STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn. R

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Malang, 22 April 1988

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status marital : Belum menikah

Pendidikan terakhir : D1 Pariwisata, tamat

Pekerjaan : Perhotelan

Alamat pasien saat ini : Sawojajar –malang

Waktu pemeriksaan : 22 november 2015

ANAMNESIS

A. Autoanamnesis

1. Keluhan Utama

Mendengar suara

2. Autoanamnesis

Pasien laki-laki dewasa, berpenampilan rapi, tidak berbau, menggunakan kaos dan

celana jeans, pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif. Pasien datang ke

RSJRW diantar oleh keluarga menggunakan mobil pribadi. Pasien mengeluh

mendengar suara yang menyuruh untuk mengamuk, pasien tidak menuruti perintah

suara tersebut. Pasien merasa seperti diikuti, diawasi, dan dimata-matai oleh

seseorang tapi pasien tidak tau siapa yang mengikuti. Pasien memiliki prasangka

1

buruk dengan orang lain/ suudzon, misalnya pasien meletakkan barang dimeja,

pasien merasa ada orang yang akan mencurinya. Pasien merasa orang lain

mengambil barang miliknya tetapi barangnya ada. Pasien juga memiliki prasangka

buruk pada temannya, baik teman kerja maupun teman dilingkungan sekitarnya.

Pasien merasa lingkunganya membicarakan hal buruk tentang pasien. Pasien

merasa dipengaruhi oleh orang lain untuk melakukan hal buruk. Pasien tidak suka

berada bersama teman-temannya.

B. Heteroanamnesis

1. Rincian keluhan utama

Pasien mengamuk dirumah, ngamuk tidak membahayakan orang lain atau diri

sendiri. Tidak membanting barang-barang.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

Diam

Mengurung diri

Ketakutan

Bicara sendiri

Emosi dengan penyebab tidak jelas

3. Gejala prodormal

Tidak mau keluar rumah dan diam

4. Peristiwa terkait keluhan utama

Pasien memiliki masalah dengan pekerjaannya, merasa tidak cocok dengan

pekerjaannya karena pasien lebih menyukai hal musik, jika ada masalah dengan

temannya, pasien emosi

5. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan ingin bunuh diri, ingin melukai orang lain sejak

1 tahun yang lalu, kontrol di RSSA. Selama 4 bulan ini tidak kontrol dan tidak

minum obat

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan

Tidak didapatkan data

7. Riwayat sosial dan pekerjaan

Riwayat pekerjaan

Kerja terakhir di perhotelan, ssering pindah tempat kerja karena merasa

tidak cocok dengan tempat dan teman-temannya.

2

Riwayat sosial

Pasien lebih suka tinggal dirumah dibanding sosialisasi dengan teman-

temannya dan lingkungannya

8. Faktor kepribadian premorbid

Tertutup, gampang marah dan mudah tersinggung

9. Faktor keturunan

Disangkal

10. Faktor organik

Disangkal

11. Faktor pencetus

Pasien ingin ikut ibunya kerja , tetapi tidak diizinkan

STATUS INTERNISTIK

Tensi : 120/70 mmHg

Respirasi : 22 x/menit

Nadi : 70 x/menit

Suhu : 36,2 ºC

BB/TB : 55 Kg/167 cm

Keadaan umum : composmentis

Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-

Thorax : cor S1 S2 tunggal, reguler

pulmo vesikuler (+), rh/wh (-)

Abdomen : soefl, Bu (+) N, meteorismus (-)

Ekstremitas : AH (+) Odema (-)

STATUS NEUROLOGIS

3

GCS : E4 V5 M6

Meningeal sign : kaku kuduk (-)

Reflek fisiologik :

• BPR +2/+2

• TPR +2/+2

• KPR +2/+2

• APR +2/+2

Reflek patologis :

• Babinski -/-

• Chaddock -/-

• Hoffman -/-

• Trommer -/-

STATUS PSIKIATRI

Kesan umum : pasien laki-laki dewasa, rapi, tidak berbau, tampak tenang, kooperatif,

roman wajah sesuai usia

Kontak : verbal (+) relevan, lancar, non verbal (+)

Kesadaran : berubah kualitatif

Orientasi : W/T/O +/+/+

Daya ingat : segera (+), pendek (+), panjang (+)

Persepsi : halusinasi auditorik

Proses pikir : bentuk nonrealistik, arus koheren, isi waham kejar, delusion of

influence, tought of echo

4

Afek/emosi : iritable

Kemauan : ADL ↓, sosial ↓, pekerjaan ↓

Psikomotor : ↑

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : skizofrenia paranoid episode berulang (F.20.03)

Axis II : Ciri kepribadian tertutup

Axis III : belum ditemukan

Axis IV : masalah psikososial & lingkungan

Axis V : GAF scale saat ini 70-61

GAF scale dahulu 20-11

RENCANA TERAPI

Lab lengkap (DL, RFT, LFT, GDA)

Trifluoperazine 5 mg 1-0-1

Diazepam 5 mg 0-1-1

PROGNOSIS

Qua ad vitam : Dubia ad bonam

Qua ad functionam : Dubia ad bonam

Qua ad sanactionam : Dubia ad bonam

5