STATUS PASIEN

Identitas pasien

• Nama : Tn. E

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Usia : 74 tahun

• Alamat : Kebon Jeruk RT 4/ RW 10, Sukamulya, Cikembar,

Sukabumi, Jawa Barat.

• Pekerjaan : Petani

• No. RM : 2769xx

• Tanggal Masuk RS : 17/05/2015

• Ruang Perawatan : Aisyah Bedah

Autoanamnesis

Keluhan Utama :

Benjolan di lipat paha kiri sejak ± 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kiri

sejak ± 2 minggu yang lalu, benjolan dirasakan hilang timbul, benjolan timbul saat

pasien berdiri dan melakukan aktivitas berat seperti mengangkat benda-benda yang

berat, lalu benjolan hilang atau dapat masuk kembali saat pasien berbaring, benjolan

tidak dirasakan nyeri. Keluhan demam, gangguan BAB dan BAK disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyatakan belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat trauma

abdomen dan riwayat operasi disangkal. TB??

1

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit ataupun keluhan yang

sama.

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum pernah berobat maupun mengkonsumsi obat sebelumnya.

Riwayat Alergi :

Alergi obat dan makanan disangkal pasien.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien sehari-hari bekerja sebagai…. Sehingga pasien sering mengangkat beban berat

saat bekerja.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda – tanda vital :

TD : 100/80 mmHg

Nadi : 78 x/ m

Suhu : 36,5 C

Pernafasan : 18 x/m

Status generalis

Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, Refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-)

Mulut : Faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-), Pembesaran KGB (-)

2

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka

bekas operasi.

Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vokal

fremitus sama simetris dekstra sinistra.

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-),

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas Jantung normal

Auskultasi : BJ I dan II murni regular, Murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar.

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Defans muskular (-), Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan

4 kuadran abdomen (-), tidak teraba pembesaran hepar dan limpa.

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen.

Ekstremitas

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis

Inspeksi : terdapat benjolan di inguinal kanan, berbentuk lonjong , hiperemis (-)

Palpasi : ukuran ± 5 x 2 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan halus (+), batas

tegas, finger tes (+) teraba pada ujung jari.

Auskultasi : Tidak dilakukan.

Pemeriksaan Laboratorium 15/12/14

Hb : 12 g/dl Trombosit : 279.000

3

Leukosit : 8.800 µL GDS : 105 mg/dl

Ht : 42 % ureum : 33 mg/dl

Creatinin : 1,22 mg/dl SGOT : 20 U/L

SGPT : 15 U/L Natrium : 144 mmol/L

Kalium : 4,8 mmol/L

Resume

Laki-laki 76 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan di lipat

paha sebelah kanan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, benjolan muncul saat

pasien berdiri dan melakukan aktivitas berat (mengangkat benda-benda yang berat),

lalu benjolan hilang atau dapat masuk kembali saat pasien berbaring, mual dan

muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan, Penurunan berat badan

disangkal.

Kesadaran : composmentis, tanda-tanda vital TD : 100/80 mmHg, HR : 78x/menit,

RR :18x/menit, Suhu : 36,5o C. Status generalis dalam batas normal. Status

Lokalis terdapat benjolan di lipat paha kanan, berbentuk lonjong , hiperemis (-),

ukuran ± 5 x 2 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan halus (+), batas tegas.

Diagnosis

Diagnosis pre OP : Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel

Diagnosis post OP : Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel

Differential Diagnosis

Hernia femoralis dextra reponibel

Penatalaksanaan

Operatif : Herniorrhaphy

PROGNOSIS

Quad Vitam : Ad Bonam

4

Quad Functionam : Ad Bonam

5