STATUS PASIEN

1. ANAMNESIS

Identitas

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 49 tahun

Alamat : -

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Suku : -

Tanggal Masuk RS : 11 Agustus 2015, pukul 17.25 WIB

Keluhan Utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak mulai

dirasakan ketika pasien beraktivitas seperti berjalan namun sesak ini dirasakan semakin

bertambah berat sejak ± 4 hari SMRS. Sesak saat ini dirasakan bahkan saat pasien sedang

istirahat. Pasien mengaku sesak dirasakan membaik ketika pasien dalam posisi duduk

dibandingkan posisi berbaring. Pasien juga mengaku sering terbangun di malam hari karena

sesak. Pasien mengaku membutuhkan 2 – 3 bantal untuk tidur. Pasien juga mengeluhkan

batuk berdahak berwarna putih.

Pasien mengeluhkan adanya nyeri dada di sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan seperti

tertekan dan menjalar ke daerah rahang dan lengan kiri.

Pasien juga mengeluhkan terkadang adanya muntah berwarna hitam dan BAB berwarna

hitam.

Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Sekura dengan diagnosa CHF NYHA IV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sesak sebelumnya

Pasien memiliki riwayat hipertensi

Pasien tidak memiliki riwayat diabetes

Riwayat Penyakit Keluarga

-

2. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2015, pukul 17.25 WIB

Primary Survey

Airway : Jalan napas baik, tidak ada penyumbatan, pasien tampak kesulitan

bernapas

Breathing : Napas 28 x/menit, suara napas wheezing, SpO2 87%

Circulation : Nadi 84 x/menit, reguler, teraba kuat, tekanan darah 220/130 mmHg

Disability : GCS E4V5M6

Exposure : -

Secondary Survey

Status Generalis

Tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sesak sedang

Kesadaran : Kompos mentis, kuantitatif: GCS E4V5M6

Habitus : Piknikus

Frekuensi Nadi : 84 x/menit

Frekuensi Napas : 28 x/menit

Tekanan Darah : 220/130 mmHg

Suhu : 36,2 oC

Saturasi Oksigen : 87 %

Pemeriksaan Perorgan

Kulit : Sianosis (-)

Kepala : Dalam batas normal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor reaktif

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-),deviasi septum (-), pernapasan hidung cuping (-)

Mulut : Dalam batas normal

Leher : JVP distensi tidak tampak

Thorak

Paru

Inspeksi : Pergerakan dada kanan = dada kiri

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi basah halus (+/+)

pada basal paru

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II, reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 7 x/menit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran perut

Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (+)

Status Lokalis

Hepatojugular reflex (-)

- -

+ +

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gula Darah Sewaktu : 96 mg/dL

EKG

Irama : Sinus

Frekuensi : 90 x/menit

Interval : PR 5 mm (normal); ORS 2 mm (normal); QT 11 mm (normal)

Axis : Left Axis Deviation

Chamber abnormality

LAA (-) : Durasi P di Lead II 0,12 detik (normal)

RAA (-) : Tinggi P di Lead II 1 mm dan di V1 1 mm (normal)

Left Ventricel Hypertrofi tidak terdeteksi

Right Ventricel Hypertrofi (-) : Gelombang R < S d V1

Perubahan ORST

V1 – V5 : PRWP (+)

4. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Congestive Heart Failure NYHA IV, Hypertention Emergency,

NSTEMI Anterior, Septal, Lateral

Diagnosa Anatomis : Left Ventricel Hypertrofi

Diagnosa Etiologis : Hipertensive Heart Disease, Arteriosklerotic Heart Disease

5. TATALAKSANA

Nonmedikamentosa MedikamentosaPosisi setengah duduk Sungkup O2 10 L/menitBed rest total Injeksi PeroralPemasangan kateter urin IVFD NaCl 0,9%

8 tpmClopidogrel 1 x 300 mg tab (loading doses)Maintenance dose : 50 – 100 mg/hari

Pro ICU Furosemid 3 x 20 mg amp IV

Aspilet 1 x 320 mg tab

Ranitidine 2 x 50 mg amp IV

Valsaltan 1 x 80 mg tab

Nicardipine 0,5

mcg/kgBB/menit

Digoxin 1 x 0,25 mg tab

ISDN 3 x 5 mg tab SL

6. PEMERIKSAAN LANJUTAN

Foto Thorax PA

Pemeriksaan Darah Lengkap

Ureum, Kreatinine

SGOT, SGPT

Profil lipid (Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida)

Biomarker jantung (Troponin, CKMB)

7. PROGNOSIS

Ad Vitam : Malam

Ad Functionam : Malam

Ad Sanactionam : Malam