STATUS PASIEN BEDAH

RSUD KOTA BEKASI

Nama Ko-Asisten : Sally Kartika

NIM : 030.10.244

Penguji : dr. Bagus Taufiqur Rachman, Sp.U

I. Anamnesis

a. Identitas

Nama : Tn. Ibrahim

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 58 tahun

Status : Menikah

Alamat : Kav.surut jaya kecamatan medan satria

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

b.Riwayat penyakit

Keluhan utama : Sulit buang air kecil sejak 1 bulan SMRS

Keluhan tambahan : Nyeri pada saat buang air kecil sejak 1 bulan SMRS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 29 desember 2014 di R.tulip

Riwayat penyakit sekarang

Os seorang laki-laki 58 tahun mengeluh sulit buang air kecil sejak 1 bulan SMRS.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada saat buat air kecil, terasa panas, perih sampai

harus mengedan saat mau memulai berkemih. Pasien juga mengaku sering tidak bisa

menahan rasa ingin berkemih dalam sehari bisa lebih dari 7 kali dari pagi sampai siang.

Pancaran air kencing lemah kadang terhenti dengan sendirinya padahal rasanya belum tuntas

dan menetes diakhir, malam hari pasien bisa bangun sampai 3 kali untuk buang air kecil

sehingga mengganggu tidur. Riwayat kencing berdarah, kencing mengeluarkan batu, demam,

mual, muntah, serta nyeri pada saat berhubungan seksual dengan pasangan disangkal oleh

pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Os tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya, riwayat infeksi saluran kemih,

kencing batu, penyakit ginjal, diabetes mellitus disangkal. Os mengaku memiliki riwayat

hipertensi dan mengkonsumsi obat hipertensi teratur 1x sehari.

Riwayat penyakit keluarga

Os menyangkal adanya yang menderita sakit serupa dalam keluarga, selain itu os juga

menyangkal adanya penyakit hipertensi, DM, penyakit ginjal dan kencing batu dalam

keluarga.

Riwayat pengobatan

Os rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi 1x sehari, os belum mengkonsumsi obat-

obatan untuk mengatasi keluhannya.

Riwayat kebiasaan

Os mengatakan minum air putih lebih dari 2 liter perharinya, selain itu os juga punya

kebiasaan minum kopi 2 gelas tiap hari. Os menyangkal mengkosumsi alkohol dan merokok.

II.Pemeriksaan fisik

1.Keadaan Umum : Tampak sakit ringan,

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : cukup

2.Tanda Vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 74 kali/menit ,isi cukup,regular

Suhu : 36.7 C

RR : 20 kali/menit

3.Status generalis

• Kepala : Konjunctiva anemis tidak ada, Sclera ikterus tidak ada

• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid tidak ada

• Thoraks

- Paru

Inspeksi : Simetris kanan kiri, tipe thoraco-abdominal

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada,

Perkusi : Sonor kanan kiri

Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler, wheezing -/- ,ronkhi -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 cm medial line midklavikularis kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni. Reguler, gallop-, mumur-

• Abdomen

Inspeksi : Datar, warna kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan dan lepas kuadran abdomen (-)

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada, timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

• Ekstremitas

Inspeksi: deformitas -/- ,edema -/-, sianosis-/-

Palpasi : Nyeri tekan-/- ,akral hangat +/+

4.Status Lokalis ( pemeriksaan urologi)

• Regio Costovertebralis

Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada tanda radang

Palpasi : Nyeri tekan -/- ,tidak teraba massa tumor , ballotement-/-

Perkusi : Nyeri ketok pada kostovertebral (-/-)

• Regio Suprapubik

Inspeksi : warna kulit sawo matang, kesan datar ,tidak ada tanda radang

Palpasi : Nyeri tekan - ,tidak teraba batu, buli tidak membesar/penuh

Perkusi: Timpani

• Genitalia

Penis : Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal, terpasang folley kateter no 18,

lancar, warna urine kuning jernih

Scrotum : Pembesaran tidak ada, tanda radang (-), testis teraba kanan = kiri, nyeri tekan (-),

konsistensi kenyal

Rectal Toucher :

- Tonus Sfingter Ani baik

- Ampula Recti tidak kolaps

- Mukosa Rectum licin, massa tidak ada

- Teraba prostat menonjol simetris,konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul(-),

nyeri tekan (-), pool atas tidak teraba, sulcus medianus mendatar

- Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (+)

IPSS SCORE

- Merasakan masih ada sisa kencing kadang-kadang (score 3)

- Harus kembali kencing kurang dari 2 jam setelah selesai kencing kadang-

kadang (score 3)

- Merasa kencing terputus-putus kadang-kadang (score 3)

- Pancaran kencing lemah kurang dari setengah (score 2)

- Harus mengejan untuk memulai kencing lebih dari setengah (score 4)

- Harus bangun kencing malam hari hingga bangun pagi hari kurang dari

setengah (score 2)

- Kualitas hidup sehubungan dengan kejadian tersebut tidak puas ( score 5)

Total score 22 : gejala berat

III.Resume

Os seorang laki-laki 58 tahun dirawat di ruang tulip RSUD Kota Bekasi dengan

keluhan sulit buang air kecil sejak 1 bulan SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada

saat buat air kecil, terasa panas, perih sampai harus mengedan saat mau memulai berkemih.

Pasien juga mengaku sering tidak bisa menahan rasa ingin berkemih dalam sehari bisa lebih

dari 7 kali dari pagi sampai siang. Pancaran air kencing lemah kadang terhenti dengan

sendirinya padahal rasanya belum tuntas dan menetes diakhir, malam hari pasien bisa bangun

sampai 3 kali untuk buang air kecil sehingga mengganggu tidur.

Pada tanda vital didapatkan hipertensi grade I dan dari hasil pemeriksaan fisik Rectal

Toucher didapatkan teraba prostat menonjol simetris,konsistensi kenyal, permukaan rata,

nodul(-), nyeri tekan (-), pool atas tidak teraba, sulcus medianus mendatar. Dari hasil IPSS

score didapatkan total score 22 yaitu gejala berat.

IV.Diagnosis kerja

Benign prostat hyperplasia

V.Diagnosis Banding

- Karsinoma prostat

- Prostatitis

- Batu saluran kemih

VI. Rencana pemeriksaan penunjang

- Darah lengkap

- Fungsi ginjal

- Urin lengkap

- Uroflowmetri

- PSA

- USG

VII.Penatalaksanaan

-Rujuk ke spesialis urologi

-Edukasi

Mengurangi konsumsi minum kopi dan alkohol terutama setelah makan malam

Jangan menahan kencing terlalu lama

-Medikamentosa :

Harnal 0,2 mg 1x1 tab per hari