DM : mardiyyahNIM : 201.04.0.0174

Nama : Tn. mustakimUsia : 40 tahunMRS : Selasa, 1 desember 2015

SUBJEKTIFKU : nyeri pinggang kiriKT : -RPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 tahun lalu.

Nyeri pinggang ini dirasakan hilang timbul, menjalar dr belakang pinggang ke

depan perut. 1 bulan trakhir nyeri pinggang dirasakan menjalar dari perut

bawah ke daerah sekitar zakar. BAK lancar, Pasien tidak mengeluh nyeri saat

BAK, keluahan BAK lebih sering dari biasanya disangkal, keluhan sering BAK

saat malam disangkal, keluhan mengejan saat BAK, keluhan BAK tidak tuntas,

aliran BAK nya lemah, BAK tidak tuntas, riwayat BAK berwarna merah, riwayat

BAK keluar batu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya keluhan demam,

mual ataupun muntah.

RPD : Hipertensi (-), DM (-)

RPK : Hipertensi (-). DM (-)

OBJEKTIFKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6

Vital Sign : Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 74 x/menit, reg.

Suhu : 36,5oC (axilla)

RR : 18x/menit

1. Status Generalis Kepala : A/I/C/D -/-/-/-

Leher : Massa (-), Deviasi trakea (-)

Thoraks :

Inspeksi :

Bentuk thoraks : Normochest

Pergerakan Napas : Simetris

Masa Abnormal : (-)

Jejas : (-)

Palpasi :

Pergerakan Napas : Simetris

Fremitus Raba : Simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi :

o Pulmo : Suara napas dasar vesikuler

Suara napas tambahan (-) o Cor :

S1S2 Tunggal, Reguler

Suara Tambahan (-) Abdomen :

Inspeksi : Bentuk datar , kelainan kulit (-), tumor (-), jejas (-) terpasang

drain : 70 cc

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar, lien dan ren tidak teraba, nyeri tekan (-), teraba massa (-)

Perkusi : Timpani

2. Status Urologis Ginjal :

Inspeksi : Jejas (-), Tumor (-)

Bimanual palpasi : Nyeri tekan (-/-), Flank Mass (-/-)

Nyeri ketok Costo Vertebral Angle (-/+)

Vesica Urinaria :

Inspeksi : Jejas (-) distensi (-)

Palpasi : Tidak teraba massa

Perkusi : Timpani

Genitalia eksterna :

Penis

o Sirkumsisi : (+)

o Kelainan kongenital : (-)

o Tanda radang : (-)

o Tumor : (-)

Uretra

o Batu : (-)

o Striktur : (-)

o Tanda radang : (-)

o Kateter : (+) terpasang kateter, produsksi urin 1800 cc/24 jam

Scrotum

o Tanda radang : (-/-)

o Pembesaran : (-/-)

o Testis : dalam batas normal

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tgl 16/11/2015

WBC : 5400 SGOT : 33

HGB : 14,7 SGPT : 55

HCT : 41,4 Na : 136,4

PLT : 276.000 K : 4,39

Gluc : 97 Cl ; 106,8

BUN : 15 UA : 8,6

CK : 1,2

BOF 30 oktober 2015Tampak gambaran radioopaque setinggi paravertebra L III uk 2cm

IVP 30 oktober 2015

Hydronephrosis grade 2 sinistra karena obstruksi oleh batu uruter setinggi L3-4.

Fungsi kedua ginjal baik

ASSESMENT (Batu uruter 1/3 proximal Sinistra + Hydronefrosis gr.3 sinistra)

Post operasi Ureterolithothomy proximal sinistra H-1

PLANNINGInj. Cefixime 2x1

Inj. Ranitidine 2x1

Na diclofenac 2x1 po

Pertahankan kateter, pantau urin produksi.