering merasa sedih dan nggak semangat mau ngapa-ngapain Dok. Saya juga kalo sedih, sering lupa gitu Dok sama sekitar saya. Sring terngiang-ngiang masa kecil juga Dok tapi sudah itu saya lupa.

(menjelaskan panjang lebar, tenang, mata melihat ke bawah, berbicara serius dan menjelaskan).

Sudah lama Dok, sebenarnya sudah sekitar 3 tahun lah Dok.

terkadang Dok.

kalo takut sih ada Dok. Saya ini takut aja sama masa depan saya sama takut terjadi yang nggak saya pengen.

Iya Dok.

(sambil menghela nafas)

Iya kadang gelisah. Berdebar-debar juga.

kslo saya melihat orang lain, misalnya musuh gitu Dok.

Nggak Dok, itu misalnya saja.

Ya Dok, biasa masalah keluarga sama kadang masalah keuangan juga

Nggak Dok.

Nggak ada Dok. Hanya takut masa depan saja.

Ada, sesekali Dok.

kalo lagi sholat gitu ada yang bisikin nggak usah sholat.

Nggak ada Dok

agak kurang Dok. Soalnya saya sering merasa sedih jadi males ngapa-ngapain. Makanya mau berobat lagi. Soalnya udah pernah berobat, masih merasa nggak enak Dok.

Iya Dok, Kurang.

Iya Dok

pernah sekali Dok.

(sambil melihat ke bawah)

tidak pernah Dok. Perhatian ada Kontak fisik-mata-verbal ada Verbalisasi dan cara bicara jelas dan lancer Kooperatif Daya ingat baik Orientasi tempat, waktu, orang, baik. Anhedonia

Hipobulia

Hipoaktif

Afek hipotimik

Depresi

Ekspresi fasial sedih

Halusinasi auditorik ada

Inisiatif

Anoreksia

Penurunan libido

Ide bunuh diri

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium: compos mentis

Perhatian: adekuat

Sikap: kooperatif

Inisiatif: ada

Tingkah Laku Motorik: normoaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)

Ekspresi Fasial: sedih

Verbalisasi: jelasCara Bicara: lancar

Kontak Psikis :- Kontak Fisik: ada

- Kontak Mata: ada

- Kontak Verbal: ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)1. Keadaan Afektif (Mood) : hipotimik

2. Hidup Emosi

Stabilitas: stabilKedalaman: dalam

Pengendalian: terkendaliAdequacy: adekuat

Echt/Unecht: echtSkala Diferensiasi: normal

Einfuhlung: bisa dirabarasakanArus Emosi: normal

3. Keadaan dan Fungsi IntelekDaya ingat: baik

Daya Konsentrasi: adekuat

Orientasi :Tempat: baik

Waktu: baik

Personal: baik

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah: sesuai

Discriminative Judgement: baik

Discriminative Insight: baik

Dugaan taraf intelegensi: rata-rata

Kemunduran intelektual: tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi: tidak ada

Halusinasi: halusinasi auditorik (+) melarang pasien sholat

(deskripsikan)

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas: biasa

Mutu proses berpikir: baik

Arus Pikiran

Flight of ideas: tidak adaInkoherensi: tidak ada

Sirkumstansial: tidak adaTangensial: tidak ada

Terhalang: tidak adaTerhambat: tidak ada

Perseverasi: tidak adaVerbigerasi: tidak ada

Lain-lain: tidak ada

Isi Pikiran

Pola Sentral : tidak adaRasa permusuhan/dendam : tidak ada

Waham: tidak ada

(deskripsikan)

Ide terfiksir: tidak ada

Fobia: tidak adaHipokondria: tidak ada

Konfabulasi : tidak adaRasa permusuhan/dendam : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Pemilikan Pikiran

Obsesi: tidak ada

Alienasi: tidak ada

Bentuk Pikiran

Autistik/dereistik: tidak adaSimbolik: tidak ada

Paralogik: tidak adaSimetrik: tidak ada

Konkritisasi: tidak adaLain-lain: tidak ada

Lain-lain:

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan PerbuatanAbulia/Hipobulia: hipobuliaVagabondage: tidak ada

Katatonia: tidak adaKompulsi: tidak ada

Raptus/Impulsivitas: tidak adaMannerisme: tidak ada

Kegaduhan Umum: tidak adaAutisme: tidak ada

Deviasi Seksual: tidak adaLogore: tidak ada

Ekopraksi: tidak adaMutisme: tidak ada

Ekolalia: tidak adaLain-lain: tidak ada

7. Kecemasan (anxiety) : ada

8. Reality Testing Ability : terganggu

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal: tidak dilakukan

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal: tidak dilakukan

3. Evaluasi lain-lain tanggal: tidak dilakukan

(Bila ada, hasilnya dilampirkan)

FOLLOW UPtidak dilakukan

RESUMEI. IDENTIFIKASITn SU/Laki-laki/45 tahun/menikah/Islam/Tamat SD/petani/alamat di Lubuk Linggau Sumatera Selatan/Suku Jawa/Warga Negara Indonesia/berobat ke Poliklinik Ilmu Kedokteran Jiwa RS Ernaldi Bahar pada tanggal 5 Mei 2015

II. STATUS INTERNUS

Sensorium: compos mentisTD

: 120/80 mmHgHR

: 86 x/mRR

: 20 x/mT

:36,8 CBerat badan: 58 kgTinggi badan: 163 cmGizi

: NormoweightSistem Organ: tidak ada kelainan

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama: tidak adaKeluhan Utama: terasa tertekan batin, sedih, gelisahRiwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid

Bayi

: lahir spontan

Anak

: senang bergaul, banyak teman

Remaja: senang bergaul, banyak teman

Dewasa: senang bergaul, banyak teman Riwayat Perkembangan Organobiologik

Tidak pernah menderita penyakit yang berat

Riwayat Penggunaan alcohol an obat-obatan terlarang

Riwayat konsumsi alcohol dan NAPZA disangkal

Riwayat merokok ada

Riwayat pendidikan

SD : tamat, nilai rata-rata. Lalu tidak melanjutkan sekolah

Riwayat pekerjaan

Penderita mengolah tanah dengan bertani hingga saat ini

Riwayat pernikahan

Penderita menikah sekali, atas dasar suka sama suka. Penderita memiliki 4 orang anak. 1 orang anak meninggal.

Riwayat sosial ekonomi

Penderita tinggal bersama istri dan ketiga anaknya yang masih bersekolah. Biaya ditanggung dari hasil bertani

Riwayat keluarga

Hubungan antar saudara

Baik

Hubungan dengan orangtua

Baik

FORMULASI DIAGNOSTIKSeorang laki-laki berumur 45 tahun, menikah, pendidikan SD, Islam, petani, dengan gambaran kepribadian premorbid normal yang memiliki ciri kepribadian muah bergaul dan banyak teman. Dalam 3 tahun terakhir, penderita merasa batinnya tertekan, mudah sedih, terkadang gelisah dan cemas. Penderita merasa susah berkonsentrasi terutama saat sedih dan tertekan. Penderita sering merasa takut akan masa depan dan takut terjadi hal yang tidak diinginkan. Penderita mengaku mendengar bisikan yang melarangnya sholat. Penderita pernah memikirkan untuk bunuh diri tapi tidak dilakukannya. Penderita mengaku sulit untuk memulai tidur. Keinginan seksual berkurang. Keinginan untuk beraktivitas berkurang. Penderita masih dapat mengurus diri sendiri. Penderita mengaku memiliki masalah keluarga dan masalah keuangan.

Berdasarakan gejala yang dialami pasien dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik. Maka berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) dan DSM IV pasien ini dapat didiagnosa dengan episode depresif berat dengan gejala psikotik.

Diagnosis banding pasien ini dapat disingkirkan yaitu skizoafektif tipe depresif. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda skizofrenia. Diagnosis banding gangguan bipolar dengan episode kini depresif dengan gejala psikotik juga dapat disingkirkan karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya hipomanik atau manik pada riwayat perjalanan penyakitnya.

DIAGNOSIS MULTIAKSIALAKSIS I: F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

AKSIS II: Z.03.2 tidak ada diagnosis

AKSIS III: tidak ada diagnosis

AKSIS IV: masalah keluarga dan masalah ekonomi

AKSIS V: GAF Scale 60-51

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F 35.1Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

F 31.5Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

TERAPI

Psikofarmaka

Risperidone 2 mg 2x1

Fluoxetine 20 mg 1x1

Lorazepam 1 mg 1x1

Psikoterapi

Suportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah.

Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan kontrol teratur

Kognitif Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Keluarga

Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

Religius Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

PROGNOSISDubia ad bonam+ 1 hari yang lalu

penderita datang ke poliklinik RS Ernaldi Bahar untuk berobat

+ 2 bulan yang lalu

penderita mulai mengalami gelisah, cemas, dan gampang sedih

Penderita merasa batinnya tertekan (depresi)

Penderita juga merasa makin sering lupa terutama pada saat sedih.

Penderita mengaku sering takut akan masa depannya dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Penderita mengaku mendengar bisikan di telinganya saat sholat dan melarangnya sholat.

Penderita pernah memikirkan untuk bunuh diri namun tidak dilakukan (depresi)

Penderita mengaku sulit untuk memulai tidur (insomnia initial)

Keinginan seksual berkurang.

Nafsu makan berkurang (anoreksia)

Keinginan untuk beraktifitas berkurang (anhedonia, hipobulia)

3 tahun yang lalu

penderita terasa sedih dan merasa tertekan batin (depreso)

Penderita merasa sulit berkonsentrasi sehingga sering mudah lupa.

Nafsu makan mulai berkurang (anoreksia)

Sulit untuk memulai tidur (insomnia initial)

Penderita merasa kurang bersemangat melakukan aktivitas (anhedonia)

Penderita mengaku memiliki masalah keluarga dan terkadang masalah keuangan.