Status Orang Sakit Ginekologi

STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

1. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 50 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

No RM : -

Tanggal masuk : 14-5-2015

Pukul : 08.00 WIB

Nama suami : Tn.BD

Umur : 68 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

Alamat : Padang pasir jl pohon bamboo ranau bparapat No.

II. ANAMNESA

Ny. S, 50 tahun, sudah menikah, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 17 mei

2015 dengan :

KU : Perut terasa membesar

Telaah : Hal ini dialami OS kurang lebih sejak 8 bulan yang lalu..

Awalnyal sebesar telur ayam semakin lama semakin membesar.

Nyeri tekan (+). Riwayat keluarnya darah dari kemaluan (+) 1

bulan yang lalu, darah berwarna merah volume 1 kali ganti

doek/hari selama 3 hari. riwayat keputihan (-), Riwayat haid

memanjang (-), riwayat teraba benjolan diperut (-), riwayat perut

dikusuk (+), riwayat terbentur dibagian perut (-), riwayat

penurunan BB (+), riwayat penurunan nafsu makan (+)riwayat

minum-minum jamu (+). BAK (+) normal, BAB (+) normal.

RPT / RPO : stroke 13 tahun yang lalu/(-)

Menarche : 12 tahun

Lama haid : 5 - 7 hari/siklus

Siklus haid : 28 hari

Darah haid :Normal, 2-3 x ganti pembalut/hari

Dysmenorrhea : (-)

Haid terakhir : Menopause kurang lebih 3 tahun yang lalu

Riwayat Pernikahan : suami ke 1, Menikah 1 kali, usia 19 tahun

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Persalinan : P1A0

1. Laki-laki 21 tahun, PSP, Bidan, sehat

Riwayat operasi : (-)

III. PEMERIKSAAN fISIK

A. Status Present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 150/70 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

B. Status Generalisata

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler,suara tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba,teraba

massa kistik sebesar kepala bayi sebelah kiri, pole atas 1 jari

dibawah umbilikus, pole bawah setentang simfisis pubis,

permukaan rata, mobile,berbatas tegas, nyeri tekan (+).

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

C. STATUS GINEKOLOGIS

Riwayat perdarahan pervaginam : tidak dijumpai

Riwayat penurunan berat badan : dijumpai

Nafsu makan : menurun

Riwayat haid : siklus 28 hari tidak ada gangguan

Pemeriksaan luar :

• Vulva : tidak ada kelainan

• Hymen : intake

Pemeriksaan dalam vagina : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan rectal toucher :

• Sfingter anii ketat, mukosa recti normal

• Ampulla recti terisi feses

• Teraba masa kesan sebesar kepala bayi, mobile, nyeri tekan (+)

Diagnose : Kista Ovarium

Tindakan : Lapor supervisor dr.H.Muslich P.Sp.OG

Advice :

hubungi kembali dr. H.Muslich P. Sp.OG

hasil Lab, BNO IVP, Foto Thorax, CA 125 terlampir

rencana besok oprasi

D. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 8 April 2015

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin : 12,8 g/dl (12-16)

Hematokrit : 35,4 % (36-47)

Leukosit : 6.400 /ul (4.000-11.000)

Trombosit : 352.000/ul (150.000-450.000)

Index Eritrosit

MCV : 90.6 fl (80-96)

MCH : 32.7 pg (27-31)

MCHC : 36.1 % (30-34)

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil : 2% (1-3)

Basofil : 0% (0-1)

N. Stab : 0% (2-6)

N. Seg : 60% (53-75)

Limfosit : 33% (20-45)

Monosit : 5% (4-8)

LED : 15 mm/jam (0-20)

Glukosa Darah

GDS : 98 mg/dl (<140)

Kimia Klinik

Fungsi Hati

Bilirubin total : 0,38 mg/dl (0,3-1)

Bilirubin direk : 0,19 mg/dl (<0,25)

SGOT : 17 U/I (<40)

SGPT : 13 U/I (<40)

Fungsi Ginjal

Ureum : 20 mg/dl (20-40)

Kreatinin : 0.70 mg/dl (0.6-1.1)

E. Hasil pemeriksaan Cancer Screening Tanggal 8 April 2015

CA-125 : 8,7 U/mL (Nilai Normal : 0-35 U/mL)

F. Hasil pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 8 April 2015

Sinus costoprenicus normal. Diapragma normal.

jantung : besar dan bentuk dalam batas normal

Pulmo : corakan broncho vascular normal, tak tampak kelainan

aktif spesifik dan patologi lainnya .

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

G. Hasil pemeriksaan BNO/IVP Tanggal 8 April 2015

BNO/IVP :

• Tidak tampak batu radio opaq

• Kontur kedua ginjal baik

• Fungsi kedua ginjal sudah terlihat pada 5 menit

• Pyelocalises pada kedua ginjal baik

• Ureter tidak dijumpai obstruksi

• Blass : DBN

Kesan : tidak tampak kelainan tractus urinarius

H. Laporan Pre-Op Anastesi Persiapan Oprasi Tanggal 8 April 2015

• Berdoa

• Puasa makan minum 8 jam sebelum dilakukan tindakan anastesi

• Pasang IV line abocath 18 infus set

• Oral dan personal hygiene

i. Follow Up Tanggal 9 April 2015

O :Sens : Compos mentis Anemis : -

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -

HR : 72x/i Dyspnoe : -

RR : 22x/i Sianosis : -

T : 36,7 ºC Oedem : -

SL :Abdomen : soepel, peristaltik (+)

Massa : teraba massa kistik diperut kanan bawah

BAK : (+)

BAB : (+)

Diagnosa : Kista Ovarium Kanan

Rencana : Laparotomi hari ini

J. Laporan Laparotomi a/i Kista Ovarium tanggal 9-4-2015, pukul 09.00

wib

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang

baik.

2. Dilakukan aseptik dengan larutan povidon iodin 10% dan alkohol

70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali

lapangan operasi.

3. Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi midline mulai dari kutis

subkutis.

4. Dengan menyisipkan pinset anatomik dibawahnya, fascia

digunting kekanan dan kekiri otot dikuatkan secara tumpul.

5. Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan

kebawah dipasang black blast.

6. Evakuasi cavum abdomen, uterus DBN,tampak massa kistik di

ovarium sebelah kanan ukuran ± (18x11x6), diputuskan SOD. Dan

ovarium sebelah kiri dalam batas normal.

7. Evaluasi perdarahan, kesan tidak ada perdarahan.

8. Rongga abdomen dicuci dengan NaCL 0,9 % hangat dibersihkan

dari sisa darah dengan kassa sebersih mungkin.

9. Dilakukan hecting peritoneum, otot, fascia,subkutis dan kutis lapis

demi lapis.

10. Luka operasi dibersihkan diberi betadin dan ditutup dengan kassa

steril.

11. KU ibu post operasi : baik

Os dipindahkan dari RR dalam keadaan sadar dan lemah

Terapi :

IVFD RL 30 gtt/i

Inj . Cefotaxime 1 gr /12 jam

Inj . Ditranex 1 amp/8 jam

Inj . Ketorolac 1 amp/8 jam

Inj . Ranitidin 1 amp/8 jam

Pronalges supp (k/p)

Follow up tanggal 10-04-2015, pukul 06.00 WIB

S : Nyeri bekas luka operasi

O : Sens : Compos mentis Anemis : -




T : 36,5 ºC Oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

L/O : Tertutup perban kesan kering

P/V : (-)

BAK : (+) via kateter 300cc

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : Post Laparotomi a/i kista ovarium + H1

Th/ : IVFD RL 30 gtt/i

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam

Inj. Ditranex 1 amp/8 jam

Inj.Gentamicin 80mg/12ja

Follow up tanggal 11 -04-2015, jam 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi





T : 36,0 ºC Oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

L/O : Tertutup verban kesan kering

P/V : (-)

BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : Post Laparotomi a/i kista ovarium + H2




Inj. Ditranex 1 amp/8 jam

Inj. Gentamicin 80mg/12 jam

Follow up tanggal 12 -04-2015, jam 06.00 WIB

S : (-)





T : 36,6 ºC Oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)

L/O : Tertutup perban kesan kering

P/V : (-)

BAK : (+)

BAB : (-) Flatus : (+)

A : post Laparotomi a/i kista ovarium + H3




Inj. Gentamicin 80mg/12 jam

Rencana PBJ Tanggal 13-04-2015

Status Orang Sakit Ginekologi

Documents

Transcript of Status Orang Sakit Ginekologi