Status Psikiatri
5
STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama : Tn. E Jenis kelamin : Pria Usia : 21 tahun Agama : ISLAM Pendidikan terakhir : SMU Pekerjaan : Karyawan bangunan Status Perkawinan : Belum menikah Alamat Rumah : Petamburan RT.012/008 Tanah Abang Jakarta Pusat Tanggal masuk RS : 2 April 2011 II. ANAMNESA ? Autoanamnesis : 4 April 2011 ? Alloanamnesis (kakak kandung) : 6 April 2011, pukul 20.00 WIB A. Keluhan Utama Sejak 2 hari dirawat di Pagai pasien banyak berdzikir dan berbicara sendiri tent ang agama. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien konsulan dari Bangsal Pagai karena pasien sejak 2 hari saat dirawat di Pa gai banyak berdzikir dan bicara sendiri tentang agama. Pasien selalu merasa geli sah, sulit tidur, melakukan gerakan yang aneh dan mengganggu tidur pasien lain t anpa alasan yang jelas. Satu minggu SMRS pasien putus dengan pacarnya yang sudah 5 bulan dipacarinnya da n mengatakan pacarnya sudah meninggal dunia lalu pasien tersenyum dan mengajak d okter muda untuk berdoa supaya amal ibadahnya diterima dan diampuni dosa-dosanya . Pasien juga menceritakan bahwa pacarnya meninggal karena penyakit hati. Padaha l menurut kakak kandung pasien pacarnya masih hidup. Pasien juga mendengar suara sholawatan padahal kakak dan ibunya tidak mendengar. Pada pertengahan bulan Maret 2011, pasien ingin belajar ilmu agama dan kebatinan karena menurut pasien hidup itu harus suci. Pasien ingin mempunyai kehidupan ya ng lebih baik dalam hal rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu d engan Nabi karena pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian. Pasien masih melakukan sholat, namun saat berwudhu dilakukan berkali-kali. Pasi en tidak lagi masuk kerja sebagai karyawan bangunan dan lebih banyak diam dan te rmenung di rumah membaca buku-buku agama yang baru saja dibeli. Sebelum tampak keanehan pada pasien, dalam kesehariannya pasien adalah karyawan bangunan yang rajin yang sudah bekerja selama 2 tahun. Pasien Tamat SMA umur 19 tahun, kemudian bekerja sebagai karyawan bangunan,. Pasien jarang menceritakan m asalah yang dihadapinya kepada kedua orang tuanya. Setiap ada permasalahan selal u dipendam sendiri. Pasien juga banyak memiliki banyak teman, pasien lebih senan g menceritakan masalahnya kepada teman-temannya. Selain itu,pasien juga sangat r amah, menjaga silaturahmi dengan tetangganya Sepulang dari bekerja pasien tidak pernah merasa gembira yang berlebihan ataupun sedih yang berkepanjangan. Sepengetahuan keluarga, pasien tidak minum alkohol d an menggunakan obat-obatan selain yang diberikan dokter. Akan tetapi pasien mero kok yang menyebabkan pasien batuk-batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit , berkeringat pada malam hari, mual dan berat badan menurun 5 kg dalam 10 hari, namun pasien tidak pernah kejang dan pingsan. Pasien juga sebelumnya pernah memi num obat flek 1 tahun yang lalu, namun pasien tidak patuh dan hanya meminum obat selama 2 bulan karena menganggap penyakitnya sudah hilang. Sebelumnya pasien belum pernah berobat di bagian psikiatri. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya pasien belum pernah berobat di bagian psikiatri.
Transcript of Status Psikiatri
5/12/2018 Status Psikiatri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/status-psikiatri-55a4d3f628649 1/5
STATUS PASIEN
I. IDENTITASNama : Tn. EJenis kelamin : PriaUsia : 21 tahun
Agama : ISLAMPendidikan terakhir : SMUPekerjaan : Karyawan bangunanStatus Perkawinan : Belum menikahAlamat Rumah : Petamburan RT.012/008 Tanah Abang Jakarta PusatTanggal masuk RS : 2 April 2011
II. ANAMNESA? Autoanamnesis : 4 April 2011? Alloanamnesis (kakak kandung) : 6 April 2011, pukul 20.00 WIB
A. Keluhan Utama
Sejak 2 hari dirawat di Pagai pasien banyak berdzikir dan berbicara sendiri tentang agama.B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien konsulan dari Bangsal Pagai karena pasien sejak 2 hari saat dirawat di Pagai banyak berdzikir dan bicara sendiri tentang agama. Pasien selalu merasa gelisah, sulit tidur, melakukan gerakan yang aneh dan mengganggu tidur pasien lain tanpa alasan yang jelas.Satu minggu SMRS pasien putus dengan pacarnya yang sudah 5 bulan dipacarinnya dan mengatakan pacarnya sudah meninggal dunia lalu pasien tersenyum dan mengajak dokter muda untuk berdoa supaya amal ibadahnya diterima dan diampuni dosa-dosanya. Pasien juga menceritakan bahwa pacarnya meninggal karena penyakit hati. Padahal menurut kakak kandung pasien pacarnya masih hidup. Pasien juga mendengar suara
sholawatan padahal kakak dan ibunya tidak mendengar.Pada pertengahan bulan Maret 2011, pasien ingin belajar ilmu agama dan kebatinankarena menurut pasien hidup itu harus suci. Pasien ingin mempunyai kehidupan yang lebih baik dalam hal rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu dengan Nabi karena pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian.Pasien masih melakukan sholat, namun saat berwudhu dilakukan berkali-kali. Pasien tidak lagi masuk kerja sebagai karyawan bangunan dan lebih banyak diam dan termenung di rumah membaca buku-buku agama yang baru saja dibeli.Sebelum tampak keanehan pada pasien, dalam kesehariannya pasien adalah karyawanbangunan yang rajin yang sudah bekerja selama 2 tahun. Pasien Tamat SMA umur 19tahun, kemudian bekerja sebagai karyawan bangunan,. Pasien jarang menceritakan masalah yang dihadapinya kepada kedua orang tuanya. Setiap ada permasalahan selal
u dipendam sendiri. Pasien juga banyak memiliki banyak teman, pasien lebih senang menceritakan masalahnya kepada teman-temannya. Selain itu,pasien juga sangat ramah, menjaga silaturahmi dengan tetangganyaSepulang dari bekerja pasien tidak pernah merasa gembira yang berlebihan ataupunsedih yang berkepanjangan. Sepengetahuan keluarga, pasien tidak minum alkohol dan menggunakan obat-obatan selain yang diberikan dokter. Akan tetapi pasien merokok yang menyebabkan pasien batuk-batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berkeringat pada malam hari, mual dan berat badan menurun 5 kg dalam 10 hari,namun pasien tidak pernah kejang dan pingsan. Pasien juga sebelumnya pernah meminum obat flek 1 tahun yang lalu, namun pasien tidak patuh dan hanya meminum obatselama 2 bulan karena menganggap penyakitnya sudah hilang.Sebelumnya pasien belum pernah berobat di bagian psikiatri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriSebelumnya pasien belum pernah berobat di bagian psikiatri.
5/12/2018 Status Psikiatri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/status-psikiatri-55a4d3f628649 2/5
2. Riwayat Gangguan MedikTidak ada riwayat gangguan medik3. Riwayat Penggunaan ZatPasien merokok sejak usia belasan tahun sampai dengan sekarang. Pasien tidak adariwayat mengkosumsi alkohol dan penggunaan zat zat terlarang
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat PrenatalTidak ada keterangan karena pasien tidak ingat2. Masa Kanak-kanakRiwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Tidak terdapat kelainan3. Masa RemajaPasien mempunyai banyak teman. Pasien juga seorang yang rajin dan baik sehinggamendapat ranking 10 besar sewaktu SMA. Sewaktu SMA pasien belum pernah pacaran.Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang. Pasien tidakpernah melakukan pelanggaran hukum yang serius sehingga mengakibatkan pasien berurusan dengan polisi.4. Masa Dewasa
a. Riwayat Pernikahanbelum menikahb. Riwayat Pendidikan dan PekerjaanPendidikan terakhir pasien adalah SMU pada usia 19 tahun. Kemudian bekerja dan sampai sekarang sebagai Karyawan bangunan selama 2 tahun.c. Agama : pasien beragama Islamd. Aktivitas SosialSebelum tampak keanehan pada pasien, dalam kesehariannya pasien adalah karyawanbangunan yang rajin. Pasien juga banyak memiliki banyak teman. Selain itu,pasienjuga sangat ramah, menjaga silaturahmi dengan tetangganya
E. Riwayat KeluargaPasien anak kedua dari tiga bersaudara. Kedua orang tuanya sudah meninggal. Pasi
en belum menikah, saat ini tinggal dirumah orangtua. Kakak pasien perempuan telah berkeluarga dan tinggal bersama pasien. Adik-nya perempuan juga tinggal bersama pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.(denogram)F. Situasi SekarangPasien tinggal di rumah orangtua beserta kakak dan adiknya. Hubungan pasien dengan keluarga sebelum sakit baik dan menjaga silahturahmi dengan tetangga.
G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan KehidupannyaPasien ingin mempunyai kehidupan yang lebih baik dalam hal rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu dengan Nabi.III. STATUS MENTAL
A. DEKSRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang pria berusia 21 tahun dengan rambut pendek. Pasien berpakaian kurang rapi, memakai kaos lengan pendek serta celana panjang. Kebersihan diri pasien baik. Penampilan sesuai dengan usia. Tinggi 170 cm dan berat badan 51 kg.2. KesadaranCompos Mentis3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik dan tenang. Pasien hanya duduk sambil berdzikir.4. PembicaraanBicara spontan, suara lantang/intonasi cukup, kadang terdapat penekanan, irama t
eratur dengan nada agak tinggi, artikulasi jelas, pertanyaan pemeriksa dijawab dengan baik tetapi kadang tidak mau menjawab pertanyaan pemeriksa dan kesal, isipembicaraan dapat dimengerti, namun jika ditanya lebih mendalam pasien menjawab G
5/12/2018 Status Psikiatri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/status-psikiatri-55a4d3f628649 3/5
ak tau saya, udah lupa. Sayakan gak mungkin inget detail semua .5. Sikap terhadap pemeriksaPada umumnya sikap pasien selama wawancara kooperatif. Pasien menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
B. MOOD DAN AFEK1. Afek : saat wawancara pasien kadang tampak emosional dan kadang tersenyum. Pa
sien sering menggerakkan bahunya ke atas dan ke bawah secara spontan sambil menyeringai dengan bibir terkatup sehingga suara napas yang keluar menimbulkan bunyiseperti tertahan.3. Keserasian : pasien menceritakan 1 minggu yang lalu putus dengan pacarnya yang sudah 5 bulan dipacarinnya dan mengatakan pacarnya sudah meninggal dunia karena penyakit hati lalu pasien tersenyum dan tertawa sendiri.4. Empati : Tidak dapat diempati.
C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)1.Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasana. Taraf pendidikan formal : Pasien bersekolah sampai setingkat SMUb. Taraf pengetahuan Umum : Pasien mengetahui Presiden RI saat ini
c. Taraf kecerdasan : Pasien dapat menjawab soal hitungan.2. Daya konsentrasiPasien dapat berkonsentrasi selama berbicara dengan pemeriksa dari awal hingga akhir.3. Orientasi (waktu, tempat dan orang)Waktu : Baik. Mengetahui hari saat dilakukan wawancaraTempat : Baik. Mengetahui sedang di rawat di RSALOrang : Baik, Mengetahui orang sekitarnya.4. Daya Ingata. Jangka Panjang : Baik. Pasien dapat mengingat sekolah di SD sejak kecilb. Jangka Pendek : Baik. Pasien masih dapat mengingat sarapan pagiyang dimakannyac. Segera : Baik. Pasien dapat mengulang kalimat yang baru
saja disampaikan pemeriksa.5, Pikiran AbstrakPasien memiliki pemikiran abstrak yang cukup baik. Hal ini tampak saat pasien diminta menjelaskan arti peribahasa Berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian.
D. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi : Pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesuciannyasupaya bisa bertemu dengan Nabi. Pasien juga mendengar suara sholawatan padahalkakak dan ibunya tidak mendengar.2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derelisasi : Tidak ada.
E. PROSES BERPIKIR1. Arus Pikirana. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan dan sesuai topik, namun jika ditanya lebih mendalam pasien menjawab Gak tau saya, udah lupa. Sayakan gak mungkin inget detail semua.b. Kontimuitas :Pembicaraan lancar akan tetapi bicaranya singkatc. Hendaya Bahasa :Tidak ada2. Isi Pikirana. Preokupasi : Pasien ingin pulang dan merasa sudah tidak nyaman dengan lingkungan RSALb. Gangguan Pikiran : Pasien ingin mempunyai kehidupan yang lebih baik dalam hal
rohani dan kesucian yang tinggi dengan harapan bertemu dengan Nabi karena pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian.
5/12/2018 Status Psikiatri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/status-psikiatri-55a4d3f628649 4/5
F. PENGENDALIAN IMPULSPasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara.
G. Daya Nilai1. Norma sosial : Pasien banyak memiliki banyak teman. Selain itu, pasien juga sangat ramah, menjaga silaturahmi dengan tetangganya2. Uji Daya Nilai : Pasien masih dapat menarik kesimpulan dan mengambil tindakan
terhadap suatu situasi. Tetapi halusinasi yang dimilikinya terkadang mempengaruhi penilaian.3. Daya Nilai Realita : Pasien mendengar suara yang memerintahkannya menjaga kesucian supaya bertemu dengan Nabi. Pasien juga mendengar suara sholawatan padahalkakak dan ibunya tidak mendengar.
H. TILIKAN (INSIGHT)Pasien tidak merasa dirinya sakit, namun pasien mengetahui bahwa dirinya sedangdirawat di RSAL dan pasien ingin cepat pulang ke rumah. Pasien terlihat belum memiliki insight mengenai penyakit yang dialaminya saat ini.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Hal-hal yang dikemukakan pasien dapat dipercaya dan terkesan tidak dibuat-buat.
IV. PEMERIKSAAN FISIKA. INTERNAKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 88 x/menitRespirasi : 24 x/menitSuhu : 37,5 ° CTinggi badan : 170 cmBerat : 51 kgStatus Gizi : Kurang
Pemeriksaan Mata- Konjungtiva : Anemis (-/-)- Sklera : Ikterik (-/-)Pemeriksaan Bakteriologi: BTA ++Pemeriksaan Darah lengkap- Haemoglobin 12,8 (13 19 g/dl)- Leukosit 21.700 (5000 10.000 /uL)- Hematokrit 42 (P : 40 48 %; W : 37 43%)- Trombosit 169.000 (150.000 400.000 /ul)- LED 9 (P : 0 10, W : 0 15 mm/jam)- Bilirubin total 0,8 (0,2 0,9 mg/dl)- Bilirubin direct 0,24 (0,1 0,4 mg/dl)
- Bilirubin indirect 0,4 (0,1 0,5 mg/dl)- SGOT/AST 18 (? 25 UI/L)- SGPT/ALT 21 (? 29 UI /L)
Rontgen Thorak- Jantung : dbn- Tampak bercak infiltrat dikedua lapangan paru- Kesan : TB Paru
B. NEUROLOGITidak ada Rangsangan meningeal:Tidak ada kaku kuduk,test brudzinsky negative, test kernig negative.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan CSS
5/12/2018 Status Psikiatri - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/status-psikiatri-55a4d3f628649 5/5
VI . IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAA. Karakteristik Simptom (Gejala Khas)Terdapat halusinasi auditorik ( Hal.perintah), waham kebesaran, Inappropriate affect, AvolitionB. Gangguan Fungsi SosialSelama sakit pasien tidak bisa bekerja seperti biasanya.C. Durasi
Pada pasien gejala telah berlangsung sejak 19 hari sebelum masuk RS.D. Bukan karena gangguan skizoafektif dan gangguan moodE. Bukan karena penggunaan zat / kondisi medik umumF. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasif.
VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Psychotic Disorder Not Otherwise SpecifiedAksis II : Tidak terdapat tanda-tanda gangguan kepribadian dan tidak adatanda- tanda retardasi mentalAksis III : TB Paru Kategori IIAksis IV : Stessor diduga karena putus dengan pacarnyaAksis V : Saat diwawancara GAF scale code 70 - 61
VIII. DAFTAR PROBLEMATIKAA. Organobiologik : Tidak adaB. Psikologik/prilaku Halusinasi auditorik (suara memerintah supaya suci) dan Waham kebesaran. Pasien merasa dirinya tidak sakit. Tidak dapat merawat diri dan menjaga kebersihan diri.C. Problem Keluarga : Tidak ada yang mengontrol pasien minum obat semenjak ibu pasien meninggal.
IX. Prognosis : Dubia ad malam
X. Rencana Terapia. Medikamentosa OAT Kategori II ( 2HRZES/HRZE/5H3R3E3) PsikofarmakaRisperidone tab 2x2 mgb. Psikoterapi Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, gejala penyakit, penyebab, proses pengobatan dan resiko kekambuhan pada keluarga, termasuk menghilangkan rasa curiga ?? dari pasien. Memberikan informasi akan pentingnya pasien minum obat secara teratur dam pentingnya dukungan keluarga untuk kebaikan pasien.
c. Sosioterapi Menghimbau keluarga untuk memperhatikan keadaan keseharian pasien dengan mengajaknya mengobrol. Memberikan perhatian dan bersosialisasi dengan orang-orang di sekitarnya. Memberi perhatian dan membuat pasien dalam keadaan nyaman.
XI. SARAN Meminum obat dengan teratur Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian terhadap pasien Keluarga harus mendukung pasien dalam menciptakan suasana nyaman dan tenang ketika dirumah. Jika terjadi kekambuhan diharapkan langsung dibawa ke rumah sakit
