SPK RKK ANESTESI

FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Perihal

:

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah

3. Curiculume Vitae

4. Foto copy Surat Ijin Praktek

5. Foto copy KTP

6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)7. Sertipikat pelatihan8. Surat Tanda Kelakuan Baik 9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi RINCIAN KEWENANGAN KLINIKRekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit ...... diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama

:

Kualifikasi

: Perawat AnestesiKewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:NOKOMPETENSI KLINIKDIMINTADISETUJUIKET

MDS

Perawat Anaestesi

1.Operasional Aparatus Konvesional dan Digital

2.Operasional Monitoring Pasien (Spirometri, Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)

3.Asistensi Pemasangan Swansgans

4.Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V

5.Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV

6.Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III

7.Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik Hypotensi)

8.Melaksanakan RJPO

9.Terapi Nebulizer

10.Resusitasi cairan

NYERI DAN RISIKO JATUH

11.1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya

12.2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya

KETERANGAN :

M: Mandiri

DS: Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

Nomor:

.........................20..

Lampiran:1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal:Rekomendasi Surat Penugasan klinik

Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RS. ......

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;

Nama:

Keahlian: Perawat Anestesi.

Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite KeperawatanRS. ......,

............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINISRekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama

:

Kualifikasi: Perawat AnestesiKewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;

NOKOMPETENSI KLINIKDIMINTADISETUJUIKET

MDS











KETERANGAN :

M: Mandiri

DS: Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui

Ketua Komite Perawat

Ketua Sub Komite Kredensial

..............................................................................

KOP SURAT

RS.

Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .

Nomor :

Tentang : Surat Penugasan KlinisDan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit .

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang :Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan KlinisMengingat:Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013 tentang komite keperawatan rumah sakit.

Menetapkan :

M E M U T U S K A N

PERTAMA:Nama ................... Kualifikasi : Perawat Anestesi mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RS .......KEDUA:Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)KETIGA:Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT:Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI .

Pada tanggal : ......... 201

Direktur RS

.................................

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINISRincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan klinik ini diberikan kepada:

Nama

: Kualifikasi

: Perawat AnestesiKewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut:

NOPROSEDUR TINDAKANDISETUJUIKET

MANDIRIDIBAWAH SUPERVISI











Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : ......... 201

Direktur RS

.................................

SPK RKK ANESTESI

Documents

Transcript of SPK RKK ANESTESI