Status Psikiatri

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Januari 1986

Usia : 29 tahun

Agama : Islam

Alamat : Bekasi

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : D3

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal masuk RSIJ : 19 Januari 2015

Riwayat Perawatan : Baru pertama kali dirawat di RSI Jiwa

Klender

:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis : diambil tanggal 02 Februari,03 Februari 2015

Alloanamnesis : diambil tanggal 02 Februari ,03 Februari 2015

Rekam medis : diambil tanggal 31 Januari 2015

1. Keluhan Utama :

Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

karena mengamuk dan merusak benda benda yang ada dirumah .

2. Keluhan Tambahan :

Pasien sering gelisah,merasa seperti ada yang hilang,melampiaskan

kemarahan dengan merusak barang.

Status Ujian Psikiatri

3. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam Klender pada

tanggal 19 Januari 2015 dalam keadaan tenang. Sejak 1 bulan yang lalu

pasien menunjukkan perubahan perilaku,pasien suka marah dan merusak

barang barang dirumah. Menurut pasien ketika dia marah, dia ingin

melampiaskan kemarahannya agar emosinya bisa keluar, namun setelah dia

marah dan merusak barang, perasaannya tetap tidak puas. Ketika pasien

marah, barang seperti minyak di dalam plastik dilempar hingga pecah,

bangku dirumah di gergaji hingga patah. Menurut keluarga pasien, pasien

marah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebab kemarahannya.

Pasien juga terkadang marah apabila ada yang memegang punggung

pasien. Pasien kadang merasa takut apabila sedang sendirian dan tidak

melakukan apapun, namun pasien tidak mengetahui penyebab takutnya,

pasien juga takut terhadap orang asing dan jika merokok di bangsal, karena

takut dihukum. Pasien juga merasa ingin dijahati orang namun tidak tahu

siapa yang menjahatinya.

Keluarga pasien mengatakan tidak ada pemicu kemarahan pasien

yang berasal dari keluarga, semua permintaan pasien selalu dituruti.

Menurut pasien, tidak ada masalah dengan keluarganya. Pasien tidak mau

minum obat dan kadang juga suka berbohong ketika disuruh minum obat.

2 minggu yang lalu , pasien mengambil uang dirumah sebanyak 4

juta rupiah tanpa memberitahu kedua orangtuanya. Kemudian pasien

membeli handphone sebanyak 3 buah kemudian handphonenya di rendam

ke dalam air. Keluarga pasien sudah merasa tidak sanggup karena sudah

banyak barang dirumah yang rusak sehingga keluarga membawa pasien ke

RS Jiwa Islam Klender

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri


Pada tahun 2003, pasien jatuh cinta terhadap seorang wanita yang

merupakan teman SMA dimana saat itu pasien merupakan seorang

kakak kelas dari wanita tersebut.

Pada tahun 2007, pasien berhenti bekerja karena ingin

melanjutkan kuliah D3 di BSI, selesainya kuliah pasien menikah

dengan istrinya pada tahun 2009 dan mempunyai 1 orang anak laki

laki berusia 3 tahun.

Pasien tidak bekerja dan tinggal serumah dengan Orangtuanya.

Pasien menikah di usia yang muda sehingga pasien belum merasa siap

dan lebih banyak bermalas malasan dirumah. Pasien dan istri tidak

bekerja dan mengharapkan pemberian dari orangtua. Pada sekali

waktu , ayah pasien merasa kesal dengan perilaku pasien sehingga

mendobrak pintu kamar pasien dan memarahi pasien, pada saat itu

pasien sedang bersantai dengan istri pasien. Pasien kemudian di usir

dari rumah orangtua pasien, istri pasien pulang terlebih dahulu ke

Malang kampung halaman istri pasien. Kemudian pasien menyusul

pergi ke malang.

Pada saat pasien di Malang , istri pasien merasakan perubahan

pada pasien. Menurut istri pasien, pasien pernah “berguru” pada

sesuatu namun pasien tidak menjelaskan. Keluarga pasien yang berada

di Jakarta sering ditelepon untuk minta dikirimi uang untuk biaya

hidup pasien di Malang. Pasien juga meminta motor yang selalu

digunakan selama di Jakarta untuk dikirimi ke Malang , tapi kemudian

setelah dikirimi pasien menjual motor tersebut.

Setelah 1 bulan di Malang, pasien menghubungi keluarga yang

ada di Jakarta untuk mengambil dirinya dari Malang karena merasa

ketakutan. Pasien pernah merasa diikuti oleh seseorang ketika sedang

kerja di distributor makanan tapi tidak mengganggu. Selama

perjalanan kembali ke Jakarta, pasien merasa diikuti oleh banyak

polisi , dan merasa ketakutan.

Semenjak pulang dari malang, keluarga di Jakarta merasa

perilaku pasien menjadi aneh, pasien suka membakar barang barang


pasien seperti dompet dan handphone. Pasien malas, tidak mau

bekerja dan tidak mau mengurus dirinya sendiri. Pasien lebih senang

sendiri,ketika didekati pasien diam. Menurut keluarga di Jakarta,

pasien pernah berbicara sendiri sambil berbisik bisik dan mengaku

ingin dimasukkan ke penjara oleh keluarga istri pasien karena

permasalahan ekonomi.

b. Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah

mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit

berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada

riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien mulai merokok sejak smp hingga sekarang , tapi

menurut kakak sepupu pasien, pasien tidak pernah

menggunakan obat obatan terlarang.

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal dan perinatal

Menurut kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,

tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun

psikis.Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan

secara normal dibantu oleh bidan di dekat rumah.Pada saat lahir bayi

langsung menangis.Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang

tuanya.Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang

bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak

ada.


b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga

usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat

dirinya.selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun

trauma.

c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien

senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya.Pasien

tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya.Perkembangan fisik

pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk taman kanak-kanak

usia 6 tahun. Pasien tidak mempunyai kebiasaan buruk dan tidak

memiliki ketakutan terhadap sesuatu.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku

prestasinya biasa saja.Namun pasien tidak pernah tinggal kelas.Tidak

ada gangguan dalam membaca maupun menulis.Pasien juga mempunyai

banyak teman saat bersekolah.Saat SD pasien gemar bermain bersama

teman temannya, namun pasien bukan termasuk pemimpin dikelompok

temannya.Pasien termasuk anak yang rajin beribadah saat itu.

e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )

Hubungan Sosial

Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah

menengah pertama, saat itu pasien mulai terlihat aktif disetiap

kegiatan disekolahnya.. Pasien termasuk anak yang memiliki

banyak teman dan mudah bergaul.

Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasinya juga

baik. Pasien juga tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan

yang terjadi dengan dirinya. Biasanya pasien jika memiliki

masalah, hanya diam saja.


Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan

dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya,

tidak pernah berkelahi disekolah. Namun, pasien termasuk anak

yang pendiam jika ada masalah.

Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah sampai jenjang D3. Saat ditanyakan

dengan pasien, pasien tidak memiliki masalah atau kesulitan

dalam berkomunikasi dengan guru maupun teman disekolah.

Pasien juga tidak memiliki kesulitan dalam proses belajar.

Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual,

pasien mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu

sendiri, keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks.

f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien mengatakan sempat bekerja di toko

buku “Kharisma” sebagai pramuniaga. Pasien berhenti bekerja

karena ingin melanjutkan pendidikan nya ke jenjang D3. Pasien

mengatakan sebenarnya ia tidak pernah memiliki masalah

ataupun kesulitan dalam pekerjaannya. Menurut kakak pasien,

pasien suka membatu berdagang orantuanya namun hal ini

terjadi apabila pasien sedang dalam keadaan “baik”.


Riwayat pernikahan

Saat tahun 2009 pasien menikah dengan seorang wanita

yang sudah berpacaran dari SMA dengan pasien. Saat menikah

dengan istrinya pasien tidak dalam kondisi keterpaksaan.Tetapi

pernikahan hanya bertahan 5tahun, hal ini terjadi karena istri

pasien pergi meninggalkannya kembali ke malang, pasien tidak

mengetahui penyebabnya. Dari pernikahan dengan istrinya

pasien dikaruniai seorang anak laki laki berusia kurang lebih 3

tahun.

Riwayat keagamaan

Pasien mengaku beragama Islam.Pasien tumbuh dalam

lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan

agama oleh kedua orangtuanya dan pasien tahu menjalankan

perintah agama.Pasien menjalani ajaran agama sesuai dengan

ajaran al-quran.Pasien mengatakan bahwa gangguan jiwa

disebabkan karena hal-hal ghaib yang mengganggunya.

.

g. Riwayat aktivitas social

Pasien termasuk anak yang suka bergaul, dan memperkenalkan

teman-temannya kepada ibunya.

h. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,

tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

i. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Pasien anak laki

laki satu satunya. Dalam keluraga tidak ada yang pernah mengalami


gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak

ayah.

SKEMA KELUARGA

= laki laki = perempuan = pasien

j. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan kedua orang tuanya serta adik

kandungnya..Kakak sepupu pasien sering berkunjung kerumah orang

tuanya karena jarak rumah yang cukup dekat.Untuk biaya kehidupan

sehari-hari pasien mengandalkan pemberian dari kakak dan kedua orang

tuanya.

k. Mimpi , fantasi dan nilai

Mimpi : Tidak ada


Fantasi : Professor , ingin mencari kegiatan lain dirumah yang

menghasilkan

Nilai :

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan Umum

Pasien laki-laki 29 tahun, memiliki postur tinggi tubuh kulit sawo

matang, rambut hitam pendek dan rapi , terlihat sekitar mata hitam,.

Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat diwawancara pasien

menggunakan pakaian kaos berwarna abu abu garis merah dengan celana

pendek bermotif abri serta menggunakan sendal, kuku jari tangan dan

kaki terpotong rapi, pasien terlihat tidak memperhatikan penampilan.

Pasien tampak tenang, tampak acuh, dan tampak sehat.

b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan

pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat

diajak wawancara, menjawab semua pertanyaan dokter muda dan

menjawab dengan antusias volume suara sedang, kontak mata antara

pasien dan pemeriksa baik.

c. Pembicaraan

Volume : Menurun

Irama : Teratur

Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas

Kecepatan : Sedang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik dan acuh, kontak

mata baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah teralih.


2. Keadaan Afektif

Mood : Hipotim

Afek : Menumpul

Keserasian : Serasi

3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :

Auditorik :Tidak ada

Visual : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Derealisasi : Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran

1) Proses Pikir

a. Produktivitas :Miskin ide

b. Kontinuitas

Blocking : Tidak Ada

Asosiasi Longgar : Tidak Ada

Inkoherensi : Tidak ada

Flight of idea : Tidak ada

Word Salad : Tidak Ada

Neologisme : Tidak Ada

2) Isi Pikir

a. Preokupasi :Tidak ada

b. Gangguan Isi pikir

Waham Bizzare : Tidak Ada

Waham Nihilistik : Tidak Ada


Waham Somatik : Tidak Ada

Waham Paranoid

Waham Kejaran : Ada

Waham Kebesaran : Tidak Ada

Waham Rujukan : Ada

Waham Dikendalikan : Tidak ada

Thought of insertion : Tidak Ada

Thought of broadcasting : Tidak Ada

Thought of withdrawal : Tidak Ada

Thought of control :Tidak Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Baik (pasien mengetahui di mana ia berada saat

ini)

Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)

c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan

pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)

d. Daya Ingat

Jangka panjang : Baik ( mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMP )

Jangka pendek : Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)

Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama

nama presiden Indonesia


f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua

bangunan dua dimensi yang berhimpit)

g. Pemikiran abstrak : baik (pasien dapat memberikan arti dari ada

udang dibalik batu)

6. Daya Nilai :

Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah

berteman dengan pasien lain).

Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang

tertinggal di bangsal pasien akan menyimpan dompet tersebut

dan mengembalikan apabila ada yang menanyakan).

7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya waham

8. Tilikan : Derajat I (pasien tidak tahu dirinya sakit)

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 360 C.

Nadi : 80 x/menit regular

Pernapasan : 20 x/menit

2. Status Neurologi

1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada

2. Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

3. Motorik


Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinasi : Baik

Refleks : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri :

a. Pasien mengamuk dan merusak barang barang yang ada dirumahnya.

b. Pasien marah-marah tidak jelas, tidak mengetahui apa alasannya

c. Pasien sering mengeluarkan emosi namun tidak merasa puas

d. Pasien kadang merasa ada orang yang ingin menjahati tapi tidak tahu

siapa.

e. Pasien suka merasa takut apabila sendirian dan tidak melakukan

apapun tapi tidak tahu penyebab takutnya.

2. Status Mental :

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Hipotim

Afek : Menumpul

Keserasian : Serasi

Gangguan persepsi : Halusinasi visual

Gangguan proses pikir : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Waham Paranoid

RTA (Reality testing ability): Terganggu

Tilikan : Derajat I

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya


VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I :

Pada pasien ini ditemukan :

Halusinasi Visual: Pasien pernah melihat ada bayangan hitam.

Waham Kejaran : pasien merasa ketakutan pada sesuatu ketika

sendirian

Waham rujukan : pasien kadang merasa ada yang ingin

menjahati.

Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk, malas, mengambil

uang tanpa meminta izin dan merusak barang barang di rumah

sebelum masuk RS)

Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :

Halusinasi Visual

Waham Kejaran

Waham Rujukan

Gangguan pada proses pikir : miskin ide.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini

digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di

kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut

PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan

Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis

sebagai berikut:

Kriteria Diagnosis Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought

withdrawal, thought broadcasting.

b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of

pasivity, delusional perseption.

c.Halusinasi auditorik

d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap

Tidak ada

Tidak ada

Tidak Ada

Ada


penduduk setempat dianggap tidak wajar atau

mustahil.

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang

harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan

yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau

lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan

bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek

perilaku pribadi.

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Terpenuhi

Ada

Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid

Kriteria Diagnosis Hasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2.) Sebagai tambahan :

A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa

bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi

Terpenuhi

Ada


tawa.

b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau

bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi

waham dikendalikan (delusion of control),

dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan

dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang

paling khas.

B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak

nyata/tidak menonjol.

Tidak Ada

Ada

Tidak Terpenuhi

2. Aksis II : Tidak ada

3. Aksis III : Tidak ada

4. Aksis IV : Tidak dapat di diagnosis

5. Aksis V : Saat ini GAF 60-51 (gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang)

Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya.

Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien kurang dapat

melaksanakan tugasnya dengan baik.

Sosial : Pasien kurang berinteraksi baik dengan pasien lain,

bersikap acuh dengan perawat dan dokter.

Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya

tidur.


VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V :GAF GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang).

VIII. DIAGNOSA KERJA

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik :Tidak ada

2. Problem psikologik dan perilaku :

Halusinasi auditorik dan ilusi

Waham Paranoid dan kebesaran

Susah diajak bicara, miskin ide,

3. Problem Keluarga : Tidak ada

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

a. Faktor yang memperberat :

Onset usia muda

Tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas dalam 1 tahun

terakhir

b. Faktor yang memperingan :

Keluarga pasien mendukung untuk sembuh

XI. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

Risperidon 3x2mg


b. Terapi Psikososial

a. Terapi Supportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien

lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat

pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara

teratur.

b. Edukasi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama

membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,

emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan

pemulihan


Status Psikiatri

Documents

Transcript of Status Psikiatri