STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Purry Ayu Ovillia ,S.ked

NIM : 71 2014 030

Semester : VIII Delapan

Tanggal : 6 Mei 2015

Pembimbing : dr. Latifah , Sp.KJ

Kegiatan : Ujian Kepaniteraan klinik

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR

PROVINSI SUMATERA SELATAN

2015

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status :

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi :

UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2015

PALEMBANG Tanggal Masuk : 6 Mei 2015

Tanggal Meninggal :

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Tn I....................................... Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 2 Oktober 1989.................... Tempat Lahir : Lubuk linggau.

Status Perkawinan : Belum Menikah ................... Warga Negara : Indonesia.........

Agama : Islam .................................... Suku Bangsa : ........................

Tingkat Pendidikan : SMA (tamat)........................ Pekerjaan : Tidak bekerja. .

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien.............................................................

................................................................................................................................................

Dikirim Oleh : Ibu kandung .............................................................................................

Nama Mahasiswa : Purry Ayu Ovillia, S.Ked ........................................

NIM : 71 2014 030 ............................................................

Dokter Supervisor / yang mengobati : dr.. H. M. Zainie Hasan AR, Sp.KJ (K)..................

Bangsal : Pasien Poli RS. Ernaldi Bahar ................................

MENGETAHUI

SUPERVISOR

(.......................................)

STATUS PRESENS TANGGAL : 6 Mei 2015..................................................................

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis Suhu : 36,80C..... Berat Badan : 67 kg ........

Nadi : 84 x/menit ...... Pernafasan : 20 x/m .. . Tinggi Badan : 170 cm ......

Tekanan Darah :......................... Turgor :................ Status Gizi : normoweight. .

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan .......................................................................

Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan........................................................................

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan........................................................................

Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan........................................................................

Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan........................................................................

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : Tidak ada kelainan..........................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada kelainan..........................................

.................................................................................................................................

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada kelainan..........................................

.................................................................................................................................

Mata : - Gerakan : Baik ke segala arah ..............................................

- Persepsi Mata : Baik, visus normal ...............................................

- Pupil : Bentuk Bulat...............Ukuran d : 3mm/3mm......

Refleks Cahaya +/+......................Refleks Konvergensi +/+......................

- Refleks Kornea : +/+.........................................................................

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : Tidak dilakukan....................................................

Motorik : - Tonus : Eutoni ........................................................................................

- Koordinasi : Baik............................................................................................

- Turgor : Baik............................................................................................

- Refleks : Refleks fisiologis +/+ normal, Refleks Patologis -/-.................

- Kekuatan : Kekuatan lengan 5/5 , kekuatan otot tungkai 5/5.......................

Sensibilitas : Tidak ada kelainan..................................................................

Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak ada kelainan..................................................................

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan..................................................................

Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan..................................................................

.................................................................................................................................

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin : Tidak dilakukan.............................Khusus......................................................

Urine Rutin : Tidak dilakukan............................Khusus......................................................

Tinja Rutin : Tidak dilakukan............................Khusus......................................................

Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal)...............................................................................

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

( Tidak dilakukan )

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

( Tidak dilakukan )

HASIL

( ̶ )

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Diperoleh dari : Jarnis .............................................................................

Umur : 54 tahun .........................................................................

Alamat dan Nomor Telepon : Lubuk linggau ...............................................................

Pendidikan : SD (tamat)......................................................................

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung pasien .......................................................

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh

keluarga/sumber alloanamnesis)3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa

remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya

dengan gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan hubungan antar saudara

Sebab utama : Pasien suka berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan terkadang suka tiba –

tiba marah

Keluhan utama: Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 4 tahun yang lalu,pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien mulai

sering terlihat melamun dan tidak fokus dalam bekerja. Pasien masih bekerja sebagai

pegawai swasta, pasien bekerja sebagai kasir. Pasien mulai menunjukkan

ketidaktertarikannya dalam bekerja. Pasien sering melamun. Pasien juga sering berada

didalam kamar pegawai, dan pasien sering merasa kebingungan. Komunikasi pasien

dengan pegawai lain masih baik namun terbatas.

Sejak 3 tahun yang lalu pasien berhenti bekerja. Pasien sendiri mendatangi bosnya

untuk meminta izin mengundurkan diri dari pekerjaannya. Pasien berhenti bekerja dengan

alas an pasien merasa dirinya sakit dan tidak sanggup lagi untuk bekerja. Pasien masih

bisa melakukan aktivitas ( seperti makan, minum, mandi ) seperti biasanya.

Sejak 2 tahun yang lalu perubahan perilaku pasien semakin mencolok. Pasien

menjadi penyendiri dan tidak suka disuruh. Pasien mulai terlihat suka berbicara sendiri

dan sering tertawa sendiri.

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien terlihat suka merasa sedih yang berlebihan.

Apabila pasien ditegur maka pasien akan langsung marah-marah. Pasien juga terlihat

berbicara sendiri seperti ada yg diajak berbicara. Pasien sudah tidak nyambung lagi bila

diajak berbicara. Pasien tidak pernah mengamuk. Pasien hanya marah bila disuruh mandi

atau makan. Pasien susah untuk tidur pada malam hari, biasanya pada malam hari pasien

akan termenung lama lalu tidur menjelang pagi hari.

Sejak 1 minggu yang lalu, pasien tidak mau lagi bila disuruh mandi maupun

makan. Pasien hanya menjawab dengan kata-kata yang tidak jelas dan pasien lebih

memilih untuk berada didalam kamar. Oleh karena itu pasien dibawa oleh ibu dan

keluarganya ke Poli RS. Ernaldi Bahar untuk berobat.

Riwayat Premorbid- Bayi : Cukup bulan, lahir spontan, langsung menangis, ditolong bidan

- Anak : Pendiam, tidak memiliki banyak teman

- Remaja : Pendiam, tidak memiliki banyak teman, tertutup

- Dewasa : Pendiam, tidak memiliki banyak teman, tertutup

Riwayat Perkembangan Oganobiologik- Riwayat trauma kepala tidak ada

- Riwayat kejang tidak ada

- Riwayat menderita penyakit sistemik tidak ada

- Riwayat menderita penyakit berat tidak ada

- Riwayat merokok ada

- Riwayat penggunaan alcohol tidak ada

- Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada

Riwayat Pendidikan- SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

- SMP : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

- SMA : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja di toko swasta sebagai pelayan kasir, lalu pasien

berhenti karena gangguan yang dialaminya

Riwayat PernikahanPasien belum menikah

Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal bersama Ibu dan adik. Biaya sehari – hari ditanggung oleh

pasien dan dibantu kakak – kakak pasien. Kesan ekonomi menengah (cukup)

Riwayat Keluarga

- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal

- Pola asuh pasien, pasien diperlakukan secara wajar, kasih saying yang cukup,

dan adil antar saudara

- Hubungan antar saudara baik, namun pasien merupakan pribadi yang tertutup

dan jarang bercerita tentang masalahnya

- Hubungan dengan orang tua baik

Laki – laki

Perempuan

Pasien

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap

dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama

berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang

terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN

OBSERVASI” (pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal

gejala-gejala psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien

dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara

verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan

wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-

perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara

bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini:

Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “...........” dan hasil observasi yang berkaitan

ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan

penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

Wawancara dilakukan di Poli RS. Ernaldi Bahar, pada hari Selasa 5 Mei 2015, pukul

09.30 WIB. Penampilan pasien cukup rapi, menggunakan celana jeans dan baju kaos

berwarna merah. Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang dan bahasa Indonesia.

PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

“ Selamat pagi pak..”( pemeriksa tersenyum sambil menatap mata pasien dan mengajak bersalaman)

“ pak, pak sini agak deket pak, kita salam dulu yok “

“ nah, begitu dong pak ya.. nama bapak siapo? “

“ pagi “( pasien berbicara dengan suara pelan namun tidak menatap mata pemeriksa dan enggan untuk bersalaman )

“ iya “(pasien tersentak, lalu menatap mata pemeriksa dan bersalaman sambil memajukan kursi)

“ Indra “

-Compos mentis

-inatensi selektif

-verbalisasi kurang

jelas

-autistik

“ pak indra umurnya berapo? “

“ bapak rumahnya dimana? “

“ dirumah tinggal dengan siapo be ? “

“apo yang bapak rasoke sekarang?”

“ oh iyo.. nah bapak sekarang ini tahu dak lagi dimano ? “

“ sekarang lagi di Rumah Sakit apo di pasar? “

“ samo siapo bapak kesini ?”

“ ngapo bapak dibawa kesini ?”

“ bapak ngapo suka marah-marah?”

“Bapak kenapa suka dikamar?”

“ enak ngapo pak?”

“bapak suka ngomong dengan siapo pak?”

“dak katek? Katonyo sering ngoceh”

“ nah galak ngomong dengan siapo pak?”

“ dio galak ngomong apo?”

“ yang ngajak ngomong tu kelihatan dak pak?”

“ katonyo sering lihat jin?”

“ sekarang masih?”

“ dak tau “ ( pasien lalu mengoceh sendiri )

“ linggau, daerah sano “

“ dengan ibu “

“ idak, santai be “

( pasien hanya tersenyum / menyengir)

( pasien hanya menyengir lalu berbicara sendiri )

“ ibu “

“ nak sembuh”

“ idak “

“ idak, kadang-kadang, enak”

(pasien berbicara sendiri dengan pelan)

“ idak, dak katek”

“ iyo dok, kadang-kadang, idak ai”

“ idak “

“ cak itulah, kadang malem kalo aku nak tedok “(pasien menyeringai lalu tertawa )

“ idak “

“ idak dulu be”

“ idak “

-verbalisasi pelan

dan tidak jelas

-orientasi

waktu,tempat orang

relative baik

-distraktibilitas

-autistik

-bicara meracau

-poverty of speech

-asosiasi longgar

-ambivalensi

-rambling

-ambivalensi

-asosiasi longgar

-poverty of speech

-halusinasi auditorik

-poverty of speech

-asosiasi longgar

“bapak ngapo dak galak makan mandi tu ngapo pak?”

“radionyo ngapo pak? Ngomong apo radionyo ?”

“ bapak nak kemano?”

“ bapak ngapo? Takut?”

“ oh, yosudah pak nanti kita lanjut ngobrol lagi yo, sekarang sudah selesai, bapak tunggu diluar dulu ya “ (pemmeriksa berdiri , mengulurkan tangan untuk berjabat tangan sambil tersenyum)

“ idak denger radio”

( pasien hanya menyengir lalu berbicara sendiri ) (pasien beranjak dari kursi )

“idak “ (tersenyum)

“ idak “

“ ya dok “( pasien tersenyum sambil berjabat tangan namun langsung memalingkan muka keluar)

-inkoheren

-asosiasi longgar

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : Compos mentis ............................................................................

Perhatian : Inatensi selektif ............................................................................

Sikap : kurang kooperatif .........................................................................

Inisiatif : kurang ..........................................................................................

Tingkah Laku Motorik : normoaktif ....................................................................................

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) tidak dilakukan......................................

Ekspresi Fasial : datar, tampak bingung...................................................................

Verbalisasi : kurang jelas ......................Cara Bicara : lancar, pelan................

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : ada .................................................................................

- Kontak Mata : ada..................................................................................

- Kontak Verbal : ada..................................................................................

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood) : tidak sesuai (eutimik) ..........................................................

2. Hidup Emosi

Stabilitas : stabil...............................Dalam-dangkal : dangkal .......................

Pengendalian : terkendali ......................Adekuat-Inadekuat : adekuat .......................

Echt-Unecht : echt.................................Skala Diferensiasi : normal ........................

Einfuhlung : sulit diraba-rasakan........Arus Emosi : normal ........................

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : relatif baik....................................................

Daya Konsentrasi : inadekuat......................................................

Orientasi : Tempat : relatif baik ...................................................

Waktu : relatif baik ...................................................

Personal : relatif baik ...................................................

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : tidak sesuai taraf pendidikan .......................

Discriminative Judgement : terganggu ....................................................

Discriminative Insight : terganggu ....................................................

Dugaan taraf intelegensi : dibawah rata-rata .........................................

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : ada ...............................................................

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : tidak ada ...................................................................................................

Halusinasi : halusinasi auditorik ada : pasien sering mendengar suara yang

berbicara kepadanya pada malam hari sebelum tidur .....................................................

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Biasa ..........................................................................................

Mutu proses berpikir : Kurang ......................................................................................

Arus Pikiran

Flight of ideas : Tidak ada .........................Inkoherensi : Ada..................................

Sirkumstansial : Tidak ada..........................Tangensial : Tidak ada..........................

Terhalang : Tidak ada.................................Terhambat : Ada...................................

Perseverasi : Tidak ada...............................Verbigerasi : Tidak ada.........................

Lain-lain.....................................................................................................................

Isi Pikiran

Pola Sentral : Tidak ada..............................Rasa permusuhan/dendam: Tidak ada. .

Waham: Tidak ada.....................................................................................................

....................................................................................................................................

.............................................................................................................(deskripsikan)

Fobia : Tidak ada........................................Hipokondria : Tidak ada.......................

Konfabulasi : Tidak ada..............................Banyak sedikit isi pikiran : Tidak ada...

Perasaan inferior : Tidak ada......................Perasaan berdosa/salah : Tidak ada.......

Kecurigaan (belum taraf waham) : Tidak ada............................................................

Lain-lain : Tidak ada..................................................................................................

Pemilikan Pikiran

Obsesi : Tidak ada......................................................................................................

Alienasi : Tidak ada...................................................................................................

Bentuk Pikiran

Autistik/dereistik : ada................................Simbolik : Tidak ada.............................

Paralogik : Tidak ada..................................Simetrik : Tidak ada..............................

Konkritisasi : Tidak ada..............................Lain-lain Tidak ada...............................

Lain-lain : Tidak ada....................................................................................

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia : Ada.....................................Vagabondage : Tidak ada.....................

Stupor : Tidak ada.............................................Pyromania : Tidak ada..........................

Raptus/Impulsivitas : Tidak ada........................Mannerisme : Tidak ada........................

Kegaduhan Umum : Tidak ada.........................Autisme : Tidak ada..............................

Deviasi Seksual : Tidak ada..............................Logore : Tidak ada................................

Ekopraksi : Tidak ada.......................................Mutisme : Tidak ada.............................

Ekolalia : Tidak ada..........................................Lain-lain : Tidak ada.............................

7. Kecemasan ( anxiety ) yang terlihat secara nyata ( overt ) ( ada , tidak ada) ...................

8. Reality Testing Ability : Terganggu .............................................................................

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan ...........................

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan ...........................

3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan ...........................

(Bila ada, hasilnya dilampirkan)

FOLLOW UP

( Tidak ada )

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Tn. I / laki – laki/ 26 tahun/ lahir di Lubuk linggau 2 oktober 1989/ belum menikah/

Islam/ Tamat SMA/ tidak bekerja/ Alamat Jln Yos Sudarso tabapingin lubuk linggau/

berobat ke Poli RS Ernaldi Bahar tanggal 5 Mei 2015

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : Compos Mentis Berat Badan : 67 kg

Tekanan Darah : 130/80 Tinggi Badan : 170

Nadi : 84 kali/menit Gizi : Normoweight

RR : 20 kali/menit Sistem Organ : Tidak ada kelainan

Suhu : 36,80C

III.STATUS NEUROLOGIKUS

Tidak ada kelainan . Tidak ditemukan tanda dan gejala patologis

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Suka berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan suka maarah tiba-tiba

Keluhan Utama : Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit

-Sejak 4 tahun yang lalu,pasien mulai mengalami perubahan perilaku.-Pasien mulai sering terlihat melamun dan tidak fokus dalam bekerja. - Pasien mulai menunjukkan ketidaktertarikannya dalam bekerja. -Pasien sering melamun. -Pasien juga sering berada didalam kamar pegawai, -pasien sering

-Sejak 3 tahun yang lalu pasien berhenti bekerja-Pasien berhenti bekerja dengan alasan pasien merasa dirinya sakit dan tidak sanggup lagi untuk bekerja. -Pasien masih bisa melakukan aktivitas

-Sejak 2 tahun yang lalu Pasien menjadi penyendiri dan tidak suka disuruh. -Pasien mulai terlihat suka berbicara sendiri dan sering tertawa sendiri.

-Sejak 1 tahun yang lalu, pasien terlihat suka merasa sedih yang berlebihan. -Apabila pasien ditegur maka pasien akan langsung marah-marah. -Pasien juga tidak nyambung lagi bila diajak berbicara. -Pasien susah

-Sejak 1 minggu yang lalu, pasien tidak mau lagi bila disuruh -pasien lebih memilih untuk berada didalam kamar.

merasa kebingungan. -tidak ada keinginan untuk bersosialisasi dengan pegawai lainnya

( seperti makan, minum, mandi ) seperti biasanya.-pasien lebih banyak berada dirumah-pasien suka melihat jin ketika sendiri atau sedang sholatPasien berobat ke orang pintar

untuk tidur pada malam hari, biasanya pada malam hari pasien akan termenung lama lalu tidur menjelang pagi hari.

Riwayat Premorbid- Bayi : Cukup bulan, lahir spontan, langsung menangis, ditolong bidan- Anak : Pendiam, tidak memiliki banyak teman- Remaja : Pendiam, tidak memiliki banyak teman, tertutup- Dewasa : Pendiam, tidak memiliki banyak teman, tertutup

Riwayat Perkembangan Oganobiologik- Riwayat trauma kepala tidak ada- Riwayat kejang tidak ada- Riwayat menderita penyakit sistemik tidak ada- Riwayat menderita penyakit berat tidak ada- Riwayat merokok ada- Riwayat penggunaan alcohol tidak ada- Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada

Riwayat Pendidikan- SD : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata- SMP : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata- SMA : Tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di toko swasta sebagai pelayan kasir, lalu pasien berhenti karena gangguan yang dialaminya

Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah

Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama Ibu dan adik. Biaya sehari – hari ditanggung oleh pasien dan dibantu kakak – kakak pasien. Kesan ekonomi menengah (cukup)

Riwayat Keluarga

- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal

- Pola asuh pasien, pasien diperlakukan secara wajar, kasih saying yang cukup,

dan adil antar saudara

- Hubungan antar saudara baik, namun pasien merupakan pribadi yang tertutup

dan jarang bercerita tentang masalahnya

- Hubungan dengan orang tua baik

PSIKOPATOLOGII. Keadaan Umum : Compos mentis, perhatian mengalami inatensi selektif, sikap

kurang koperatif, ekspresi fasial datar, tampak bingung,

verbalisasi kurang jelas, kontak fisik-mata-verbal ada.

II. Keadaan Spesifik :

Keadaan Afektif : Eutimik , inappropriate

Hidup Emosi : Stabil, terkendali, echt, sulit diraba-rasakan,

Dangkal, skala diferensiasi normal, arus emosi

Normal

Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, daya konsentrasi kurang

Laki – laki

Perempuan

Pasien

adekuat, orientasi waktu-tempat-orang baik, taraf

pendidikan tidak sesuai, discriminative judgement

terganggu, discriminatice insight terganggu

Kelainan sensasi dan persepsi : Ilusi (-) , Halusinasi auditorik ada

Keadaan proses berpikir : psikomotilitas biasa, arus pikiran terhambat, isi

pikiran sedikit, asosiasi longgar

Keadaan dorongan instinktual

dan perbuatan : abulia/hipobulia (+) autisme (+)

Kecemasan (anxiety) : tidak ada

RTA : terganggu

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang laki-laki 26 tahun, belum menikah, tidak bekerja, agama Islam, sejak 4

tahun yang lalu, pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien memiliki

kepribadian yang tertutup, dari alloanamnesis didapatkan pasien mulai sering terlihat

melamun dan tidak fokus dalam bekerja. Pasien masih bekerja sebagai pegawai swasta,

pasien sering melamun, hingga akhirnya pasien berhenti bekerja. Pasien menjadi

penyendiri dirumah dan tidak suka disuruh. Pasien mulai terlihat suka berbicara sendiri

dan sering tertawa sendiri. pasien terlihat suka merasa sedih yang berlebihan. Apabila

pasien ditegur maka pasien akan langsung marah-marah. Pasien juga terlihat berbicara

sendiri seperti ada yg diajak berbicara. Pasien sudah tidak nyambung lagi bila diajak

berbicara. Pasien susah untuk tidur pada malam hari, biasanya pada malam hari pasien

akan termenung lama lalu tidur menjelang pagi hari, pasien juga sudah tidak nyambung

bila diajak berbicara.

Didapatkan kompleks gejala primer berupa asosiasi longgar (inkoheren), afek

terganggu, autisme, abulia, ambivalensi, inkoherensi, discriminative judgement dan

discriminative insight terganggu, isi pikiran terhambat. Didapatkan pula gejala sekunder

berupa halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku bahwa ada yang suka berbicara

kepadanya pada malam hari bila pasien ingin tidur.

Atas dasar rangkaian gejala diatas, berdasarkan kriteria Bleurer, dapat ditegakkan

suatu diagnosis skizofrenia, sedangkan adanya riwayat premorbid dengan kepribadian

solitary dan introvert serta gejala gangguan afektif dan gangguan proses berpikir yang

umumnya menonjol disertai dengan afek yang dangkal dan hampa, sering tertawa dan

menyeringai sendiri serta proses berpikir yang mengalami disorganisasi, terhambat dan

asosiasi longgar, maka dapat ditentukan subtipenya adalah schizophrenia hebefrenik.

Menurut PPDGJ III maka dapat ditegakkan diagnosa f 20.1 Schizophrenia hebefrenik

karena memenuhia kriteria umum Schizophrenia dan subtype hebefrenik. Dimana

diagnose bandingnya adalah schizozophrenia tak terinci (undifferentiated), gangguan

skizoafektif dengan gejala depresi dan Depresi berat dengan ciri psikotik.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F 20.1 Schizophrenia Hebefrenik......................................................................

AKSIS II : Tidak ada diagnosis ..........................................................................................

AKSIS III : Tidak ada kelainan ............................................................................................

AKSIS IV : Stressor tidak jelas ............................................................................................

AKSIS V : GAF Scale 40 - 31.............................................................................................

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F 20.3 Schizophrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

F 32.3 Episode Depresi Berat dengan Ciri Psikotik

TERAPI

a. Psikofarmaka

Haloperidol 5 mg, 2x1/2 tab. No. XXX

Trihexyphenidyl 2mg, 2x1 tab. No. XV

Clozapine 100mg, 1x1/2 tab. No. XV

b. Psikoterapi:

Individual:

Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga

menumbuhkan rasa percaya terhadap orang lain.

Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan kelemahan diri.

Dapat memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.

Keluarga:

Memotivasi keluarga untuk membawa pasien control kedokter secara

teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan

Lingkungan:

Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi dengan

lingkungan sehingga membantu resosialisasi.

c. Psikoterapi Religi

Pasien dilatih dan diajak untuk mendekatkan diri dengan Tuhannya dengan

cara beribadah dan memaknai kitabnya.

30

PROGNOSIS

Dubia ad malam

Berdasarkan pertimbangan berikut :

1. Tanda dan gejala gangguan neurologis yaitu perilaku autistik, cenderung menarik diri

2. Perilaku dan personalitas premorbid yang penyendiri dan tertutup

3. Lajang, bercerai atau menjanda

4. Gejala negatif (Negative symptoms)

5. tidak ada remisi dalam 3 tahun

6. awitan gejala timbul pada usia muda yaitu 26 tahun