STATUS MEDIK PASIEN

DEPARTEMEN ILMU BEDAHRSAL Dr. MINTOHARDJO

Nama : Yulius Adi Susanto NIM : 030.05.244Penguji : Dr. Mozzart, SpB

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS

Umur : 74 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Komp. Dewaruci No. 17 Cilincing, Jakarta Utara

Pekerjaan : Pensiunan TNI AL (Peltu)

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Pendidikan terakhir : SMK

Tanggal masuk bangsal P. Salawati : 29 Mei 2013 pukul 11.00

Nomor RM : 093166

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara auto-anamnesis pada tanggal 29/05/2013 pada pukul 20.00 WIB

di bangsal P. Salawati RSAL Mintohardjo.

Keluhan Utama :

Benjolan pada lipat paha kanan sejak ± 1 bulan smrs.

Keluhan Tambahan :

-

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke poli bedah umum RSAL pada Hari Minggu tanggal 27

Mei 2013 dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak ± 1 bulan

smrs. Awalnya benjolan kurang lebih sebesar gundu, namun makin lama benjolan

semakin membesar. Benjolan berbentuk lonjong, berjumlah 1, kenyal, warna

sama seperti warna kulit sekitarnya, dapat digerakan, dapat dimasukkan kembali

dan tidak terasa sakit.

Menurut pasien lipat paha sebelah kiri juga terdapat benjolan namun

dengan ukuran yg lebih kecil. Menurut pasien, ukuran benjolan berubah-ubah,

biasanya timbul saat pasien sedang berdiri, batuk atau mengedan, dan hilang saat

berbaring. Pasien menyangkal adanya benjolan di tempat lain.

Pasien tidak ada riwayat demam, mual dan muntah. Begitu juga dengan

buang air kecil dan buang air besar dirasakan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat

hipertensi, DM, alergi, asma, maag, sakit paru atau batuk lama, kelainan jantung,

trauma pada daerah inguinal, dan keganasan disangkal oleh pasien. Pasien pernah

menjalani operasi prostat kurang lebih 10 tahun yang lalu dan sampai saat ini

tidak pernah mengalami masalah dengan buang air kecilnya.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat hipertensi, DM, asma, maag, sakit paru atau batuk lama, kelainan jantung

dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Kebiasaan :

Pasien mengaku sering mengangkat beban berat baik di tempat kerja

maupun dirumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Kesan gizi : Cukup

Tanda vital : Tekanan darah : 140/80

Nadi : 80 x/menit

Respirasi rate : 16 x/menit

Suhu : 37,2 °C

Berat badan : 58 Kg

Tinggi badan : 155 cm

BMI : 58/2,40 = 24,16 Kg/m2 (gizi normal)

Oedem : (-)

Dyspnoe : (-)

Dehidrasi : (-)

Kejang : (-)

Gerakan involunter : (-)

Cacat tubuh : (-)

Aktif : (+)

STATUS GENERALIS

1. Kulit

Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak ada

ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustul

maupun lesi sekunder seperti jaringan parut

Rambut : lebat, berwarna hitam keabuan, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Turgor : baik

Suhu raba : hangat.

2. Kepala : normocephali.

Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,

perdarahan, blepharitis, maupun xanthelasma

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan

kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri.

Telinga

Bentuk : normotia

Liang telinga: lapang

Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri

Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupun kiri

Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri.

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, sekret tidak

ada, tidak ada nyeri tekan

Septum : simetris, tidak ada deviasi

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema.

Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik, gigi geraham belakang 1 dan 2 rahang bawah dan

atas tanggal

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tidak halitosis

Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor

Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : tidak hiperemis, arkus faring simetris, uvula di tengah.

3. Leher

Bendungan vena : tidak ada bendungan vena

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan

Trakea : di tengah.

4. Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher

Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal.

5. Thorax

- Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna.

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat inspirasi,

tipe pernapasan abdomino-thorakal

Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing

pada kedua lapang paru.

Jantung

Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V ± 1 cm lateral dari linea

midklavikularis sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tidak terdengar gallop maupun

murmur.

6. Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat

pelebaran vena

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun

nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negatif

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus positif 3x/menit.

7. Genitalia dan Inguinal

(dibahas lebih lanjut dalam status lokalis)

8. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : Tidak tampak deformitas

Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat edema

pada keempat ekstremitas.

S TATUS LOKALIS (REGIO INGUINAL )

Inspeksi : terdapat massa, didaerah inguinal dextra (bentuk lonjong) dan sinistra

(bentuk agak oval), warna seperti kulit disekitarnya, tidak tegang dan tidak

terdapat tanda-tanda radang.

Palpasi :

- Teraba massa pada daerah inguinal dextra dengan bentuk lonjong,

ukuran ± 7 x 2 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan

(-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan

- Teraba massa, pada daerah inguinal sinistra dengan bentuk agak oval,

ukuran ± 2 x 1 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan

(-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan

Auskultasi : bising usus (+) lemah pada kedua massa (kanan & kiri)

Finger tip test :

- Kanan : teraba pada ujung jari

- Kiri : teraba pada ujung jari

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 27 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa sewaktu 147 mg% < 200 mg%

Hemoglobin 14,8 g/dl 14 – 18 g/dl

Hematokrit 48 % 43 – 51 %

Eritrosit 5,52 juta / µL 4,6 – 5,5 juta / µL

Leukosit 5.400 /µL 5.000 – 10.000 /µL

Trombosit 242.000 /mm3 150.000 – 400.000 /mm3

Bleeding time 1 menit 30 detik 1 – 6 menit

Clotting time 11 menit 00 detik 10 – 16 menit

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax PA pre-operasi pada tanggal 27 Mei 2013

Deskripsi :

- Jantung tidak membesar

- Tidak tampak bercak-bercak kesuraman

- Corakan bronkovaskuler normal

- Sinus costofrenikus dan diafragma baik

- Costae dan tulang-tulang baik

Kesan :

Jantung dan paru-paru normal

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak

± 1 bulan smrs. Awalnya benjolan berukuran kurang lebih sebesar gundu, namun

makin lama benjolan semakin membesar. Benjolan berbentuk lonjong, berjumlah 1,

kenyal, warna sama seperti warna kulit sekitarnya, dapat digerakan, dapat

dimasukkan kembali dan tidak terasa sakit. terdapat benjolan pada lipat paha sebelah

kiri namun dengan ukuran yg lebih kecil. Ukuran benjolan berubah-ubah, biasanya

timbul saat pasien sedang berdiri, batuk atau mengedan, dan hilang saat berbaring.

Pasien tidak ada riwayat demam, mual dan muntah. Buang air kecil dan buang air

besar normal. Pasien mengaku sering mengangkat beban berat baik di tempat kerja

maupun dirumah. Pada pemeriksaan status lokalis regio inguinal didapatkan massa

didaerah inguinal dextra, bentuk lonjong, ukuran ± 7x2x1 cm, dan massa didaerah

inguinal sinistra, bentuk agak oval, ukuran ± 2x1x1 cm. Kedua massa berwarna

seperti kulit disekitarnya, tidak tegang, tidak terdapat tanda-tanda radang,

permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), fluktuasi (-), dapat dimasukkan.

Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) lemah pada kedua massa. Pada

pemeriksaan Finger tip test didapatkan kedua massa teraba pada ujung jari.

VI. DIAGNOSA KERJA

Hernia Inguinalis Bilateral Reponible

VII. DIAGNOSA BANDING

Limfadenopati Inguinal Bilateral

VIII. PENATALAKSANAAN

Operasi : Herniotomi dan Hernioplasty Bilateral

- Pasien dengan posisi supine di meja operasi

- Dilakukan spinal anestesi pada Lumbal 2-3

- Asepsis dan antisepsis lapangan operasi

- Cuci dan bersihkan lapangan operasi dengan Alkohol 70%

- Tutup dengan duk steril

- Insisi 2 jari dari sebelah atas dan sejajar dari garis inguinal sinistra dengan

ukuran ± 3 cm

- Insisi kutis, subkutis, fascia Camperi dan Scarpei, aponeurosis M. Obliqus

abdominis eksternus

- Cari funiculus spermaticus, M. Cremaster dipisahkan

- Bebaskan funiculus spermaticus lalu gantung dengan klem

- Buka funiculus spermaticus, cari kantung hernia. Dengan pinset, gunting

sedikit lalu lebarkan dengan Kocher. Tampak kantung hernia, lalu bebaskan

dari funiculus sampai preperitonial fat. Kantung proksimal dipisahkan dari

kantung distal, di klem lalu digunting dan dijahit. Kantung distal dibiarkan

- Pasang hernia mesh, lalu dijahit

- Jahit luka operasi layer by layer, terakhir jahit secara subkutikuler

- Membersihkan lapangan operasi, beri salep antibiotik dan tutup dengan kasa

steril dan hipafix

- Tindakan yang sama dilakukan pada sisi kanan (insisi ± 5 cm)

- Operasi selesai.

Instruksi Post-Operasi :

A. Pengobatan umum

- Bed rest

- IVFD Dextrose 5% : Ringer laktat = 3 : 2

- Puasa (sampai pasien sadar, bising usus +, flatus +)

- Jika pasien sudah sadar, tidak mual-muntah, bising usus +, flatus + : boleh

makan dan minum

B. Medikamentosa

- Ceftriakson IV 2x1 gr (skin test dahulu)

- Tramal supp 3x1

- Asam mefenamat 3x500 mg

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP POST OP H+1

S : Pasien sudah bisa buang angin, tidak mual muntah, nyeri pada daerah luka

operasi

O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 82x per menit

Suhu : 36,5 oC

RR : 20x per menit

Bising usus : (+)

Status Lokalis Region Inguinal

Inspeksi : luka bekas operasi di inguinal kanan dan kiri tertutup verban, tidak ada

rembesan darah di verban

Palpasi : nyeri tekan (+) di daerah bekas operasi

A : Hernia inguinalis bilateral reponible Post-Op Herniotomi et Hernioplasty

bilateral H+1

P : Terapi lanjut