Status

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien

Nama : Ny. K

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Nama suami : Tn. N

Umur : 36 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : D III

Alamat : Jl. Selamat No.167 Medan

No RM : 22/71/48

Tanggal masuk : 02 Februari 2015

Pukul : 07.45 WIB

Ny.K, 32 tahun, G1P0A0, istri dari Tn N, 36 tahun datang ke RS Haji Medan pada

tanggal 2 Februari 2015 pukul 07.45 wib dengan:

KU : Keluar air dari kemaluan

Telaah :Hal ini dialami pasien sejak tanggal 1 Februari 2015 pukul

22.00WIB. Air berbau amis, warna putih jernih, dan tidak dapat

ditahan. Os mengatakan ganti celana > 3x dalam waktu tersebut.

Os mengatakan keluar cairan pada saat Os sedang beristirahat.

Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-), riwayat mules-

mules (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat keputihan

selama kehamilan (-), riwayat demam kahamilan (-), riwayat

KETUBAN PECAH DINI

terjatuh terbentur di daerah perut (-), riwayat berhubungan dengan

suami pada saat kehamilan (-), riwayat merokok (-).

RPT/RPO : -/-

HPHT : 10- 05- 2014

TTP : 17- 02- 2015

Perkiraan usia kehamilan : 37 minggu 3 hari

ANC : Ke sp.OG 1 kali

Ke Bidan 6 kali

Riwayat persalinan

1. Hamil ini

Riwayat KB : -

Riwayat Operasi : tidak pernah

Status present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 78x/i Dyspnoe : (-)

RR : 22 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

TB : 160 cm

BB : 61 kg

Status Generalisata

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, TVJ tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

KETUBAN PECAH DINI

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri

Abdomen : membesar, asimetris

TFU : 2 jari dibawah proc. Xypoideus (33 cm)

Tegang : Kanan

Terbawah : Kepala

Gerak janin : (+)

HIS : (-)

DJJ : 145 x/i, reguler

EBW : 3.100 – 3.200 gr

Inspeculo :

Inspeksi : Tampak air menggenang di fornix posterior vagina

Dilakukan pemeriksaan nitrazin tes, dimana kertas lakmus merah

berubah menjadi biru. Kesan : nitrazin tes (+) Air Ketuban (+)

VT : Cx sakral , ɸ 1cm, sel ket (-), Kepala H 1, UUK (SDN)

ST : Lendir darah (-), Air Ketuban (+)

Hasil laboratorium tanggal 02-02-2015

Hematologi

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan

Hemoglobin 11,6 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 5,3 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 18.400 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 35,7 36-47 %

KETUBAN PECAH DINI

Hitung trombosit 269.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 67.0 80 – 96 fL

MCH 21,7 27 – 31 pg

MCHC 32,4 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 84 53–75 %

Limfosit 10 20–45 %

Monosit 4 4–8 %

Glukosa Darah Sewaktu : 70 mg/dL < 140

Diagnosa Sementara

Ketuban Pecah Dini + PG + KDR (37-38 minggu) + PK + JH + B. Inpartu

Rencana Operasi : SC a/i Ketuban Pecah Dini (Tanggal 02 Februari 2015 pukul

08.30)

Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 2 Februari 2015

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan

baik.

- Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betdin dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

- Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

KETUBAN PECAH DINI

- Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

- Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

- Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

- Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah

arah blast secukupnya.

- Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih,

apgar score 9-10.

- Dengan meluksir kepala, lahir bayi Laki laki , BB 3.200 gr, PB 50 cm, anus

(+)

- Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.

- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus,

kesan lengkap.

- Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

- Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril

terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :

bersih.

- Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan

uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis

jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi

dengan plain catgut no.1.0

- Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan

darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

- Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

- Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan

jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous

KETUBAN PECAH DINI

- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan

vycril no.2/0.

- Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00

- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.

- Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.

- Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih.

- Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL + oksitoksin 20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam

Inj. Ketorolac 30mg /8jam

Follow Up tanggal 03 Februari 2015 pukul 06.00 WIB

S : Perut Kembung

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 78x/menit Dyspnoe : -

RR : 23x/menit Sianosis : -

T : 37,2ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Lemah

P/V : Lochia rubra (+)

TFU : Setentang Pusat, kontraksi kuat

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : Via kateter 100cc/jam warna : kuning pekat

BAB : (-)

Flatus : (-)

ASI : -/-

Diagnosa : Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH1

KETUBAN PECAH DINI

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit



Tramal supp / 8jam

Metronidazol drips 500mg/8jam


S : Nyeri luka operasi








TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik


BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : -/-





Tramal supp / 8jam


KETUBAN PECAH DINI


S : Nyeri luka operasi








TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik


BAK : (+)

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : -/-





Tramal supp / 8jam


Pasien PBJ Pada tanggal 06 Februari 2015

KETUBAN PECAH DINI

Status

Documents

Transcript of Status