BAB IPENDAHULUAN

Proses kehamilan sampai melahirkan merupakan rantai satu kesatuan dari hasil konsepsi. Pemeriksaan kehamilan dilakukan pada setiap kehamilan terutama kehamilan pertama. Perlunya pengawasan awal agar dapat secepatnya diketahui apakah ada komplikasi pada kehamilan tersebut. Kehamilan besar maknanya oleh karena itu memerlukan pengawasan minimal 4 kali dalam kunjungan. [1]Gangguan dan penyulit pada kehamilan umumnya ditemukan pada kehamilan dengan resiko tinggi. Yang dimaksud kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya selama masa kehamilan. Secara garis besar, kelangsungan suatu kehamilan sangat bergantung pada keadaan dan kesehatan ibu, plasenta, dan keadaan janin. [2]Makrosomia adalah salah satu komplikasi pada kehamilan yang akan berdampak buruk pada persalinan dan pada saat bayi lahir apabila komplikasi tersebut tidak dideteksi secara dini dan segera ditangani. Bayi besar (makrosomia) adalah bayi yang lahir memiliki bobot lebih dari 4000 gram. Normal berat bayi baru lahir adalah 2500-4000 gram. Berat neonatus pada umunya kurang dari 40000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%. [3]Persalinan ialah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Salah satu upaya itu dengan meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas kesehatan dalam menolong persalinan dengan berdasarkan konsep asuhan persalinan normal. Asuhan persalinan normal merupakan asuhan yang bersih, aman selama persalinan dan setelah bayi lahir serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermi dan asfiksia bayi baru lahir. [4]Persalinan dengan penyulit makrosomia adalah penyulit dalam persalinan akibat janin besar yang merupakan kelanjutan dari penyulit kehamilan dengan janin besar. Apabila tidak ditangani secara tepat akan berakibat fatal bagi ibu dan bayi. Kehamilan Implikasi makrosomia bagi ibu melibatkan distensi uterus, menyebabkan peregangan yang berlebihan pada serat-serat uterus. Hal ini menyebabkan disfungsional persalinan, kemungkinan ruptur uterus, dan peningkatan insiden perdarahan postpartum. Persalinan dapat menjadi lebih lama dan tindakan operasi pada saat melahirkan menjadi lebih dimungkinkan. [5]Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grande multipara. Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran dapat terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras (pada post maturitas) tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Apabila kepala anak sudah lahir tetapi kelahiran bagian-bagian lain macet janin dapat meninggal akibat asfiksia. Pada disproporsi sefalopelvik (tidak seimbang kepala panggul) karena janin besar, seksio sesarea perlu dipertimbangkan. [3]

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiMakrosomia adalah ukuran besar yang abnormal. Makrosomia pada neonatus adalah berat lahir pada neonatus yang berlebihan sering terjadi pada anak dengan ibu diabetik.[6]Makrosomia menurut pendapat para ahli sebagai berikut : Makrosomia adalah bayi yang berat badannya pada saat lahir lebih dari 4.000 gram.[7] Menurut Cunningham semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau lebih tanpa memandang umur kehamilan dianggap sebagai makrosomia. [8]

B.Etiologi [3]Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya makrosomia sebagai berikut :1. Ibu yang menderita Diabetes Mellitus (DM) sebelum dan selama kehamilan.Kadar gula darah ibu hamil penderita Diabetes Melitus tergolong tinggi. Kondisi inilah yang memberi peluang janin untuk tumbuh melebihi ukuran rata-rata. Jika fungsi plasenta dan tali pusat baik, maka si calon bayi dapat tumbuh makin subur.2. Ibu mempunyai riwayat melahirkan bayi besar. Ibu yang pada kehamilan pertama melahirkan Baby Giant akan berpeluang besar melahirkan anak kedua dengan kondisi yang sama pada kehamilan kehamilan berikutnya.3. Faktor genetik. Obesitas dan overweight yang dialami ayah-ibu dapat menurun pada bayi.4. Pengaruh kecukupan gizi. Porsi makanan yang dikonsumsi ibu hamil akan berpengaruh terhadapa bobot janin. Asupan gizi yang berlebih bisa mengakibatkan bayi lahir dengan berat diatas rata-rata. Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran bayi besar.5. Bukan kehamilan pertama. Ada kecenderungan berat badan lahir anak kedua dan seterusnya lebih besar daripada anak pertama.

C. Manifestasi Klinis [2]1. Pada saat kehamilan :a) Uterus lebih besar dari biasanya atau tidak sesuai dengan usia gestasi.b) Tinggi fundus pada kehamilan aterm lebih dari 40 cm.c) Taksiran berat badan janin (TBBJ) dari 4000 gram.2. Pada bayi baru lahir :a) Berat badan lebih dari 4000 gram. b) Badan montok dan kulit kemerahan.c) Organ internal membesar (hepatosplenomegali, spenomegali, kardiomegali).d) Lemak tubuh banyak.

D. Patofisiologi [8]Makrosomia ini disebabkan oleh terjadinya hiperglikemia pada janin (akibat hiperglikemia oleh ibu) dan hiperinsulinisme pada janin yang menyebabkan :- Timbunan lemak subkutan janin dan glikogen hati bertambah.- Pertambahan ukuran dan berat dari hampir seluruh organ, yang memperlihatkanhipertrofi dan hiperplasia seluler.- Hematopiesis ektramedularis khususnya dari hepar yang menyebabkan pertambahan berat badan. (Markum, A.H. 1996)Umumnya bayi dengan makrosomia ini dilahirkan oleh ibu diabetik kelas A, B dan C. Insulin dikatakan merupakan hormon pertumbuhan primer untuk perkembangan intra uterin. Diabetes Maternal mengakibatkan peningkatan kadar asam-asam amino bus plasenta, pankreas janin berespon dengan memproduksi insulin untuk disesuaikan dengan sediaan bahan bakar akselerasi sintesis protein yang diakibatkan bersama dengan penyimpanan glikogen dan lemak berlebih bertanggung jawab terhadap terjadinya makrosomia yang khas pada kehamilan diabetik. (Markum, A.H. 1996). Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada bayi ibu yang normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfaktan.

E. Komplikasi Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu yang walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu. Tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat kebidanan sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan pervaginam.[7]Jika terjadi penyulit-penyulit ini dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan sectio cesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang terampil. [8]Bayi besar juga kerap menjadi penyulit pada saat persalinan normal, karena dapat menyebabkan cedera baik pada ibu maupun bayinya. Kesulitan yang dapat terjadi adalah : [7]1. Kesulitan pada ibu :a) Robekan hebat jalan lahirb) Perdarahanc) Terjadi peningkatan persalinan dengan sectio caesaria.d) Ibu sering mengalami gangguan berjalan pasca melahirkan akibat peregangan maksimal struktur tulang panggul. Keluhan keluhan tersebut bisa sembuh dengan perawatan yang baik.2. Pada bayi :a) Terjadinya distosia bahu yaitu kepala bayi telah lahir tetapi bahu tersangkut di jalan lahir.b) Asfiksia pada bayi sebagai akibat dari tindakan yang dilakukan untuk melahirkan bahu.c) Brachial Palsy (kelumpuhan syaraf di leher) yang ditandai dengan adanya gangguan motorik pada lengan.d) Patah tulang selangka (clavicula) yang sengaja dilakukan untuk dapat melahirkan bahu.e) Kematian bila bayi tidak dapat dilahirkan.Makrosomia dapat meningkatkan resiko pada bayi mengalami hipoglikemia, hipokalsemia, hiperviskositas, dan hiperbilirubinemia.1. HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada bayi dari ibu yang menderita penyakit DM karena cadangan glukosa rendah. Pada ibu DM terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respon insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir di mana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinisme) sehingga terjadi hipoglikemi. Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan saraf pusat bahkan sampai kematian. Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir. Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan. Istilah hipoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hepoglikemia. Umumnya hepoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 2 jam. [2]

2. HipokalsemiaBayi menderita hipokalsemia bika kadar kalsium dalam serum kurang dari 7 mg/dl (dengan/tanpa gejala), atau kadar kalsium 10 n kurang dari 3 mg/dl. Kejadiannya adalah kira-kira 50% pada bayi dari ibu penderita DM. Beratnya hipokalsemia berhubungan dengan beratnya diabetes ibu dan berkurangnya fungsi kelenar paranoid kadar kalsium terendah terjadi pada umur 24-72 jam.3. Polestemia dan HiperviskositasPenyebab polestemia kurang jelas akan tetapi mungkin disebabkan oleh meningkatnya produksi sel darah merah yang sekunder disebabkan oleh hipoksia intrauterin kronik pada ibu dengan penyakit vaskuler dan oleh transfusi plasenta intra uterin akibat hipoksia akut pada persalinan atau kelahiran. Dengan adanya polisetemia akan menyebabkan hiperviskositas darah dan akan merusak sirkulasi darah. Selain itu peningkatan sel darah yang akan dihemolisis ini meningkatkan beban hederobin potensial heperbilirubinemia. Bayi makrosomia dapat menderita fraktur klavikula, laserasi limpa atau hati cedera flesus brakial, palsi fasial, cedera saraf frenik atau hemoragi subdural. Hiperviskositas mengakibatkan menurunnya aliran darah dan terjadinya hipoksia jaringan serta manifestasi susunan saraf pusat berupa sakit kepala, dizziness, vertigo, stroke, tinitus dan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur, skotoma dan diplopia. [2]4. HiperbilirubinemiaHiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL. Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu. Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:a) Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan b) Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL c) Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jamd) Kadar bilirubin direk > 2 mg/dLe) Ikterus menetap pada usia >2 minggu f) Terdapat faktor resiko. Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena: Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna[7]

F. Mekanisme Persalinan [3]Pada panggul normal, janin dengan berat badan 4000 - 5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Pemeriksaan yang teliti tentang adanya disproporsi sefalopelvik dalam hal ini perlu dilakukan. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur pula secara teliti dengan menggunakan alat ultrasonik.Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran dapat terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras (pada post maturitas) tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Apabila kepala anak sudah lahir tetapi kelahiran bagian-bagian lain macet karena lebarnya bahu, janin dapat meninggal akibat asfiksia.Pada disproporsi sefalopelvik (tidak seimbang kepala panggul) karena janin besar, seksio sesarea perlu dipertimbangkan. Kesulitan melahirkan bahu tidak selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan episiotomi mediolateral yang cukup luas, hidung serta mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam ke bawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahir di bawah simfisis. Bila dengan cara ini pun belum berhasil, penolong memasukkan tangannya ke dalam vagina dan berusaha melahirkan lengan belakang janin dengan menggerakkan di muka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri digunakan tangan kanan penolong, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul guna melahirkan lengan depan. Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua klavikula (tulang disamping leher) untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.

G. Penatalaksanaan MedisPemeriksaan klinik dan ultrasonografi yang seksama terhadap janin yang sedang tumbuh, disertai dengan faktor-faktor yang diketahui merupakan predisposisi terhadap makrosomia (bayi besar) memungkinkan dilakukannya sejumlah kontrol terhadap pertumbuhan yang berlebihan. Peningkatan resiko bayi besar jika kehamilan dibiarkan hingga aterm harus diingat dan seksio sesarea efektif harus dilakukan kapan saja persalinan pervaginam. [8]Tanpa memandang besarnya semua bayi dari ibu diabetes sejak semula harus mendapat pengamatan dan perawatan yang intensif, kadar gula darah pada bayi harus ditentukan pada 1 jam post partum dan kemudian setiap 6 8 jam berikutnya, jika secara klinis baik dan kadar gula darahnya normal. Mula-mula diberikan makanan oral/sonde air glukosa 5% dilanjutkan dengan ASI. Air susu formula yang dimulai pada umur 2 3 jam dan diteruskan dengan interval makanan oral. Pemberian makanan harus dihentikan dan glukosa di berikan dengan infus intravena perifer pada kecepatan 4 8 mg/kg BB/menit untuk mengatasi : [7]1. Hipoglikemia. Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah agar kadar glukosa serum tetap normal pada kasus hipoglikemia tanpa gejala lakukan tindakan berikut :- Apabila kadar glukosa dengan dextrosix 25 mg/dl maka bayi diberi larutan glukosa sebanyak 6 mg/kg BB/menit dan kemudian diperiksa tiap 1 jam hingga normal dan stabil.- Bila doxtrosix menunjukkan hasil 25 46 mg/dl dan bayi tidak tampak sakit maka diberi minum glukosa 5% lalu diperiksa tiap jam hingga stabil. Pada kasus hipoglikemia dengan gejala diberikan larutan glukosa 10% sebanyak 2 4 ml/kg BB intra vena selama 2 3 menit hingga kadar glukosa stabil.2. Hipokalsemia. Hipokalsemia dengan kejang harus diobati dengan larutan kalsium glukonat 10% sebanyak 0.2 0.5 ml/kg BB intravena yang harus diperhatikan selama pemberian adalah aritmia jantung, bradikardi dan ekstravasasi cairan dan alat infuse, kadar kalsium serum harus dipantau tiap jam.3. Hiperbilirubinemia. Sejak bayi mulai kurang kadar bilirubin harus dipantau dengan teliti kalau perlu berikan terapi sinar/transfusi darah.4. Polisitemia. Dicoba dengan penambahan pemberian minum sebanyak 20 40 ml/kg BB/ hari disamping itu dipantau Hb darah tiap 6 12 jam tanpa gejala, bila dengan gejala seperti gangguan nafas jantung atau kelainan neurologik harus dilakukan transfusi parsial dengan plasma beku segar.

H. Pencegahan [9]Selama perawatan antepartal dilakukan pengkajian ukuran pelvic ibu dan ukuran janin yang sedang berkembang. Ukuran janin ditentukan dengan palpasi panjang crown-rump janin dalam uterus. Sonografi pelvimetri dapat memberikan informasi lebih lanjut. Bila terlihat uterus yang sangat besar, hidramnion, atau ukuran janin yang sangat besar, atau janin lebih dari satu merupakan hal yang perlu dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab.Hal hal yang dilakukan untuk mengantisipasi makrosomia : Melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur sehingga kenaikan berat badan janin saat masih dalam kandungan dapat dikontrol dengan baik. Melakukan pemeriksaan kadar gula dalam darah. Konsultasikan pola makan dan asupan gizi semasa hamil dengan dokter. Sesuaikan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan antara 8-12 kg. Lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein (ikan, susu, daging, tahu, tempe) vitamin dan mineral (sayur dan buah buahan). Kurangi makan makanan yang banyak mengandung karbohidrat seperti nasi, gula, mie, roti/kue, dll. Melakukan USG secara rutin selama kehamilan, sehingga dapat memantau penambahan berat badan bayi selama dalam kandungan dan dapat diambil langkah langkah untuk mencegah terjadinya bayi besar.

BAB IIIPENUTUP

Proses kehamilan sampai melahirkan merupakan rantai satu kesatuan dari hasil konsepsi.[1]Makrosomia adalah salah satu komplikasi pada kehamilan yang akan berdampak buruk pada persalinan dan pada saat bayi lahir apabila komplikasi tersebut tidak dideteksi secara dini dan segera ditangani. Bayi besar (makrosomia) adalah bayi yang lahir memiliki bobot lebih dari 4000 gram. Normal berat bayi baru lahiradalah 2500-4000 gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%. Kehamilan Implikasi makrosomia bagi ibu melibatkan distensi uterus, menyebabkan peregangan yang berlebihan pada serat-serat uterus. Hal ini menyebabkan disfungsional persalinan, kemungkinan ruptur uterus, dan peningkatan insiden perdarahan postpartum. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grande multipara. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya makrosomia sebagai berikut :Ibu yang menderita Diabetes Mellitus (DM) sebelum dan selama kehamilan, ibu mempunyai riwayat melahirkan bayi besar, faktor genetik, pengaruh kecukupan gizi dan bukan kehamilan pertama. Manifestasi Klinis antara lain, pada ibu uterus lebih besar dari biasanya atau tidak sesuai dengan usia gestasi, tinggi fundus pada kehamilan aterm lebih dari 40 cm, taksiran berat badan janin (TBBJ) dari 4000 gram. Pada bayi berat badan lebih dari 4000 gram, badan montok dan kulit kemerahan, organ internal membesar (hepatosplenomegali, spenomegali, kardiomegali)dan lemak tubuh banyak. Kesulitan yang dapat terjadi antara lain, robekan hebat pada jalan lahir, perdarahan, terjadi peningkatan persalinan dengan sectio caesaria. Hal hal yang dilakukan untuk mengantisipasi makrosomia : Melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur sehingga kenaikan berat badan janin saat masih dalam kandungan dapat dikontrol dengan baik. Melakukan pemeriksaan kadar gula dalam darah. Konsultasikan pola makan dan asupan gizi semasa hamil dengan dokter. Sesuaikan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan antara 8-12 kg. Lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein (ikan, susu, daging, tahu, tempe) vitamin dan mineral (sayur dan buah buahan). Kurangi makan makanan yang banyak mengandung karbohidrat seperti nasi, gula, mie, roti/kue, dll. Melakukan USG secara rutin selama kehamilan

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasienNama : Ny.EUmur: 39 tahunAgama: IslamSuku: MinangPekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan : SMANama suami: Tn.RUmur: 50 tahunAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMPAlamat: Jl.Denai Gang Kumis 2No RM: 21/22/86Tanggal masuk: 14-03-2014Pukul: 19.15 WIB

Ny. E, 39 tahun, G6P5A0, istri dari Tn R, 50 tahun datang ke RS Haji Medan pada tanggal 14-03-2014 pukul 19.15 wib dengan: KU :Mules mules mau melahirkanTelaah:Hal ini dialami pasien sejak tanggal 14-03-2014 pukul 17.00 WIB mules teratur dan terus-menerus. Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (+) sejak pukul 17.30 WIB. Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal.RPT/RPO: -/-Menarche : 15 tahunLama haid : 7 hariDisminore : (-)HPHT: 09 - 06 - 2013TTP: 16 - 03 - 2014ANC: ke Bidan 5xRiwayat persalinan 0. Anak laki-laki, aterm, BB 2.700 gram, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan, , umur sekarang 19 tahun, hidup.0. Anak perempuan, aterm, BB 2.900 gram, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan, , umur sekarang 16 tahun, hidup.0. Anak laki-laki, aterm, BB 3.100 gram, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan, , umur sekarang 13 tahun, hidup.0. Anak laki-laki, aterm, BB 3.400 gram, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan, , umur sekarang 11 tahun, hidup.0. Anak laki-laki, aterm, BB 3.200 gram, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh bidan, , umur sekarang 9 tahun, hidup.0. Hamil iniRiwayat KB: tidak pernahRiwayat Operasi: tidak pernahStatus presentSens: CMAnemis : (-/-) TD: 120/80 mmHgIkterik: (-/-) HR: 92 x/iDyspnoe : (-) RR: 24 x/iSianosis : (-) T: 36,50 COedem : (-) TB : 155 cmBB : 75 kg

Status GeneralisataMata: anemis -/-, ikterus -/-Leher: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat Thorax: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen: distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat (+), edema (-/-)

Status ObstetriAbdomen: membesar, asimetrisPalpasiLeopold I: 2 jari dibawah proc. Xypoideus (39 cm)Leopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teraba punggung, teregang ke kananLeopold III: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepalaLeopold IV: Divergen, 4/5Gerakjanin: (+)HIS: 2x20 tiap 10 menitDJJ: 152 x/i, regulerEBW: 4000 4200 gr Inspeculo: tidak dilakukan pemeriksaanVT: Cervix sacral 1 cm, effacement 40%, sel ket (+), kepala HI-II,ST: Lendir darah (+), air ketuban (-)

Hasil laboratorium tanggal 14-03-2014Hematologi Darah rutinNilaiNilai Rujukan satuanHemoglobin 15,312 16g/dlHitung eritrosit5,73,9 - 5,6 10*5/lHitung leukosit27.1004,000- 11,000/lHematokrit42,836-47%Hitung trombosit348.000150,000-450,000/lIndex eritrositMCV75,980 96fLMCH27,027 31pgMCHC35,730 34 %Hitung jenis leukositEosinofil21 3%Basofil00 1%N.Stab02 6%N. Seg845375%Limfosit92045%Monosit548%LED780-20%Kimia KlinikNilai RujukanGlukosa Darah Sewaktu: 164 mg/dL< 140

Diagnosa Sementara Makrosomia + GMG + KDR (38-40 minggu) + PK + AH + Inpartu

Rencana Operasi : SC a/i Makrosomia (Tanggal 14 Maret 2014 pukul 20.00)

Laporan SC a/i Makrosomia tgl 14-03-2014 Pukul 20.00 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi. Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul. Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast. Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum. Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya. Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih, apgar score 9-10. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 4400 gr, PB 50 cm, anus (+) Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple / continous Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.2/0. Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. Keadaan umum ibu post operasi : stabilInstruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahanTerapi : IVFD RL + Oksitosin 10 IU 20gtt/menit Inj. Ceftriaxon1gr/8jam Inj. Ketorolac 30 mg/8jam Inj. Ditranex 500 mg/8jam Inj. Ranitidin25mg/12jam

Follow Up tanggal 15 Maret 2014 pukul 07.00 WIBS : Nyeri luka operasiO : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/- TD: 110/70 mmHgIkterik: -/- HR: 88x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,3C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-), Lochia rubra (+) TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : 300cc via kateter dari jam 06.30 WIB BAB: (+) Flatus: (+) ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i Makrosomia + NH1 Terapi : IVFD RL 20gtt/menit Inj. Ceftriaxon1gr/8jam Inj. Ketorolac30 mg/8jam Inj. Ditranex 500 mg/8jam Inj. Ranitidin25 mg/12jam

Follow Up tanggal 16 Maret 2014 pukul 06.30 WIBS : Nyeri luka operasiO : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/- TD: 110/60 mmHgIkterik: -/- HR: 84x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,8C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-), Lochia rubra (+) TFU : 2 jari di bawah pusat L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : (+) via kateter BAB : (+) Flatus: (+) ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i Makrosomia + NH2Terapi : IVFD RL 20gtt/menit Inj. Ceftriaxon1gr/8jam Inj. Ketorolac30 mg/8jam Inj. Ditranex 500 mg/8jam Inj. Ranitidin25 mg/12jam

Follow Up tanggal 17 Maret 2014 pukul 06.30 WIBS : (-)O : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/- TD: 120/70 mmHgIkterik: -/- HR: 76x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,0C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) TFU : 2 jari di bawah pusat L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : + BAB : + Flatus : + ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/I Makrosomia + NH3Terapi: IVFD RL 20gtt/menit Inj. Ceftriaxon1gr/8jam Inj. Ketorolac30 mg/12jam Inj. Ditranex 500 mg/8jam Inj. Ranitidin25 mg/8jam

Follow Up tanggal 18 Maret 2014 pukul 06.30 WIBS : (-)O : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/- TD: 120/70 mmHgIkterik: -/- HR: 76x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,0C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) TFU : 1 jari di bawah pusat L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : + BAB : + Flatus : + ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/I Makrosomia + NH4Terapi: IVFD RL 20gtt/menit Inj. Ceftriaxon1gr/8jam Inj. Ketorolac30 mg/12jam Inj. Ditranex 500 mg/8jam Inj. Ranitidin25 mg/8jam

Follow Up tanggal 19 Maret 2014 pukul 06.30 WIBS : Saat BAB perut sebelah kiri sering sakitO : Sensorium : Compos MentisAnemis: -/- TD: 130/80 mmHgIkterik: -/- HR: 86x/menitDyspnoe: - RR: 20x/menitSianosis: - T : 36,0C Oedem : -SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) TFU : 1 jari di bawah pusat L/O : Tertutup perban, kesan kering BAK : + BAB : + Flatus : + ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i Makrosomia + NH5Terapi : Cefadroxil 2x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Grahabion 2x1R/ : tanggal 20 Maret 2014 pasien berobat jalan23