KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI

dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp.KJ

apakah kegawatdaruratan

psikiatri itu ?agitasi ? agresi ? bunuh diri ?siap-siap menghadapi situasi dan kondisi yang terganggu dan mengganggu dengan gejala diatas

pendahuluanperan dokter umum sebagai bagian dari pelayanan kedaruratan medik yang terintegrasitenaga profesional mempunyai resiko tinggi terhadap tindak kekerasan karena kondisi mental pasien

TEAM WORKtim : dokter, perawat, pembantu perawat, pekerja sosial, dari berbagai disiplinpembagian tanggung jawab spesifikdilaksanakan secara baik dan benar oleh masing-masing anggota timkomunikasi dan jalur otoritas sangat diperlukan

gawat darurat psikiatri

gangguan pikiran, perasaan dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera

yang tampak sebagai gangguan fisik utama bisa menutupi psikopatologi yang mendasarinyasebaliknya sindroma tsb bisa menutupi atau menyertai kondisi-kondisi yang disebabkan oleh penyebab organik

prinsip kedaruratan psikiatrikegelisahan psikomotor,

merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan aktivitas motorik dan mentalhyperarousal, peningkatan ketegangan dan iritabilitas yang bisa mengarah kepada kebingungan, dan hiperaktivitasmerupakan suatu kondisi kegawatdaruratan, tendensi agresi dan bunuh diri

mengancam kehidupan

ancaman atau usaha bunuh diripenyeranganpembunuhantindak kekerasan lainnya

mengganggu kehidupan

cemas berat, RTA terganggu depresi atau maniareaksi konversi

merusak kehidupan

intoksikasi atau putus zat/alkoholdisfungsi serebraldeliriumSNMEPS

dimana terjadinya ?didalam perawatan psikiatrik umumseseorang yang datang ke ruang gawat darurat atau dibawa oleh teman, keluarga/polisiseseorang yang dikirim oleh dokter lain, profesi kesehatan lainnya telpon krisi yang mencari pertolongan, petunjuk atau sumber lainnya

yang harus dilakukan berpikir dan bersikap kritis, selalu sadar

bahwa kedaruratan bisa muncul dimana dan kapan sajaperlu kontrol terhadap sikap kebingungan, aneh atau depresisuportiftetap tenang terkontroljaga jarak aman, memungkinkan fiksasitawarkan pilihan, contoh : obat atau fiksasitegaskan perilaku kekerasan tidak dapat ditolerirtegaskan bahwa pasien aman

jangan dilakukan mengancammerasa tidak adekuat ataupun sangat tidak pastimerasa terancamsering judgementalmarah terhadap keluarga yang membawa dan segera menempatkan jauh dari pasien lain yang sakit fisik akut

perlindungan diriketahui secepatnya tentang kemungkinan perilaku kekerasan dari keluargabiarkan pengikatan pada tenaga kesehatan yang sudah terlatihwaspada pada kekerasan tak terdugausahakan diruangan yang akses keluar mudahada orang lainmencoba membuat rapport yang baik (jangan konfrontasi pada pasien paranoid)

jika ada resiko kekerasaninformasikan bahwa kekerasan

tidak dapat diterimadekati pasien dengan sikap bersahabatyakinkan bahwa pasien aman, bersikap tenangevaluasi tilikaninformasikan tentang tindakan pengikatan atau suntikan bila diperlukanada team yang sudah siap membantu untuk pengikatan

jika ada resiko kekerasanketika perlu pengikatan

selalu observasi pasien dengan secara regular memeriksa tanda vitalisolasi pasien di ruangan tenang sehingga tidak mudah di stimulasi agitasinyarencanakan tindakan selanjutnya secepatnya

prinsip wawancarastandar dengan waktu terbatasterstrukturfokus pada keluhan yang ditampilkan pasien dengan alasan dibawa ke IGDallo, bila perlu pada pasien mutistik, negativistik, inkoheren, tidak kooperatif

hubungan dokter - pasienempati, tenang, dan jujur

kemampuan : mendengarkan, mengobservasi, menginterpretasibuat pasien mengertidokter pegang kendalisemua tindakan untuk cegah melukai

pemeriksaanpemeriksaan psikiatri standarriwayat perjalanan penyakit, status mental, status fisik/neurologik, penunjang (lab, EKG, rontgen)tanda vital

evaluasiaman di ruang gadar ?jumlah staf, komunikasi, pasien lain, obat atau restriksiorganik atau non organik

evaluasipsikosis :nilai tilikanluwes tidak bertele-telejelaskan semua intervensi klinis, singkat, mudah dimengertiwawancara terstruktur atau stop wawancarabina kepercayaan, perlu bantuan ?

evaluasisuicidal or homicidaljangan pernah mengabaikan :

ancaman, pikiran atau sikap kecendrungan bunuh diriperasaan-perasaan berkaitan dengan tindak kekerasanobservasi ketat

evaluasi

kemampuan :merawat diri sendirimenjalankan saran manajemen yang dianjurkan

rujukanruang observasi

psikosis akibat zatreaksi akut terhqdapstresdekompensasi psikologik sementara pada gangguan kepribadiankorban pemerkosaan, trauma/abuseaman, stigma, traumarawat inap dengan inform consent

AGITASIperlahan bertahap atau tiba-tibaberkahir segera atau lebih lamamerupakan sinyal perubahan kondisi, juga indikator timbulnya suatu gangguan

GADUH GELISAHgejala, bukan diagnosis penting menentukan peyebab !!!riwayat perjalanannya harus kritis untuk mengetahui penyakit yang mendasarinya

underlyingAkibat metabolik toxikakibat infeksikerusakan otakakibat, dan memburuk karena nyeri, demam, kecemasan, stimuli dari luarintoksikasi dan putus zatgangguan psikiatrik lainnya

tanda dan gejalapalpitasi, berkeringat, nafas cepatgelisah, takut, bingung,mondar-mandir, intonasi verbal, bergumam

gangguan fungsi otakdemensia

alzheimer’s diseaseagitasi ringan sampai beratpenurunan fungsi memorigangguan atensi, kemampuan problem-solving, dan kewaspadaanhipoaktivitas, halusinansi, afasia dan insomnia

sindroma otak organik

agitasi muncul sebagai hiperaktivitas, emosi yang labil, kebingungan, kehilangan memori,slurred atau inkoherensi, perilaku paranoid

HIPOXEMIAagitasi dimulai dengan gelisah (restlessness) dan cepat memburukterjadi kebingungan, gangguan judgement dan koordinasi motoriktakikardia, takipnoe, dispnoe, dan sianosis

peningkatan tekanan intra kranial (ICP)agitasi diawali dengan sakit

kepala, mual, muntahperubahan pernafasan seperti “cheyne-stokes, cluster, ataxic, apneustic breathing”pupil tidak bereaksi, tidak sama besartakikardia,kejangperubahan motorik postur kaku

sindroma pasca trauma kepala

sesaat atau setelah bertahun-tahunringan sampai berat agitasinyadisorientasi, kehilangan konsentrasi, marah meledak-ledak, emosi labilfatique, penilaian buruk (judgement)

alcohol withdrawal syndrome

agitasi ringan sampai berat, hiperaktivitas, tremor anxietaspada keadaan delirium mengancam kehidupan, agitasi hebat, disertai halusinasi, insomnia, banyak keringat dan mood depresidenyut nadi dan temperatur naik pada keadaan memburuk, status epileptikus, kardiak aritmia dan bisa terjadi syok

drug withdrawal syndrome

bergantung obatnyaagitasi ringan sampai beratansietas, kram perut, berkeringat, anorexiaopioid atau barbiturat, penurunan level kesadaran, kejang, peningkatan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan

deliriumagitasi ringan sampai berat 10% pasien dalam rawat inap20% pasien dengan luka bakar30% pasien ICU30% pasien Aid’s dalam rawat inapusia muda dan tua

gagal ginjal kronikmoderat sampai agitasi hebat, ditandai dengan kebingungan dan kehilangan memorimual, muntah, anorexia, sariawan, ammonia breath odorperdarahan GI tract, pucat, udem, kulit kering dan uremia frost

hepatic encephalopathyagitasi terjadi pada kondisi fulminandrawsiness, stupor, fetor hepaticus, flapping tremor,hiperefleksi

reaksi hipersensitivitasagitasi sedang sampai berat

disertai dengan urtikaria, pruritus, udem mukasyok anafilaktik, agitasi timbul secara cepat, urtikaria atau eritema difusa, kulit hangat lembab, parestesi, dispnoe, mengi, stridor, hipotensi dan takikardiakeram perut, muntah, diare bisa terjadi

defisiensi vit B6agitasi ringan sampai beratkejang, parestesi, dermatitiskrisis okulogirik

kecemasanbisa tidak menyadari kecemasannyamual, muntah, diare, kulit lembab dan dingin, nyeri kepala frontal, nyeri punggung, insomnia dan tremorpanik

penatalaksanaanfiksasi :

tujuan aman, nyaman, fisik dan psikologis, sebelum dan sesudah proses penenangan cepat (rapid trquilizer)ruang observasi sementaramenggunakan manset khusus untuk fiksasiharus segera dilepaskan setelah pasien tenangselama difiksasi farmakoterapi harus dioptimalkanmonitoring keadaan fisik dan tingkat agresivitasnya setiap 15 menitdiajak bicara

farmakoterapiuntuk menurunkan agitasi sedang sampai beratobat tranquilizer mungkin diperlukangunakan obat benzodiazepin, barbiturat, atau antipsikotikchlorpromazine sudah tidak diperbolehkan (hipotensi)bila demam hindari antipsikotik

benzodiazepinelorazepam 1-2 mg PO/IMdiazepam 2-10 mg PO/IMbisa diulang setiap 2 jamtanda toksisitas : ataxia, dysarthria, cerebellar sign, nystagmusdisinhibisi stop benzo, pakai antipsikotik

ANTIPSIKOTIKAntipsikotik tipikal (high potency : haloperidol), EPS akatisia dan restlessnessdosis haloperidol 5 mg PO/IMlow potency seperti CPZ ; lebih sedasi, bisa menyebabkan efek samping antikolinergik dan hipotensi

kombinasi benzodiazepine dan antipsikotik

aman dan sering digunakanlorazepam 2 mg dan haloperidol 5 mgkeuntungannya : disinhibisi dan akatisia menurunkerugian : tidak bisa dinilai obat mana yang efektif

psikoterapijangan memvonis, dan tidak konfrontasidengarkan secara empatijujur terhadap pengobatan dan tindakanberi keyakinan tentang diri, keamanan tempat, mencoba menolongsikap tenang dan waspada

dokumentasikan !!!kepentingan tim, pasien, RS, asuransi/pembayaran, hukumdeskripsi jelas penemuan positif, negatif, info yang belum didapatidentitas : nama pasien, alloanamnesis,alamat, no telepondiagnosis bandingrencana manajemen awal dan semua intervensi

AGRESIKekerasan yang dilakukan seseorang terhadap orang laingangguan psikiatrikbukan gangguan psikiatrik

underlyinggaduh gelisah

skizofreniaepisode manikdepresi agitatifparanoidpasca persalinan

underlyingintoksikasi alkohol, putus alkohol, obat hipnotik sedatif, opioidgangguan kepribadian antisosial dan paranoid

underlyinggangguan otak

gangguan epilepsikerusakan struktural (akibat trauma/ensefalitis)retardasi mentaldisfungsi minimal otakdelirium

underlyingmasalah situasional

pertengkaran dalam rumah tangga (kekerasan oleh pasangan)penganiayaan anak

underlyingpernyataan keinginanrencana spesifikketersediaan alatlaki-laki usia muda (15-24 tahun)status ekonomi rendahsistem dukungan sosial buruk

underlyingriwayat sebelumnyasikap antisosialkontrol impuls burukriwayat percobaan bunuh diri, stresor baru

underlyingkorban perilaku kekerasan pada masa kecil, triad riwayat antisosial pada masa kecil (mengompol, membakar, kejam terhadap binatang)catatan kriminalmengemudi ugal-ugalanriwayat kekerasan pada keluarga

tanda-tandariwayat kekerasan belum lama berselangkepalan tangan, katup gigiancaman verbalagitasi psikomotorhalusinasi perintah waham kejar

wawancarasuportif, tidak mengancamtegas, restriksi bila perlukatakan langsung, tidak dapat diterimatenangkan dengan sikap tenang dan penuh kontroltawarkan obat untuk membuat tenangjangan wawancara sendiri di ruang tertutup

manajemen awal

mencegah terjadi ulangdiagnosis kerja awalrencana tatalaksana

prinsip kedaruratan psikiatri

kontrol perilaku kitalindungi diri dan orang lainlepaskan asesoris yang mudah ditarik, ikat rambuttutup akses ke ruang yang mungkin berisi benda-benda yang bisa dipakai untuk kekerasanjaga jarakjangan menantang atau menentang pasien psikotikakses untuk menghindar

fiksasitujuan aman, nyaman, fisik dan psikologis, sebelum dan sesudah proses penenangan cepat (rapid trquilizer)ruang observasi sementaramenggunakan manset khusus untuk fiksasiharus segera dilepaskan setelah pasien tenangselama difiksasi farmakoterapi harus dioptimalkanmonitoring keadaan fisik dan tingkat agresivitasnya setiap 15 menitdiajak bicara

evaluasikemungkinan intervensi psikososialhindari situasi yang mungkin sebagai penyebab,pisahkan dari orang yang mungkin sebagai pencetus atas korban

evaluasiperingatkan calon korban, kemungkinan terjadi kembalibila perlu keterlibatan polisi atau aparat hukum

rawat inapmencegah tindak kekerasan berikutnyamanajemen gangguan psikiatrik, observasi terus menerus

farmakoterapimaximum tranquilization with minimum sedationkronis kurangi frekuensi dan intensitas perilaku kekerasan

benzodiazepinelorazepam (ativan, merlopam) 2 mg

pilihan redakan agitasi dan kekerasanaman dan efektiforalreaksi paradoksial, depresi pernafasan

antipsikotikefek sedasi pada dosis tinggihaloperidol 5 mg, oral atau IM atasi agitasi dan perilaku kekerasanfluphenazine (anatensol)trifluoperazine (stelazine)

antidepresanantidepresan SSRImengurangi ketakutan, iritabilitas, dan kecemasanefektif mengurangi perilaku kekerasan

mood stabilizervalproate, lithiumdivalproate (depakote)carbamazepinedigunakan secara luas untuk atasi impulsivitas dan perilaku kekerasan

betablockerbeta adrenergik blocker, propanololretardasi mental, autismesindroma otak pasca traumatikdemensia,psikosis postensefalitisdisfungsi sistem saraf pusat kronik “soft neurologic signs”

TERIMA KASIH

Dr. Yuniar Pukuk Kesuma, SpKJTTL : Bogor, 11 Juni 1973

Domisili : Jl. Nurul Ikhwan I/134 Tanah Baru Bogor

Riwayat Pendidikan : SD Papandayan I BogorSMPN 2 Palangka RayaSMAN 2 BogorFakultas Kedokteran Universitas PadjajaranFKUI Departemen Psikiatri

Riwayat Pekerjaan :PIT RSJ Bandar LampungPNS STPDN KemendagriPNS RS dr. H. Marzoeki Mahdi