Laporan kasus

Status pasien

• IDENTITAS PASIEN– Nama : FK– Jenis Kelamin : Laki- Laki– Umur : 2 tahun 1 bulan– No. Rekam Medik : 00.66.76.29– Ruangan : RB2A 315– Tanggal masuk : 20Februari 2016

Anamnesis • Keluhan utama : Perut membesar• Telaah :

Dialami pasien sejak lahir, memberat dalam 1 minggu terakhir ini. Sulit BAB dijumpai sejak lahir,Mekonium keluar saat pasien berusia 3 hari.Pasien baru bisa BAB setelah dimasukkan alat melalui lubang anus. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit umum Binjai pada awal masa kelahiran dengan diagnosis penyakit Hirscsprung dan direncanakan dilakukan tindakan operasi, namun operasi tidak dapat dilakukan dengan alasan berat badan pasien pada saat itu tidak cukup yaitu 2300 gram. 4 hari yang lalu pasien dirawat di rumah sakit umum insani Stabat sebelum akhirnya di rujuk dengan dignosa Hirschsprung Disease + gizi buruk oleh dokter spesialis anak di sana.

• Riwayat muntah dijumpai (+), penurunan nafsu makan dijumpai (+).

• Riwayat demam berulang dijumpai (+) dalam 2 bulan ini, tidak terlalu tinggi, naik turun, dan turun dengan obat penurun panas.

• Buang air kecil (+) kesan cukup• Pasien lahir cukup bulan, lahir spontan

dibantu oleh bidan dan langsung menangis.

• Riwayat makanan bayi pada 0-6 bulan mengkonsumsi susu formula• 6 bulan sampai sekarang mengkonsumsi susu formula + bubur + nasi tim, • 18 bulan sampai sekarang mengkonsumsi nasi lembek 3x/hari, susu

formula 2-3x/hari diberi 20-40 cc/kali beri.• Pasien lahir kurang bulan (usia gestasi ± 35 minggu) dengan BB lahir

tidak jelas.• Riwayat antenatal care (+) oleh bidan.• Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara.• Riwayat kelainan kongenital dalam keluarga (-).• Usia ibu saat hamil 24 tahun. • Ibu pasien sering mengalami panas pada saat hamil, dan tidak pernah

diberikan obat.

• RPT :Susp. Hirschsprung disease, gizi buruk

• RPO :Inj. Ceftriaxone 400mg,Inj novalgin 100mg, As.folat 5mg, Appialys, Vit A

STATUS PRESENS

• Sensorium : Compos Mentis• Tekanan darah : 100/60 mmHg• Nadi : 92x/menit• Pernafasan : 24 x/menit• Suhu : 37,1⁰C

PEMERIKSAAN FISIK

• KepalaMata: pupil isokor Ø 3mmRefleks cahaya (+/+) Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas normal/terpasang NGT/dalam batas normal

• LeherTidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN FISIK

• Toraks• Inspeksi : simetris fusiformis, retraksi (-), iga

gambang (+), sela iga terlihat(+)• Palpasi : stem fremitus kanan=kiri,

kesan normal• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru• Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, suara

tambahan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• AbdomenInspeksi : tampak cembungPalpasi : soepel (+), nyeri tekan (-)Perkusi : hipertimpani, nyeri ketok (-)Auskultasi : bising usus (+)

• Ekstremitas : Edema pada kedua ekstremitas

• Anogenital : Laki-laki, anus dijumpai.

PEMERIKSAAN PENUNJANGJENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKANHEMATOLOGIDarah Lengkap (CBC)Hemoglobin (HBG) g % 7,5 11,3 – 14,1Eritrosit (RBC) 105/mm3 3,21 4.40 – 4.48Leukosit (WBC) 103/mm3 12.64 4.5 – 13.5Hematokrit % 23 37 – 41Trombosit (PLT) 103/mm 289 150 – 450MCV Fl 71 81 – 95MCH Pg 23,4 25 – 29MCHC g% 32.90 29 – 31RDW % 21,60 11.6 – 14.8MPV fL 11,0 7.0 – 10.2PCT % 0.32 PDW fL 12,6

Hitung jenis Neutrofil % 51,80 37 – 80 Limfosit % 42,10 20 – 40 Monosit % 5,80 2 – 8 Eosinofil % 0,2 1 – 6 Basofil % 0.10 0 – 1 Neutrofil Absolut 103/µl 6,56 2.4 – 7.3 Limfosit Absolut 103/µl 5,32 1.7 – 5.1 Monosit Absolut 103/µl 0.73 0.2 - 0.6 Eosinofil Absolut 103/µl 0,02 0.10 – 0.30 Basofil Absolut 103/µl 0.01 0 – 0.1

HSTWaktu Protrombin

Pasien detik 19.5 Kontrol detik 14.00 INR 1.38

APTTPasien detik 43.5 Kontrol detik 33.5

Waktu TrombinPasien detik 20.8 Kontrol detik 17.0

HATIAlbumin g/dL 1.0 3.8-5.4METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Darah (Sewaktu) mg/ dL 133 <200GINJALBlood Urea Nitrogen mg/ dL 13 9-21Ureum mg/ dL 28 <50Kreatinin mg/ dL 0.32 0.32 – 0.59

Elektrolit Natrium (Na) mEq/L 127 135 – 155 Kalium (K) mEq/L 2.3 3.6 – 5.5 Klorida (Cl) mEq/L 105 96 – 106

Hasil pemeriksaan foto thorax: (20 Feb 2016)

Jantung dan paru dalam batas normal

Hasil pemeriksaan foto abdomen (20 feb 2016)

Dilatasi dan penebalan dinding usus

DIAGNOSA KERJA

• Suspect Hirschsprung disease

PENATALAKSANAAN• Tirah baring• IVFD D5% NaCl 0,225% 10 gtt/i• Inj. Ceftriaxone 500mg/12jam• Wash-out• Barium Enema• Biopsi • Konsul bagian anak untuk rawat bersama• Koreksi Hipoalbuminemia dengan Plasmanat 5%

90cc/48 jam• Diet F-75 60 cc/3 jam + mineral mix 1,2cc

FOLLOW UPTgl 22-23 Feb 2016S Perut kembung, BAB (-)O Sens: CM, HD stabil Abdomen

I:Tampak CembungP: soepel (+), tenderness (-)P: hipertimpani A: Bising Usus (-)

A Susp. Hirschprung DiseaseP IVFD RL 10 gtt/i

Inj. Cefotaxim 300 mg / 12 jamPlasmanat 5% 90cc/48jam

Vit a 1x 200000 IUAs. Folat 1x 5 mgVit B Complex 1x1 tabVit C 1x 100 mgWash-out 2x1Diet F-75 60cc/3jam

R Barium enemaBarium retensi

FOLLOW UPTgl 24-25 Feb 2016S Perut kembung, BAB (-)O Sens: CM, HD stabil Abdomen

I:Tampak CembungP: soepel (+), tenderness (-)P: hipertimpani A: Bising Usus (-)

A Susp. Hirschprung DiseaseP IVFD RL 10 gtt/i

Inj. Cefotaxim 300 mg / 12 jamVit a 1x 200000 IUAs. Folat 1x 5 mg 1x1mgVit B Complex 1x1 tabVit C 1x 100 mgWash-out 2x1Diet F-75 95cc/3jam

R Cek darah ulang post koreksiBiopsy

Hasil pemeriksaan foto barium enema 23 February 2016

Hasil tampak trasisional zone berbentuk tunnel type proyeksi rectum, tampak caliber sigmoid lebih besar dari rectum,tidak tampak ekstravasasi kontras, sesuai gambaran hischprung disease

Hasil pemeriksaan

Barium retensi

24 February 2016

Hasil tampak distensi kolon dan usus halus,

Penebalan sebagian dindingnyaM

asih tampak sisa kontras di kolon desendens dan rectum

,Psoas line sm

ooth dan simetris

Kontur kedua ginjal baik,Tidak tam

pak batu opaque proyeksi traktus urinarius,Distribusi udara diusus sam

pai ke distal,Tulang tulang intak, kesim

pulan retensi barium

Hasil pemeriksaan laboratorium25 Februari 2016

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKANHEMATOLOGIDarah Lengkap (CBC)Hemoglobin (HBG) g % 6.4 11,3 – 14,1Eritrosit (RBC) 105/mm3 2.77 4.40 – 4.48Leukosit (WBC) 103/mm3 10.27 4.5 – 13.5Hematokrit % 20 37 – 41Trombosit (PLT) 103/mm 328 150 – 450MCV Fl 73 81 – 95MCH Pg 23,1 25 – 29MCHC g% 31.70 29 – 31RDW % 21,50 11.6 – 14.8MPV fL 11,20 7.0 – 10.2PCT % 0.37 PDW fL 14,4

Hitung jenis Neutrofil % 25,90 37 – 80 Limfosit % 67,40 20 – 40 Monosit % 5,20 2 – 8 Eosinofil % 1,00 1 – 6 Basofil % 0.50 0 – 1 Neutrofil Absolut 103/µl 2,67 2.4 – 7.3 Limfosit Absolut 103/µl 6,92 1.7 – 5.1 Monosit Absolut 103/µl 0.53 0.2 - 0.6 Eosinofil Absolut 103/µl 0,10 0.10 – 0.30 Basofil Absolut 103/µl 0.05 0 – 0.1

HATIAlbumin g/dL 1.3 3.8-5.4METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Darah (Sewaktu) mg/ dL 87 <200Elektrolit Natrium (Na) mEq/L 132 135 – 155 Kalium (K) mEq/L 3.5 3.6 – 5.5 Klorida (Cl) mEq/L 96 96 – 106

KESIMPULAN

Laki- laki, 2 tahun 1 bulan datang dengan keluhan perut membesar. Pasien di diagnosa dengan susp. Hirschsprung Disease dan direncanakan akan dilakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis