STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)Nama: Tn. YNo. Med. Rec.: 15261808Jenis Kelamin: Laki-laki TTL/Umur: Ciamis 07-12-1959 / 55 TahunStatus Matrial : Sudah MenikahPendidikan Terakhir: Sekolah Dasar(Tamat)Agama: IslamPekerjaan: Wiraswasta (warung di rumah)Penghasilan: Rp.500.000/bulanAlamat:Dusun Nageleng RT/RW : 03/09 Desa Payungagung Kecamatan Panumbangan Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat.Tanggal Periksa: 25 Mei 2015No Handphone:085353199142Kebenaran Anamnesa:Dapat dipercayaPenanggung : Pasien dan istri pasienPengantar/Pengasuh: Ibu Tati (istri pasien)

II. ANAMNESA (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)Keluhan UtamaPerasaan takut akan kematian.Riwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis dan alloanamnesis :Os datang ke poli psikiatridengan keluhan kesulitan dalam tidur, os mengalami kesulitan dalam tidursejak 2 minggu yang lalu. Namun, sebelum tidur os sering merasa gelisah karena teringat penyakit yang dideritanya dan perasaan takut akan kematian. Os juga sering terbayang dengan kehidupan masa lalu yang suram dan selalu merasa cemas akan kematian. Sebelum os merasakan sulit tidur, os sering merasa takut ketika melihat teman ataupun tetangganya yang meninggal, baik yang mempunyai riwayat penyakit maupun tidak. Dan ketika pulang ke rumah, os sering teringat dengan masa lalu yang sering melakukan tindakan kejahatan dengan teman-temannya. Os pun sering terbayang dosa-dosa yang dahulu.Menurut istrinya, os sering terlihat gelisah sebelum tidur dan juga sering berbicara kepada istrinya bahwa ia takut akan kematian dikarnakan banyak dosa yang os perbuat di masa lalu. Os juga selalu terbayangkan akan penyakit yang diderita olehnya yang mengakibatkan os susah tidur dan nafsu makan menjadi berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Gangguan psikiatriBelum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.2. Penyakit medikRiwayat kolesterol, lambung dan darah tinggi (terkontrol).

Riwayat KeluargaTidak ada riwayat dalam keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Hidup Pasien1. Masa dalam kandungan dan persalinanTidak diketahui2. Masa bayiTidak diketahui3. Masa pra sekolahTidak diketahui4. Masa remajaOs sering bergaul dan minum minuman beralkohol dan merokok.

5. Masa dewasaOs sering bergaul dan minum minuman beralkohol dan merokok.6. Riwayat perkawinanOs sudah menikah dan hubungan dengan istri harmonis7. Riwayat pelanggaran hukumTidak ada riwayat pelanggaran hukum baik nasional ataupun internasional.8. Riwayat penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktifOs perokok aktif dan mengkonsumsi minuman beralkohol. Akan tetapi, os menyangkal penggunaan narkotika dan psikotropika.

Genogram

Ibu Ayah

adikkakakTn. Y

Anak Anak

III. STATUS FISIK1. Keadaan umum: Tampak cemas.2. Kesadaran:ComposMentis3. Vitas sign Tensi= 110/80 mmHg. Nadi= 72x/m. Respirasi = 21x/m. Suhu = 37,30c4. Kepala Bentuk = Normochepal Rambut= Hitam bercampur sedikit uban Mata= Sklera ikterik (-/-), Conjungtiva anemis (-/-) Telinga = Tidak ada kelainan di auricula Hidung= Septum deviation (-) Mulut= Letak uvula media, pembesaran tonsil (T1/T1) 5. Leher KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening6. Thoraxa. Dada (anterior) Inspeksi: Bentuk dan gerak simetris Palpasi:Massa (-), nyeri tekan (-), vokal fremitus normal(dextra/sinistra) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : vesicular normal (dextra/sinistra), rhonki (-/-)b. Jantung Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis Palpasi : Tidak tampak iktus cordis PerkusiBatas jantung kanan: linea sternal dextraBatas jantung kiri: ICS 4 linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung murni dan legular7. Abdomen Inspeksi: Tampak datar Palpasi: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani seluruh lapang perut Auskultasi : Bising usus normal8. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan9. Extremitas :Oedem: - Sianosis: -

IV. STATUS NEUROLOGIS Refleks fisiologis: Tidak dilakukan pemeriksaan Reflex patologis: Tidak dilakukan pemeriksaan

V. STATUS PSIKIATRIKUSKesan pertama pemeriksaan terhadap pasien : Roman muka:Tampak Cemas Kontak/rapport: (+)/(+) Baik Orientasi Tempat: Tidak ditemukan Waktu: Tidak ditemukan Orang: Tidak ditemukanKesimpulan : tidak ada gangguan orientasi Perhatian Distractibility:(-) Hipervigility: (-) Hipovigility: (-)Kesimpulan : tidak ada gangguan perhatian Persepsi Ilusi: (-) Halusinasi dengar : (-) Ingatan Masa kini: Baik Masa dulu: BaikKesimpulan : Tidak ada gangguan ingatan Pikiran Bentuk pikiran: Realistik Jalan pikiran: koheren Isi pikiran: Waham ketakutan (+) Gangguan Konasi Hipoaktivitas: + Mutisme: - Gangguan Emosi Insomnia Anoreksia Penilaian Norma sosial: Baik Wawasan penyakit: Baik Tingkah laku: Baik Bicara: Terarah

DecorumSopan santun: BaikCara berpakaian: BaikKebersihan: BaikKesimpulan : Decorum baik

VI. LABORATORIUMUsulan Lab : Cek darah rutin Faal hati Faal ginjal

VII. PSIKODINAMIKAOs ketikaberusia 16 tahun, ossudah mulai mengenal rokok dan minuman beralkohol. Os juga bergaul dengan lingkungan sekitar yang secara mayoritas sering merokok dan minum-minuman beralkohol. Hal tersebut os alami kurang lebih 30 tahun sampai os mempunyai istri dan kedua anaknya os masih saja sering merokok dan minum-minuman beralkohol.Semakin beranjak usia, os mulai mengidap beberapa penyakit yang os alami, karena merasakan beberapa gejala lalu kemudian os pergi ke rumah sakit untuk periksa kesehatan.Namun tak lama os terkena penyakit, os pun mendapat kabar bahwa ada teman dan tetangganya yang meninggaldengan riwayat penyakit yang mirip dengan os.Sehingga os sering terpikirkan akan penyakit yang os alami dan juga os merasa takut akan kematian dikarenakan os merasa memiliki banyak dosa yang ia perbuat dimasa muda dan remaja.Dikarenakan khawatir dengan keadaan os, maka istrinya membawa os ke rumah sakit dan melakukan pemeriksaan ke dokter psikiatri.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I:F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan DepresiDD> F 32.01 Gangguan Somatisasi Aksis II:Kebiasaan memakai alkoholAksis III:Aksis IV:Masalah psikososial dan lingkungan lainAksis V:GAP scale70 61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabili2tas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

IX. PENATALAKSANAAN Farmakoterapi1. R/ Clobazam 10 mg 2x12. R/ Setralin 50 mg 1x1 KonselingTerhadap keluarga : Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien. Memberikan motivasi agar keluarga selalu sabar dan selalu senantiasa memberikan dukungan kepada pasien. Mengajak berkomunikasi dengan pasien

X. KONSULUsulan Konsul :Konsul ke penyakit dalam

XI. PROGNOSAQuo Ad Vitam: Dubia ad bonamQuo Ad Fungsional: Dubia ad bonamQuo Ad Sanationam: Dubia ad bonam