CARA – CARA

PENDOKUMENTASIAN SOAP

FILE LAIN

Referensi

Data Objektif

Assesment

Plan

Data Subjektif

GAMES EVALUASI

DATA SUBJEKTIF

Apa yang dikatakan klien/keluarga

dilihat dari sudut pandang/

ekspresi/keluhan pasien

1. Biodata ibu dan suami

2. Keluhan ibu

3. Riwayat Mentruasi

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan postpartum terdahulu

6. Riwayat penyakit ibu dan keluarga

7. Riwayat Keluarga Berencana

8. Riwayat Sosial Ekonomi

9. Pola hidup sehari-hari

Orang bisu, di bagian data belakang “S”

diberi tanda “0” atau “X”

Contoh Data Subjektif

Hasil anamnesa dari ibu : Ny. S usia 25

tahun datang ke RB delima pada tanggal

26 Oktober 2007 Jam 08.00 wib.

Mengantakan hamil 9 bulan. Sering

pusing, haid terakhir tanggal 17-1-2007.

Kehamilan yang pertama, dan

pemeriksanaan kehamilan dilakukan di

bidan rutin.

DATA OBJEKTIF

Data yang diperoleh bidan/tenaga kesehatan dari hasil pemeriksaan

secara menyeluruh baik pemeriksaan Fisik, Laboratorium, USG, RÓ, dll

Pemeriksaan FisikPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan penunjang

Contoh Data Objektif

Hasil pemeriksaan fisik dan

laboratorium : Tekanan darah 150/90

mmHg, TFU 32 cm, letak janin

memanjang, punggung kanan, letak

kepala, DJJ 120 x/menit, Hb. 12

gr%, protein urin + 1.

Kesimpulan yang dibuat dari data subjektif dan objektif yang menghasilkan diagnosis

untuk melakukan tindakan selanjutnya.

ASSESMENT

1. Interpretasi data dasar2. Identifikasi diagnosa/masalah potensial

3. Menetapkan kebutuhan tindakan / penanganan segera.

Contoh Assesment

– Diagnosa : Ibu G1P0A0 gravida 36 minggu, janin tunggal hidup intrauterin dengan preeklamsi ringan.

– Masalah potensial : pre-eklamsi berat.

– Antisipasi masalah potensial : observasi tanda dan gejala PEB

– Kebutuhan tindakan segera : tidak ada

PLAN / PLANNING

Asuhan kebidanan yang dilakukan berdasarkan hasil data S, O dan assesmen. Yang menggambarkan pendokumentasian mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan saatitu atau yang akan datang, untuk mengusahakantercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.

Contoh Plan / Planning

Jam 08. 30 wib. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan dan bahaya preeklampsi ringan terhadap ibu dan bayinya.

Jam 08. 35 wib. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan tindakan yang harus segera dilakukan bila terdapat tanda tersebut.

Menganjurkan ibu untuk kontrol TD dan antenatal setiap 1 minggu sekali : Minggu I : G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu, keadaan ibu

dan janin baik; TD 140/90 mmHg, protein uri (-)

Minggu II: G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu, keadaan ibu dan janin baik, TD 130/90 mmHg, protein uri (-)

Minggu III: G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu, keadaan ibu dan janin baik, TD 120/80 mmHg.

LATIHAN APLIKASI KONSEP

1. Ny. B usia 28 tahun

2. Tensi: 100/80 mmHg, Nadi 80x/m, Suhu: 36 0C

3. Mengeluh Pusing dan lemas

4. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan

keluarga

5. HB : 11 gr%

6. Periksa kebidan 5 x

7. Kehamilan kedua, belum pernah keguguran

Lanjutan Latihan Aplikasi Konsep

8. Memberitahu tanda bahaya kehamilan pada ibu

9. Mengaku hamil 9 bulan

10.TFU 30 cm, letak janin memanjang, punggung kiri, letak kepala

11. Memberitahu ibu untuk datang lagi 2 mg kemudian

12. DJJ 120 x/m

13. G2P1A0 gravida 32-33 minggu, janin tunggal hidup intrauterin dengan anemia ringan

14. Motivasi ibu untuk asupan nutrisi yang seimbang

JAWABAN YANG BENAR

DATA OBJEKTIF

2.5.10.12.

DATA SUBJEKTIF1.3.6.7.9.

ASSESMENT

13.

PLAN / PLANNING

4.8.11.

KESIMPULAN

1. S (Data Subjektif) yaitu data yang didapat dari

apa yang dikatakan klien atau keluarga/hasil

anamnesis

2. O (Data Objektif) yaitu data yang diperoleh

bidan/tenaga kesehatan dari hasil pemeriksaan

secara menyeluruh baik pemeriksaan Fisik,

Laboratorium, USG, RÓ, dll

3. A (Analisa/Assessment) yaitu kesimpulan yang

dibuat dari data subjektif dan objektif yang

menghasilkan diagnosis untuk melakukan

tindakan selanjutnya.

LANJUTAN…….

4. P (Planning/Plan) yaitu asuhan kebidanan

yang dilakukan berdasarkan hasil data S, O

dan assesmen. Yang menggambarkan

pendokumentasian mulai dari perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan

saat itu atau yang akan datang, untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien

yang sebaik mungkin atau menjaga

/mempertahankan kesejahteraannya.

LATIHAN

1. SOAP merupakan singkatan dari,

kecuali…

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Anamnesis

e. Plan D

Lanjutan….

2. Penulisan SOAP harus dilakukan

secara benar, kecuali..

a. Sederhana

b. Jelas

c. Logis

d. Tertulis

e. Berurutane

Lanjutan….

3. Data yang diperoleh hasil dari

anamnesis kepada

pasien/keluarganya, disebut...

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Plan

e. Semua benara

Lanjutan….

4. Data yang diperoleh hasil dari

pengolahan data subjektif dan objektif,

disebut…

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Plan

e. Semua benar c

Lanjutan….

5. Pada tahap ini kolaborasi dan

pencantuman waktu diperbolehkan

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Plan

e. Semua benar d