Askeb Dan Soap Anc

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF

PADA NY “E” DENGAN GESTASI 38 - 40 MINGGU

DI RSIA SITI FATIMAH MAKASSAR SUL-SEL

TANGGAL 10 MARET 2011

No register : 05 55 31

Tgl kunjungan :10-03-2011 Pukul : 09.00 WITA

Tgl pengkajian :10-03-2011 Pukul : 09.15 WITA

Pengkaji :Tasliyah Noor Ningtiyas

Langkah I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “E”/ Tn.”H”

Umur : 20 thn / 26 thn

Nikah / lamanya :1x/ ± 3 tahun

Suku : Bugis /Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT/Buruh

Alamat : Jl.Kandea III

B. Riwayat kehamilan sekarang

GIIPIA0

HPHT :13-06-2010 HTP:20-03-2011

Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua.

Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya di puskesmas lebih 4

kali dan telah mendapat imunisasi TT3.

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan Agustus.

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di semua bagian,utamanya di

kuadran kanan perut ibu.

Ibu mengatakan usia kehamilannya ± 9 bulan.

Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama

hamil.

Ibu mengatakan tidak merasa pusing / sakit kepala berlebihan selama

hamil.

C. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Ibu mengatakan anak pertama lahir tahun 2009 jenis kelamin laki laki,

dilahirkan di RSIA Siti Fatimah secara normal.

Selama kehamilan dan persalinan yang lalu ibu tidak mengalami

komplikasi.

D. Riwayat kesehatan

Ibu tidak pernah menderita malaria, DM, PMS, hipertensi, dan asma.

Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi.

Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol,obat obatan dan rokok.

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

E. Riwayat Reproduksi.

Menarche :15 tahun.

Lama haid : 5-7 hari.

Siklus haid : 28-30 hari.

Perlangsungan : Normal.

Dismenore : Tidak ada.

F. Riwayat KB.

Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi .

G. Riwayat Psiko sosial ekonomi.

Ibu mengatakan telah menikah dengan suaminya sekarang selama 3

tahun.

Keluarga mendukung kehamilan ibu, ibu nampak bahagia dengan

kehamilannya .

Ibu menggunakan Jamkesda.

Ibu dan keluarganya menginginkan ibu bersalin di RS.Fatimah.

Hubungan ibu/keluarga dengan orang lain baik.

H. Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

1. Nutrisi

Sebelum hamil:

Makan : 3 kali sehari dengan nasi,lauk,sayur.

Minum : 6-7 gelas /hari

Selama hamil :

Makan : 3 kali sehari dengan nasi,lauk,sayur.

Minum : 6-7 gelas /hari.

2. Kebiasaan eliminasi

Sebelum hamil :

BAB : 1 kali sehari,konsistensi lunak,warna kekuningan.

BAK :2-4 kali sehari ,warna kuning, bau amoniak.500 ml

Selama hamil :

BAB : 1 kali sehari,konsistensi lunak,warna kekuningan

BAK: Lebih dari 4 kali sehari ,warna kuning bau amoniak, >

600 ml

3. Personal hygine.

Sebelum hamil :

Mandi : 2 kali sehari pakai sabun mandi.

Keramas: 2 kali seminggu pakai shampoo.

Sikat gigi :Tiap habis mandi dan sebelum tidur pakai pasta gigi

Selama hamil :

Mandi : 2 kali sehari pakai sabun mandi.

Keramas:2 – 3 kali seminggu pakai shampoo.

Sikat gigi :Tiap habis mandi dan sebelum tidur pakai pasta gigi

Ganti pakaian dalam tiap merasa lembab.

4. Kebiasaan istirahat:

Sebelum hamil :

Tidur siang : 1-1,5 jam.

Tidur malam : 6-7 jam.

Selama hamil:

Tidur siang :Tidak pernah.

Tidur malam : 6-7 jam.

I. Pemeriksaan Fisik:

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kesadaran komposmentis.

3. TB :159,2 cm. Lila :31 cm.

4. BB sebelum hamil : 60 kg.

5. BB sekarang :74 kg.

6. TTV:

TD : 120/80 mmmHg.

Nadi : 80 kali / menit.

Pernapasan : 22 kali /menit.

Suhu : 36˚ C

7. Kepala dan rambut :

Rambut tampak bersih, hitam, tidak berketombe dan tidak mudah

rontok.Tidak ada nyeri tekan.

8. Mata :

Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.

9. Wajah :

Tidak ada cloasma dan oedema pada wajah, ekspresi wajah nampak

ceria.

10. Hidung :

Tidak ada polip dan sekret, lubang hidung tampak simetris ki/ka.

11. Gigi dan mulut :

Mulut tampak bersih, gigi cabut tidak ada, karies tidak ada.

12. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ,limfe dan vena jungularis.

13. Payudara :

Payudara simetris ki/ka, tonus otot payudara tampak longgar, puting

susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

14. Abdomen :

Inspeksi :

- Tampak linea nigra bersama striae alba.

- Tidak ada bekas luka operasi dan tonus otot perut longgar.

- Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

Palpasi :

- Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus, 33 cm.

- Leopold II : Punggung kiri.

- Leopold III : Kepala.

- Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul.

- TBJ = TFU x Lingkar perut ibu = 33x91 = 3.003 gr.

- Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi : DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu

dengan frekuensi 130 kali/ menit.

15. Tungkai :

Simetris kiri kanan, tidak ada oedema dan varises. Refleks patella

positif.

J. Pemeriksaan labolatorium :

1. Hb : 10 gr %.

2. Albumin : Negatif.

3. Reduksi : Negatif.

Langkah II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL.

Diagnosa :GIIPIA0, Gestasi 38-40 minggu, Persentase kepala punggung

kiri, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin

baik.

1. GIIPIA0.

DS :

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua.

Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya di kanan perut

ibu.

DO :

Tonus otot payudara ibu tampak longgar

Tonus otot perut ibu tampak masih longgar.

Tampak striae alba bersama linea nigra.

Palpasi :





Auskultasi : Terdengar DJJ yang kuat dan teratur pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali /menit.

Analisa dan interpretasi data:

Pada multigravida payudara tampak longgar, tonus otot perut

tampak longgar, dan nampak strise alba bersama linea nigra.

( Asuhan Kehamilan Normal,hal 8)

Diagnosa pasti hamil dapat dibuat jika ibu merasakan pergerakan

janin, terdengar DJJ dan juga dapat dirasakan gerakan janin dan

teraba bagian janin.

(Wiknjosastro, Ilmu kebidanan ED.III ,hal 129)

2. Gestasi 38-40 minggu.

DS :

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tgl 13-06-2010.


DO :

Tanggal pengkajian 10-03-2011

HPHT :13-06-2010

HTP :20-03-2011.

Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus ,33 cm.

Analisa dan interpretasi data :

Dari HPHT tanggal 13-06-2010 sampai tanggal pengkajian 10-03-

2011 ,maka usia kehamilan ibu menurut hukum neagle adalah 38

minggu 4 hari,atau gestasi 38-40 minggu.

(Obstetri Fisiologi,UNPAD hal 127)

TFU dalam cm/3,5 =33/3,5= 9,4 bulan. Maka berdasarkan

perhitungan menggunakan rumus Mac Donald usia kehamilan ibu

=± 9 bulan.

(Obstetri Fisiologi , UNPAD hal162)

3. Persentase kepala, punggung kiri.

DS :

Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin di sebelah kanan perut

ibu .

DO :

Leopold II :Punggung kiri

Leopold III :Kepala

Analisa dan Interpretasi data :

Jika ukuran panjang anak adalah ukuran bokong dan kepala sesuai

panjang ibu ,maka janin dikatakan dengan letak memanjang atau

membujur.

(Obstetri fisiologi, UNPAD hal186)

Adanya bagian yang teraba keras ,lebar dan datar seperti papan

menandakan punggung janin yang teraba pada satu sisi perut ibu

sedangkan pada sisi lain teraba bagian kecil janin .

(Obstetri William, hal 207)

Pada persentase kepala, teraba bagian yang keras, bundar, dan

melenting di bagian terbawah saat melakukan leopold III.

4. Bergerak Dalam Panggul

DS : -

DO :

Leopold IV = Bergerak Dalam Panggul (BAP)


Pada pemeriksaan Leopold IV jika kedua tangan tidak bisa

dipertemukan maka menandakan kepala telah masuk pintu atas

panggul.

5. Intra uterin.

DS :

Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama

kehamilan.

DO :

Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus,33 cm.

Leopold II :Punggung kiri.

Leopold III :Kepala.

Leopold IV : Bergerak Atas Panggul.

Pembesaran uterus sesuai kehamilan.

Tidak ada nyeri tekan saat palpasi


Anak hidup dalam rahim, pergerakannya tidak dirasakan nyeri oleh

ibu .

(Obstetri Fisiologi, UNPAD hal196)

Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dipastikan yaitu

perkembangan rahim sesuai usia kehamilan.

(Emanuaba, 156)

6. Tunggal .

DS :

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di semua bagian,utamanya

di kuadran kanan perut ibu.

DO :

Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus,33 cm.

Leopold II :Punggung kiri.

Leopold III :Kepala.

DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan

frekuensi 130 kali/ menit.


Pada anak tunggal ,maka denyut jantung hanya terdengar 1 tempat

(Obstetri Fisiologi, UNPAD, hal 170)

Pada kehamilan tunggal teraba 2 bagian besar yaitu bokong dan

kepala .

(Emanuaba ,hal 133)

7. Hidup.

DS :

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan Agustus sampai

sekarang.

DO :

Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

Leopold I : 3 jari di bawah prosessus xifoideus, 33 cm.




Tanda tanda janin hidup adalah DJJ dapat di dengar dengan jelas

serta pembesaran perut sesuai usia kehamilan dan dapat teraba

pergerakan janin.

(Obstetri Fsiologi,UNPAD 184).

8. Keadaan Ibu dan janin baik.

DS :

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan januari sampai

sekarang.

DO :

Keadaan umum ibu baik.

Kesadaran komposmentis.

TTV ibu dalambatas normal.

TD : 120/80 mmmHg. (N:110/80 - 140/90)

Nadi : 80 kali / menit.(N:80-100)

Pernapasan : 22 kali /menit.(N:36˚-37˚)

Suhu : 36˚ C (N:18-24)



Analisa dan interpretasi data:

Keadaan Ibu baik terlihat dari keadaan umum ibu yang baik,

kesadaran komposmentis, dan TTV dalam batas normal.

Dalam keadaan sehat, DJJ antara 120-140 kali/menit.

( Wiknjosasto, ilmu kebidanan ED III,hal 79).

Langkah III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL.

Tidak ada data yang cukup menunjang.

Langkah IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada yang memerlukan tindakan emergency /kolaborasi.

Langkah V. INTERVENSI

Diagnosa : GIIP0A0, Gestasi 38-40 minggu, Persentase kepala punggung

kiri, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin

baik.

Masalah aktual : -

Tujuan : - Kahamilan berlangsung normal.

- Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria :-Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai usia kehamilan.

-Ibu dapat baradaptasi dengan kehamilannya.

-TTV ibu selalu dalam batas normal.

Intervensi tanggal10-03-2011

1. Jelaskan pada ibu kondisi kehamilannya .

Rasional : Agar ibu merasa tenang dan tidak khawatir.

2. Jelaskan pada ibu tentang perawatan payudara dan pentingnya ASI

eksklusif.

Rasional :Agar ibu mengerti akan pentingnya ASI eksklusif dan

mau melakukannya.

3. Berikan penjelasan tentang :

a. Nutrisi

Rasional :Agar ibu memahami saat hamil sangat membutuhkan

tambahan nutrisi untuk perkembangan janin dan kesehatan ibu.

b. Istirahat

Rasional :Membantu relaksasi otot otot dan mngurangi beban

kerja jantung

c. Personal Hygine

Rasional :Dapat memberikan rasa nyaman dan mencegah

infeksi.

4. Anjurkan diet tinggi serat dan meningkatkan intake cairan.

Rasional:Memperlacar BAB dan mencegah konstipasi.

5. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan.

a. Perdarahan jalan lahir

b. Nyeri perut hebat

c. Gerakan janin berkurang.

d. Sakit kepala menetap.

e. Penglihatan kabur.

f. Kejang

g. Bengkak pada wajah dan tangan.

h. Demam

i. Mual muntah berlebihan.

Rasional: Agar ibu memahami dan mengetahui bahaya yang dapat

mengancam kehamilannya.

6. Diskusi tentang persiapan persalinan dan BAKSOKU.

Rasional :Agar ibu punya persiapan yang matang dalam

menghadapi persalinan

7. Anjurkan ibu menggunakan KB pasca bersalin.

Rasional :Jarak kehamilan yang terlalu dekat bisa membahayakan

jiwa ibu dan pertumbuhan janin .

8. Anjurkan ibu untuk follow up seminggu kemudian yaitu tanggal

17-03-2011

Rasional :Untuk memantau perkembangan dan keadaan janin.

Langkah VI.IMPLEMENTASI

Tgl 10-03-2011

1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya .

Hasil : ibu mengerti dan senang.

2. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara dan pentingnya ASI

eksklusif.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

3. Memberikan penjelasan tentang

a. Nutrisi

Menganjurkan ibu makan makanan bergizi seimbang 4 sehat 5 sempurna

dan memberikan ibu tablet Fe dan vitamin C.

b. Istirahat

Menganjurkan ibu menambah waktu istirahatnya.

c. Personal Hygine

Menganjurkan ibu mengganti pakaian dalam tiap merasa lembab dan

mempertahankan perilaku hidup sehatnya.


4. Menganjurkan ibu makan sayuran berserat tinggi dan banyak minum.







e. Penglihatan kabur.

f. Kejang


h. Demam


Hasil: ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mencari pertolongan

ke petugas kesehatan bila menemukan tanda tanda tersebut.


Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang disarankan .

7. Menganjurkan ibu menggunakan KB pasca bersalin.

Hasil : Ibu mau melakukan apa yang disarankan .

8. Menganjurkan ibu untuk follow up seminggu kemudian yaitu tanggal 17-03-

2011

Hasil : Ibu bersedia datang kembali.

Langkah VII. EVALUASI

Ibu sudah mengerti apa yang dijelaskan

Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmmHg.



Suhu : 36˚ C

Ibu bersedia melakukan apa yang di sarankan dan bersedia datang kembali

untuk follow up tanggal 17-03-2011.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

PADA NY “E” DENGAN GESTASI 38-40 MINGGU

DI RSIA SITI FATIMAH MAKASSAR SUL-SEL

TANGGAL 10 MARET 2011

No register : 05 55 31

Tgl kunjungan :10-03-2011 Pukul : 09.00 WITA

Tgl pengkajian :10-03-2011 Pukul : 09.15 WITA

Pengkaji :Tasliyah Noor Ningtiyas

DATA SUBJEKTIF (S)

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “E”/ Tn.”H”

Umur : 20 thn / 26 thn

Nikah / lamanya :1x/ ± 3 tahun

Suku : Bugis /Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT/Buruh

Alamat : Jl.Kandea III

Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua.

Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya di puskesmas lebih 4 kali dan

telah mendapat imunisasi TT3.

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat sejak bulan Agustus.

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di semua bagian,utamanya di kuadran

kanan perut ibu.


Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama hamil.

Ibu mengatakan tidak merasa pusing / sakit kepala berlebihan.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kesadaran komposmentis.

3. TB :159,2 cm. Lila :31cm.

4. BB sebelum hamil : 60 kg.

5. BB sekarang :74 kg.

6. TTV:

TD : 120/80 mmmHg.



Suhu : 36˚ C

7. Kepala dan rambut :

Rambut tampak bersih, hitam, tidak berketombe dan tidak mudah

rontok.Tidak ada nyeri tekan.

8. Mata :

Konjungtiva merah muda ,sklera tidak ikterus.

9. Wajah :

Tidak ada cloasma dan oedema pada wajah, ekspresi wajah nampak ceria.

10. Hidung :

Tidak ada polip dan sekret, lubang hidung tampak simetris ki/ka.

11. Gigi dan mulut :

Mulut tampak bersih, gigi cabut tidak ada, karies tidak ada.

12. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan vena jungularis.

13. Payudara :

Tonus otot payudara tampak longgar, payudara simetris ki/ka, puting susu

menonjol ,tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

14. Abdomen :

Inspeksi :

- Tampak linea nigra bersama striae alba.

- Tidak ada bekas operasi dan tonus otot perut longer

- Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

Palpasi :





- TBJ = TFU X Lingkar perut ibu = 33x91 =3.003 gr.

- Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi :DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu

dengan frekuensi 130 kali/ menit.

15. Tungkai :

Simetris ki/ka, tidak ada oedema dan varises, refleks patella positif ki/ka.

16. Pemeriksaan labolatorium :

Hb : 10 gr %.

Albumin : Negatif.

Reduksi : Negatif.

ASSASEMENT(A)

Diagnosa :GIIP0A0, Gestasi 38-40 minggu, Persentase kepala punggung kiri,

BDP,Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

Tgl 10-03-2011 Jam : 09.15

1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya .

Hasil : ibu mengerti dan senang.

2. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara dan pentingnya ASI

eksklusif.


3. Memberikan penjelasan tentang

a. Nutrisi:

Menganjurkan ibu makan makanan bergizi seimbang 4 sehat 5 sempurna

dan memberikan ibu tablet Fe dan vitamin C.

b. Istirahat

Menganjurkan ibu menambah waktu istirahatnya.

c. Personal Hygine

Menganjurkan ibu mengganti pakaian dalam tiap merasa lembab dan

mempertahankan perilaku hidup sehatnya.


4. Menganjurkan ibu makan sayuran berserat tinggi dan banyak minum.







e. Penglihatan kabur

f. Kejang


h. Demam


Hasil: ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan mencari pertolongan

ke petugas kesehatan bila menemukan tanda tanda tersebut.


Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang disarankan .

7. Menganjurkan ibu menggunakan KB pasca bersalin.

Hasil : Ibu mau melakukan apa yang disarankan .

8. Menganjurkan ibu untuk follow up seminggu kemudian yaitu tanggal 17-03-

2011.

Hasil :Ibu bersedia datang kembali.

Askeb Dan Soap Anc

Documents

Transcript of Askeb Dan Soap Anc