BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiSolusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum kelahiran. Istilah latin abrutio placenta berarti robek dan terlepasnya plasenta, serta mengandung makna suatu peristiwa yang terjadi tiba-tiba, adalah ciri klinis pada sebagian besar kasus solusio plasenta. Perdarahan akibat solusio placenta umumnya menyusup diaantara membrane plasenta dan uterus, dan akhirnya keluar melalui serviks, menyebabkan perdarahan eksternal. Yang lebih jarang, darah tidak berhasil keluar, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan uterus, menyebabkan perdarahan terselubung. Solusio plasenta dapat total atau parsial. Bila terjadi pada kehamilan dibawah 20 minggu gejala kliniknya serupa dengan abortus iminens. Secara definitive diagnosisnya baru dapat ditegakkan setelah partus jika terdapat hematoma pada permukaan maternal.Klasifikasi Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (rupture sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio placenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (revealed hemorrhage). Akan tetapi ada kalanya,walaupun jarang, perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina (concealed hemorrhage) jika: Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim. Selaput ketuban masih ke melekat pada dinding rahim. Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya. Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.Dalam klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, solusio plasenta sedang, dan solusio plasenta berat. Yang ringan biasanya baru diketahui setelah plasenta lahir dengan adanya hematom yang tidak luas pada permukaan maternal atau ada rupture sinus marginalis. Solusio plasenta ringanLuas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 % atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6 bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. tumpahan darah yang keluar terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. Gejala-gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman. Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.Solusio plasenta sedangLuas plasenta yang terlepas telah melebihi 25% tapi belum mencapaiseparunya (50%). Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1.000 ml. umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar dan ke dalam bersama-sama. Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut Yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi dan takikardi.Solusio plasenta beratLuas plasenta yang telepas sudah melebihi 50% dan jumlah darah yang keluar telah mencapai 1.000 ml atau lebih. Pertumpahan darah bisa terjadi ke luar dan ke dalam bersama-sama. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinik jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hamper semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oligouri biasanya telah ada.

2.2 EtiologiSebab utama solusio plasenta tidak diketahui tetapi beberapa kondisi terkait dicantumkan dalam table berikut.Usia, parietas, ras, dan factor familial. Insiden solusio meningat sesuai berambahnya usia ibu. Pada penelitian first and second trimester evaluation of risk (FASTER); perempuan yang berusia lebih dari 40 tahun ditemukan 2,3 kali lipat lebih mungkin mengalami solusio dibandingkan perempuan berusia 35 tahun. Jika seseorang pernah mengalami solusio berat, resiko untuk saudara perempuannya meningkat dua kali lipat, resiko yang dapat diwariskan diperkirakan sebesar 16 persen. Tidak terdapat peningkatan resiko pada saudara ipar mereka.Hipertensi. Kondisi yang sangat dominan berkaitan dengan solusio plasenta adalah suatu bentuk hipertensi-hipertensi gestasional, preeklamsia, hipertensi kronis, atau kombinasi kedua-duanya. Dalam laporan Parkland Hospital mengena 408 perempuan yang mengalami solusio plasenta dan keguguran, hipertensi ditemukan pada kurang lebih separuh perempuan setelah kompartemen intravascular yang sebelumnya berkurang dipulihkan (Pitchard, dkk. 1991)SOLUSIO PLASENTASolusio plasenta lepasnya plasenta dari tempat implantasi yang normal sebelum anak lahir.Angka kejadian 1 : 80 persalinan ; Solusio plasenta berat angka kejadian = 1 : 500 750 persalinan

Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi :

1. Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20%2. Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80%Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangkap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation.Pada jenis terbuka, darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan umumnya tidak berat.Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semua namun darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly concealed)30% perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio plasenta.

ETIOLOGIPenyebab utama tidak jelas.Terdapat beberapafaktor resikoantara lain

Peningkatan usia dan paritas Preeklampsia Hipertensi kronis KPD preterm Kehamilan kembar Hidramnion Merokok Pencandu alkohol Trombofilia Pengguna cocain Riwayat solusio plasenta Mioma uteriFaktor pencetus:

1. Versi luar atau versi dalam2. Kecelakaan3. Trauma abdomen4. Amniotomi ( dekompresi mendadak )5. Lilitan talipusat - Tali pusat pendekPATOFISIOLOGISolusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium.Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi.Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun. Namun beberapa saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi plasenta.Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat merembes ke pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah perdarahan yang keluar (revealed hemorrhage)

Perdarahan tersembunyi(concealed hemorrhage)

1. Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utuh2. Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus3. Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban4. Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar5. Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga menyebabkan uterus couvellairHematoma Retroplasenta yang terlihat pasca persalinan

GAMBARAN KLINIK

A.GEJALA danTANDAGejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan plasenta (concealed atau revealed)30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikasn gejala dan diagnosa ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan terlihatnyahematoma retroplasentaBila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus yang tegang disertai dengan :

Gawat janin (50% penderita) Janin mati ( 15%) Tetania uteri DIC- Disseminated Intravascular Coagulation Renjatan hipovolemik Perdarahan pervaginam ( 80% penderita) Uterus yang tegang (2/3 penderita) Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderitaBila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus minimal, dan tidak terdapat tanda-tanda uterus tegang atau gawat janin. Perdarahan yang terjadi biasanya tidak terlampau banyak ( 50 150 cc) dan berwarna kehitaman.

B.LABORATORIUMKadar haemoglobin [Hb] atau hematokrit [Ht] sangat bervariasi.Penurunan Hb dan Ht umumnya terjadi setelah terjadi hemodilusi.Hapusan darah tepi menunjukkan penurunan trombosit, adanya schistosit menunjukkan sudah terjadinya proses koagulasi intravaskular.Penurunan kadar fibrinogen dan pelepasan hasil degradasi fibrinogen.Bila pengukuran fibrinogen tak dapat segera dilakukan, lakukan pemeriksaanclott observation test. Sample darah vena ditempatkan dalam tabung dan dilihat proses pembentukan bekuan (clot) dan lisis bekuan yang terjadi. Bila pembentukan clot berlangsung > 5 10 menit atau bekuan darah segera mencair saat tabung dikocok maka hal tersebut menunjukkan adanya penurunan kadar fibrinogen dan trombosit.Pemeriksaan laboratorium khusus :

Prothrombine time Partial thromboplastine time Jumlah trombosit Kadar fibrinogen Kadar fibrinogen degradation productPemeriksaan ultrasonografi tak memberikan banyak manfaat oleh karena pada sebagian besar kasus tak mampu memperlihatkan adanya hematoma retroplasenta

PENATALAKSANAANA.Tindakan gawat daruratBila keadaan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas yang manifestasinya adalah :

Perdarahan bertambah banyak Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meninggi Gawat janinmaka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat-darurat dan tindakan yang harus segera diambil adalah memasang infus dan mempersiapkan tranfusi.

B.TERAPI EKSPEKTATIFPada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk melakukan satu tindakan ekspektatif.

C.PERSALINANPERVAGINAMIndikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak terlampau luas dan atau kondisi ibu dan atau anak baik dan atau persalinan akan segera berakhir.Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera lakukanamniotomidengan tujuan untuk :

1. Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan perdarahan dan mencegah komplikasi lebih lanjut (masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang menyebabkan DIC)2. Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini tak terbukti dapat merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik)Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda persalinan.

D.SEKSIO SESARIndikasi seksio sesar dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anakTindakan seksio sesar dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu singkat, misalnya kejadian solusio plasenta ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 4 cm.Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontraindikasi untuk melakukan tindakan seksio sesar pada kasus solusio plasenta.

KOMPLIKASI1.Koagulopati konsumtif

Koagulopati konsumtif dalam bidang obstetri terutama disebabkan oleh solusio plasenta. Hipofibrinogenemia ( < 150 mg/dL plasma) yang disertai dengan peningkatan kadar FDP dan penurunan berbagai faktor pembekuan darah terjadi pada 30% penderita solusioplasenta berat yang disertai dengan kematian janin.Mekanisme utama dalam kejadian ini adalah terjadinya koagulasi intravaskular akibat masuknyatromboplastinyang berasal dari uterus kedalam darah dan sebagian kecil merupakan akibat dari pembekuan darah retroplasenta.Akibat penting dari terjadinya koagulasi intravaskular adalah aktivasi plasminogen menjadi plasmin yang diperlukan untuk melakukan lisis mikroemboli dalam mekanisme untuk menjaga keutuhan mikrosirkulasi.Hipofibrinogenemia berat tidak selalu bersamaan dengan trombositopenia, trombositopenia umumnya baru terjadi setelah tranfusi darah yang berulang.Hipofibrinogenemia jarang terjadi pada keadaan dimana solusio plasenta tidak disertai dengan kematian janin intra uterin.

2.Gagal ginjal

Gagal ginjal akut sering terlihat pada solusio plasenta berat dan sering disebabkan oleh penanganan renjatan hipovolemia yang terlambat atau kurang memadai.Drakeley dkk (2002) menunjukkan bahwa penelitian terhadap 72 orang wanita dengan gagal ginjal akut, 32 kasus disebabkan oleh solusio plasentaGangguan perfusi renal yang berat disebabkan oleh perdarahan masif.75% kasus gagal ginjal akut akibatnekrosis tubuler akutbersifat tidak permanenLindheimer dkk (2000)nekrosis kortikal akutdalam kehamilan selalu disebabkan oleh solsuio plasenta3.Uterus couvelaire

Ekstravasasi darah kedalam miometrium menyebabkan apopleksia uterus yang disebut sebagai uterus couvelair.Ekstravasasi dapat terlihat pada pangkal tuba, ligamentum latum atau ovarium.Jarang menyebabkan gangguan kontraksi uterus, jadi bukan merupakan indikasi untuk melakukan histerektomi

PROGNOSISMortalitas maternal 0.5 5% dan sebagian besar disebabkan gagal ginjal atau gagal kardiovaskular.Pada solusio plasenta berat, mortalitas janin mencapai 50 80%Janin yang dilahirkan memiliki morbiditas tinggi yang disebabkan oleh hipoksia intra uterin, trauma persalinan dan akibat prematuritas.