Darurat Urologidr F.X Sri Hartono, SpB, SpUUrologi RSAL dr Ramelan FK Universitas Hang Tuah Surabaya

BUKU PEGANGANGeneral Urulogy, Donald R. SmithCampbells Urulogy

Darurat Urologi :Trauma :Ginjal UreterBuli urethraNon traumaRetensio urineTorsio testisInfeksiHematuriaAnuria

a). Trauma GinjalBlunt trauma = trauma tumpulMisal :- kecelakaan lalu lintas- terpukul / olah raga- terjatuh / kecelakaan kerjaPenetrating traumaTrauma tajam= stab woundTrauma tembak= shotgun wound

Trauma Traktus UG

trauma ginjalKontusio renalLaserasi Trauma pedikel

Secara umum semua trauma ginjal + 80% penanganannya secara konservatif, kecuali pada trauma pedikel dan laserasi yang mengakibatkan perdarahan cukup besar dilakukan tindakan operatif

DERAJAT TRAUMA GINJAL

KONTUSIOLASERASITRAUMA PEDIKEL

o. Kontusio renalDisebut juga memar ginjalAnamnesa : trauma pada daerah flank, nyeri pinggang, jika cukup berat didapatkan hematuriaPemeriksaan fisik : jejas pada daerah pinggang, perlu diperiksa apakah ada tanda tanda patah tulang iga, pemeriksaan dilakukan dengan bimanual palpasiPemeriksaan penunjang dilakukan apabila kondisi penderita baik, perfusi, vital sign baik, dilakukan IVP pada saat itu juga, akan didapatkan gambaran kapsul yang intak Urine sedimen : adakah tanda tanda hematuria

Penatalaksanaan : apabila diagnosa sudah ditegakkan, tindakan adalah :MRS, tirah baringDiet lunakUL setiap hari sampai eritrosit negatifApabila didapatkan tanda tanda infeksi dapat diberikan antibiotika, tentu perlu diberikan analgetika

o. Laserasi GinjalPada dasarnya hampir sama, hanya pada IVP didaptkan adanya diskontinuitas dari kapsulApabila klinisnya baik, penderita ditangani secara konservatif seperti pada contusio renal, dalam hal ini antibiotika mutlak diberikan

o. Trauma pedikelPedikel adalah : arteri, vena renalis dan pyelumBiasanya traumanya besar, diwaspadai adanya kemungkinan fraktur costaeSangat besar kemungkinan penderita mengalami syok, oleh karena itu harus segera dilakukan pembedahan untuk mengatasi perdarahanHasil pembedahan ditentukan selama durante operasi apakah ginjal dipertahankan atau tidakPada kasus ini tidak didapatkan hematuria

b). Trauma ureterBiasanya disebabkan karena iatrogenik, yaitu karena tindakan operator. Contoh : pada tindakan histerektomi terpotong/terikatJika keduanya terikat/terpotong anuriaJika tidak terdeteksi dalam beberapa hari urinoma, sepsis (terpotong), gagal ginjal akut (terikat)Penanganan : segera dilakukan penyambungan ureter

RUPTUR URETER PROKSIMALPEMBAGIAN URETER

OPERASI ANASTOMOSE URETER

c). Trauma BuliPada umumnya terjadi bila kandung kemih terisi penuh dan terjadi traumaBagian vesika urinaria yang terlemah adalah fundus urine masuk ke peritoneum karena fundus dilingkupi oleh peritoneumAnamnese : trauma pada perut bagian bawah, kandung kencing terisi, retensi atau urine sedikitPemeriksaan fisik : kemungkinan jejas di suprapubik, kandung kencing sulit dievaluasiDiagnostik : tes buli, uretrosistogram ekstravasasiTindakan : peritoneum dibersihkan dari urine, jahit buli lapis demi lapis

d).Trauma uretraTrauma uretra posteriorTrauma uretra anteriorKeduanya mempunyai trias cardinale (3 gejala utama)

Trauma uretra anteriorDisebut straddle injury uretra tercepit diantara tulang pelvis dan benda tumpulTrias cardinale : Retensio urineBloody discharge (perdarahan per uretra)Hematoma pada perineumDiagnostik : klinis + uretrogramTindakan : diversion dengan open sistostomi, setelah itu definitif memperbaiki uretraDefinitif dilakukan 2 minggu pasca sistostomi setelah hematoma & infeksi tidak ada

Trauma uretra posteriorBiasanya traumanya besar, trauma panggul/pelvis, akan didapatkan fraktur pelvis, open book sehingga terjadi ruptur uretra posteriorTrias cardinale : Retensi urineBloody dischargeFloating prostat, pada RT prostat tidak teraba karena terapung dalam perdarahan di cavum pelvisTindakan : open sistostomi, 2 minggu kemudian definitif uretroplasti

Ruptur urethra anteriorRuptur urethra posterior

RETENSI URINE tidak mampu untuk mengeluarkan urineGinjal memproduksi urine dengan baik tetapi terkumpul di buli dan urine tidak bisa keluar karena adanya obstruksi infravesicaPenyebabObstruksi anatomisBPHStriktur urethraKontraktur leher buliKarsinoma prostatObstruksi fungsionalPenyakit neurologis ( CNS ataupun perifer )Efek samping obat ( simpatomimetik, antikolinergik )Nyeri ( post operatif ataupun trauma )Psikogenik

Gambaran Klinis tidak dapat kencing atau keluar sedikit-sedikit. Buli penuh benjolan kistus disertai nyeri yang hebat. colok dubur setelah buli-buli dikosongkan menilai prostat, memeriksa refleks bulbokavernosus, deteksi adanya buli-buli neurogenik. BNO batu opak uretrografi striktura uretra.

Pada anak-anak penyebabnya dari distal ke proksimal :Phimosis prepusium penis yang tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke korona glandis. Tindakan : sirkumsisiParaphimosis tertariknya preputium ke balakang, tidak kembvali dan menjerat glans, segera dorsumsisi untuk membuka jeratan, setelah infeksi sembuh 1 mggu lg sirkumsisi

Infeksi : balanitis (infeksi pada glans penis) dan postitis (infeksi pada preputium). Tindakan : pasang kateter & pengobatan infeksiBatu uretra : bisa di anterior,posterior, bladder neck. Penanganan : lubrikasi batu ke dalam buli, penanganan berikut oleh dr ahliUretral valve posterior klep pada uretra posterior satu arah, penanganan oleh dokter ahliTumor ganas : tumor ganas uretra, buli buli. Tindakan : pasang DK, penanganan oleh dokter ahli

phymosisparaphymosis

Reposisi paraphymosisBalanitis

Pada laki-laki dewasa mudaPenyebab utama perlu dipikirkan striktur uretra karena infeksi uretritis spesifik maupun non spesifikAnamnesa : terkena infeksi setelah hubungan sexual, keluar eocolemantFisik : penebalan jaringan fibrosis pd uretraPenunjang : uretrogramPenanganan : diversion, sistostomi troicart, setelah itu definitif

Jenis Striktur UretraLipatan mukosa / mucosal foldKontriksi iris / iris constriktionFibrosis minimalSpongiofibrosisInflamasi dan fibrosis sampai jaringan corpus spongiosumStriktur dengan komplikasi fistel. Dapat terbentuk abses, fistel kearah kulit dan rektum

STRIKTUR URETHRASACHSE

Penyebab kedua bisa batu uretra, batu buli buli . Diagnosa dengan BOF tampak penis dorong batu ke buli, pasang kateter, definitif dng litotripsiTraumaTumor ganas : dari uretra, prostat, buli buli. Tindakan berupa pasang kateter, penanganan oleh dokter ahli

Pada wanitaPenyebab utama terbanyak tanpa memandang usia infeksi. 5 tanda inflamasi : calor, rubor, dolor, functio laesa. Tindakan dengan pemasangan kateter, atasi infeksi, setelah teratasi lepas kateterCarancula uretra : tumor jinak menutupi MUE. Tindakan dengan melakukan eksisi Tumor ganas UG

Pada laki laki tuaPenyebab utama yang harus dipikirkan adalah BPH, apabila terjadi retensi, yang terjadi adalah adanya kegagalan buli menurunkan urine (gagal buli), sehingga penanganannya adalah mengistirahatkan buli dengan cara memasang kateter menetap. Setelah pemasangan kateter dan urine keluar semua dilakukan RTTindakan definitif dengan operasiPenyebab yang lain bisa batu, trauma, tumor (prostat, buli)

Tatalaksanakateterisasi maupun sistostomiTindakan penyakit primer stabil. batu di meatus uretra eksternum atau meatal stenosis meatotomi, fimosis atau parafimosis dilakukan sirkumsisi atau dorsumsisi.BPH TURP, operasi terbukaStriktur sachse, E &E anastomose, uretroplasty

TURP

Torsio TestisDefinisi : terpeluntirnya testis beserta funikulus spermatikus mengikuti arah muskulus cremaster yang apabila dilihat dari arah kaki maka yang kanan searah jarum jam, yang kiri kebalikan jarum jamDimasukkan kedaruratan karena jika dibiarkan necrosis testis, tidxak viable, cacatKlinis : pada anak2 pubertas, nyeri pada waktu bangun tidur, akan didapatkan testis yang terpeluntir letaknya lebih tinggi dari yang tidak dan posisi horizontal

Klinis torsio testis1. Nyeri mendadak2. Tampak lebih tinggi3. Tampak horisontal4. Tetap nyeri saat diangkatTempak testis terpeluntir

Penanganan : segera dilakukan reposisi manual sd nyeri berkurang/hilangSegera dikirim ke dokter ahli setelah direposisi berhasil atau tidak, untuk dilakukan explorasi segeraApabila explorasi reposisi berhasil dilakukan fikasai pada 3 tempat, pada yang torsi maupun yg tidak, krn 40-50% kemungkinan yg tidak torsi menjadi torsiBila hasil reposis blm berhasil dilakukan eksplorasi reposisi durante opKasus ini sangat penting untuk dr umum karena sering tidak terdiagnosa, dianggap sebagai keradangan, saat sampai ke dr ahli sudah terlambat. Perlu diketahui apabila 12 jam torsi viabilitas tinggal 50%

Infeksi Bakterimia adalah adanya kuman di dalam darahSeptikemia/sepsis: adanya toksin yang dikeluarkan bakteri di dalam darahUrosepsis : keadaan sepsis dengan kelainan dasar urologi (batu,BPH)Septikemia adalah keadaan infeksi yang berat dengan kriteria :Kesadaran menurunTensi turun, nadi naikFebris tinggiGangguan elektrolit : hipoNa, hiperKPada pemeriksaan blood gas : BE, PO@ turunLeukositosis dan leukosituria (pd urosepsis)

Penanganan :Perbaikan KU, cairan, elektrolit, antibiotika broad spketrum (kl mungkin sesuai biakan), pemasangan CVP untuk rehidrasi cairan dan elektrolit lbh cepatTindakan : secara khusus pada urologiJika kasus suatu batu gingal dengan pyonefrosis diversion pus dengan nefrostomi

FOURNIERS GANGGRENfascitis nekrotikan yang terdapat di sekitar genitalia eksterna pria. berlangsung sangat mendadak, cepat berkembang, bisa menjadi gangrene yang luas, dan menyebabkan septikemia.Penyebab13-50% adalah infeksi dari kolorektal dan 17-87% sumber infeksi dari urogenitalia, sedang yang lain dari trauma local atau infeksi kulit di sekitar genitalia.

Gambaran klinisDemam, toksemia, syok, dan delirium. bengkak, nyeri, teraba hangat, dan eritematous. krepitasi pembentuk gas, Clostridium spp. nekrosis luas, plak berwarna hitam dan hijau, dan sekret sangat berbau. infeksi polimikroba dari enterik gram negatif, gram positif Stafilokokus atau Streptokokus, dan bakteri anerobik (Clostridium spp). E coli, Bakteroides, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, dan Enterokoki disebut sebagai bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi ini.

Terapisuportif, perbaiki keadaan umum antibiotika, dan debridement dengan membuang jaringan nekrosis. Antibiotika kultur kuman diversi urine melalui sistostomi atau diversi feses dengan melakukan kolostomi. hidroterapi dilakukan dengan kombinasi rendam duduk hangat, dan pemberian hidrogen peroksida. Angka mortalitas gangrene Fournier berkisar dari 7-75%.

Fournier ganggren

HematuriaHematuria adalah didapatkannya sel darah merah pada urine, Dikategorikan sebagai makroskopik mikroskopik. Hematuria makroskopik hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merahhematuria mikroskopik hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi didapatkan lebih dari 3 sampai 5 sel darah merah/lapang pandang

Kategori lain :Inisial hematuria : terjadi pada awal miksi, tempat kelainan di uretraTerminal hematuria : terjadi pada seluruh proses miksi, tempat kelainan di buli buli, ureter, ginjaltotal hematuria : terjadi pada akhir miksi, tempat kelainan di leher buli buli Beberapa penyebab hematuriaGlomerular : Glomerulonephritis akutRenal : Penyakit polikistik ginjal, nekrosis papillar, inflamasi dan infeksiUrologik : neoplasma, batu, BPH, striktur uretraHematologik : koagulopati kongenital dan didapat, antikoagulasi teraputik, penyakit Sickle cell

FactitiousPerdarahan vaginalPseudo hematuria Pigmen makanan Metabolit obatAnamnesa :warna urine, initial/total/terminal hematuria, bekuan-bekuan darah yang menyertai, nyeri Pemeriksaan fisik :hipertensi ,syok hipovolumik, anemia, tanda-tanda perdarahan di tempat lain, palpasi bimanual pada ginjal, palpasi suprasimphisis, colok dubur

Penunjang :UrinalisisSitologi urineIVP : batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor-tumor urotelium, trauma saluran kemih, infeksi saluran kemihUSG : massa yang solid atau kistus, adanya batu non opak, bekuan darah pada buli-buli/pielumSistoskopi : mencari sumber perdarahan dan diatasi, kalau perlu biopsiUreteroscopy : dilakukan bila ada kelainan pada tractus urinarius bagian atas

Skema pembacaan foto polos abdomen, perhatikan metode cara pembacaan 4 S pada foto ini.

IVP, A. Foto polos abdomen sebagai foto awal sebelum kontras disuntikkan tampak bayangan opak di kavum pelvis sebelah kiri, B. Foto kontras tampak bayangan batu pada ureter distal kanan yang menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis kanan.

A. Foto 30 menit setelah kontras disuntikkan tampak sistem pielo-ureter kiri dan kanan ada dua buah (double system), B. Tampak filling defect pada sistogram menunjukkan adanya tumor buli-buli pada dinding lateral kanan

Normal retrograde pyelogram. A. menunjukkan sistem pyelocalyceal dan ureter . B.Kateter ureter di dalam ureter pada pielografi retrograd.

Ultrasonografi ginjal. Cairan atau darah ditunjukkan sebagai area hipoekoik seperti pada hidronefrosis, kista ginjal atau hemaoma subkapsuler .

Sistoskopi Rigid .terdiri atas: metal sheath dengan kanul irigasi (A); obturator (B); bridge (C); deflector system (Albarran lever) (D); and lensa yang disambung dengan sumber cahaya (E). (A to E, Courtesy of Circon Corp., Santa Barbara, CA.)

Anuria

Produksi kencing normal : 0,5-1 cc/kgBB/jamAnuria : berkurangnya produksi urine hingga kurang dari 200 ml dalam 24 jam.Anuria pada kasus urologi terjadi karena adanya sumbatan saluran kemih bilateral atau sumbatan saluran kemih unilateral pada ginjal tunggal. Misal pada batu ureter bilateral.Gejala : tidak kencing atau kencing hanya sedikit, keluhan obstruksi ( nyeri di daerah pinggang atau kolik), dan tidak jarang diikuti dengan demamJika tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa uremia, infeksi, sepsisTindakan : memperbaiki keadaan pasien, secepatnya dilakukan diversi/pengeluaran urine. Pengeluaran urine dapat dilakukan melalui pemasangan kateter nefrostomi

TERIMA KASIH

************************************************************