STATUS PASIEN UJIAN ILMU BEDAH

RSUD KOTA BEKASI

Nama : Fardhian Zaenal

NIM : 030.10.101

Penguji : dr. Bagus Taufiqur Rahman, Sp.U, MARS

1) Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Alamat : Pondok Gede

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : S1

2) Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap istri pasien pada hari Minggu 17 Mei

2015 pukul 23.00 WIB, di ruang rawat inap Bangsal Tulip, RSUD Kota Bekasi.

a) Keluhan Utama

Buang air kecil tidak lancer sejak 2 tahun SMRS.

b) Keluhan Tambahan

Pasien sulit memulai buang air kecil dan harus mengejan.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli Bedah Urologi RSUD Kota Bekasi dengan keluhan utama buang

air kecil tidak lancer sejak 2 tahun SMRS. Pasien merasa sulit memulai BAK dan harus

mengejan setiap memulainya. Pasien mengaku setiap kali BAK terputus-putus dan keluar

hanya menetes setiap akhir miksi. Pasien juga mengaku bahwa selalu merasa belum puas

setelah selesai BAK atau merasa anyang-anyangan. Selama keluhan utama, pasien juga

mengeluh sering terbangun pada malam hari untuk BAK yang mana menurut pasien

Asuransi : BPJS-2

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2015

No. Rekam Medis : 03497012

Status Perkawinan : Menikah

BAK pada malam hari terjadi setiap hari dengan frekuensi 2-3 kali semalam. Pasien

menyangkal adanya keluhan nyteri saat BAK, nyeri pinggang, maupun urin yang keruh

atau berwarna seperti air cucian daging. Tidak ada keluhan nyeri pada perut bagian

bawah. Demam dan nyeri pinggang maupun perut disangkal. Keluhan pasien disertai

dengan keluhan timbulnya benjolan pada lipat paha kanan sebelah dalam yang dapat

menghilang saat posisi tidur sejak 1 tahun SMRS.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Pasien mengaku pernah

mengalami nyeri pinggang sebelah kanan disertai warna urin yang keruh 20 tahun yang

lalu. Tidak ada penyakit urologi lainnya yang dialami pasien. Pasien memiliki riwayat

penyakit maag. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, maupun alergi

disangkal.

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien ataupun

riwayat penyakit urologi lainnya. Pasien mengaku bahwa kakek kandung pasien memiliki

riwayat keganasan dan meninggal karena penyakit keganasannya. Riwayat hipertensi,

diabetes mellitus disangkal.

f) Riwayat Kebiasaan

Saat ini pasien seorang pensiunan yang sebelumnya pernah bekerja sebagai karyawan

perusahaan di bagian akuntansi. Pasien makan 3 kali sehari dan memakan makanan

masaka rumah. Pasien mengaku sering memakan lauk yang banyak lemak.

g) Riwayat Pengobatan

Saat ini pasien tidak sedang dalam pengobatan-pengobatan tertentu. Pasien saat ini

mengkonsumsi vitamin atau suplemen untuk menyegarkan tubuh. Pasien belum pernah

mendapatkan pengobatan-pengobatan lainnya.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

i) Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

ii) Kesadaran : Compos Mentis

iii) Kesan Gizi : Cukup

b) Tanda Vital

i) Tekanan Darah : 140/90 mmHg

ii) Nadi : 87x/menit

iii) Suhu : 36,2˚C

iv) Pernapasan : 18x/menit

c) Status Generalis

i) Kepala

Normochephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam distribusi merata.

ii) Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya

langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+).

iii) Hidung

Pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), secret (-/-)

iv) Telinga

Normotia simetris, serumen (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-)

v) Mulut

Sianosis (-), normoglossi, hiperemis (-)

vi) Thoraks

(1) Cor

(a) Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

(b) Palpasi

Ictus cordis teraba pada di sekitar ICS IV linea midclav. Sinistra

(c) Perkusi

Batas jantung kanan ICS III-IV sternalis dextra

Batas jantung kiri ICS V 2cm medial linea midclav. Sinistra

Batas jantung atas ICS III sternalis sinistra

(d) Auskultasi

Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

(2) Pulmo

(a) Inspeksi

Dinding thoraks statis dan dinamis tampak simetris

(b) Palpasi

Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

(c) Perkusi

Sonor di kedua lapang paru

(d) Auskultasi

Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

vii)Abdomen

(1) Inspeksi

Normal, datar , simetris, warna kulit sawomatang, pucat (-), ikterik (-), spider

nervi (-), roseola spot (-), dilatasi vena (-)

(2) Palpasi

Supel, organomegali (-), massa (-), defense muscular (-), nyeri tekan (-), nyeri

lepas (-)

(3) Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

(4) Auskultasi

Bising usus (+) normal

viii) Ekstremitas

(1) Atas

Akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-), palmar eritema (-/-), CRT < 2 detik

(2) Bawah

Akral hangat (+/+), oedem (-/-)

d) Status Lokalis

i) Ginjal pada region costovertebralis

(1) Inspeksi : dalam batas normal

(2) Paplpasi : Ballotement (-/-), nyeri tekan (-/-)

(3) Perkusi : nyeri ketuk CVA (-)

ii) Ureter pada region suprapubik

(1) Palpasi : nyeri tekan (-)

iii) Vesica urinaria pada region suprapubik

(1) Inspeksi : dalam batas normal

(2) Palpasi : tidak teraba buli, nyeri tekan (-)

iv) Uretra/OUE pada region genitalia eksterna

(1) Tidak dilakukan pemeriksaan

v) Rectal touché

(1) Tidak dilakukan pemeriksaan

Pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan rectal touché.

4) Diagnosis

a) Diagnosis Kerja

i) Gangguan miksi et causa susp. Hipertrofi prositat disertai herniasi inguinal lateralis.

b) Diagnosis Banding

i) Striktur uretra

ii) Urolithiasis

iii) Ca Prostat

5) Planning / Penatalaksanaan

a) Diagnostik

i) Pemeriksaan laboratorium

(1) Darah rutin

(2) Urinalisa lengkap

(3) Fungsi ginjal

(4) Immunologi (PSA)

ii) Pemeriksaan radiologi

(1) BNO IVP

(2) USG Traktus Urinarius

(3) Sistogram retrograde

(4) Trans Rectal Ultrasonography (TRUS)

b) Terapi

i) Non medikamentosa

(1) Mengurangi minum setelah makan agar mengurangi nokturia

(2) Hindari obat-obatan simpatolitik (dekongestan)

(3) Kurangi konsumsi kopi dan minuman beralkohol

(4) Segera ambil tindakan jika terjadi kemunduran

(5) Rujuk ke dokter spesialis urologi dan bedah umum

ii) Medikamentosa

(1) Antagonis reseptor adrenergik-α

(a) Tamsulozin 0,2-0,4mg 1x1tab

(2) Penghambat enzim 5α-reduktase

(a) Finasteride 5mg, dutasteride 0,5mg 1x1tab

iii) Operatif

(1) Trans Urethral Resection of Prostate (TUR P)

c) Monitoring

i) Monitoring pola dan frekuensi berkemih

ii) Monitoring warna urin

d) Edukasi

i) Edukasi pasien tentang penyakitnya

ii) Edukasi pola hidup

iii) Edukasi terapi dan efek sampingnya

iv) Edukasi komplikasi

6) Komplikasi

a) Batu kandung kemih

b) Retensio urin total

c) Hidronefrosis

d) Gagal ginjal

7) Prognosis

a) Ad Vitam : ad Bonam

b) Ad Sanasionam : Dubia ad Bonam

c) Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam