LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S A DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC (SNH) DI POLI SARAF 157 RS. Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Hasi Winarso

NIM 1.1.20360

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S A DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC (SNH) DI POLI SARAF 157 RS. Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk: 3 Mei 2005

Praktikan: Hadi Winarso

Jam

: 09.00WIB

NIM

: 1.1.20360

Ruang

: Poli Syaraf

No. Reg.

: 282193

Identitas

Nama pasien

: Ny. S A

Umur

: 72 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Randu Sari Semarang Selatan

MRS

: 3 Mei 2005, Jam 09.00 WIB, diantar anak.

Tgl pengkajian: 3 Mei 2005, Jam 09.30 WIB

Penanggung jawab:

Nama

: Tn. S

Umur

: 30 tahun

Hubungan dg pasien: Anak

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: PNS

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang

Sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien setelah mandi tiba-tiba tidak sadarkan diri, nyeri kepala (+), muntah (+), dibawa ke poli Syaraf dan dinyatakan terkena stroke setelah dilakukan terapi obat pasien keadaannya sedikit membaik. Hari ini pasien merasakan gejala sama seperti dulu.

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, DM dan jantung disangkal.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

GENOGRAM

Keterangan:

Laki- laki

Pasien

Meninggal

Perempuan

Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering muntah saat setelah makan dan minum.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena kesulitan berjalan BAK pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.

5. Pola motorik dan kognitif

Sebelum sakit pasien selalu mengerjakan pekerjaan rumah tetapi setelah sakit pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan tersebut akhirnya dibantu anak-anaknya dalam mengejakan pekerjaan tersebut

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan kepala sakit.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di poli saraf.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti bahwa saat periksa ke poli saraf diantarkan anaknya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah menopaus serta suaminya sudah meninggal jadi tidak bisa melakukan hubungan sexual

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim Begitu juga setelah sakit tetap mau menjalankan ibadah walaupun dengan berbaring

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran

: GCS = E4 M5 V6 = 15

Tek. Darah

: 160/100

Nadi

: 64x/ menit

Pernafasan

: 24x/ menit

Suhu tubuh: 370 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut tumbuh uban (+) lurus.

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak aptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor ditemukan, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan 2 gigi Palsu, mulut tidak simetris.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang.

Dada :

Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

Palpasi

: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

Perkusi: terdengar suara tympani.

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Dianjurkan Foto serta program terapi

pasang pesarium

amoxyllin 4x500gr

infamet consent

Neurofam 1x1

capsul neuralgi

NOTGL/ JAMDATA FOKUSETIOLOGIMASALAHTTD

1.

2.

3.03-5-2005

09.30 WIB

03-5-2005

09.40 WIB

02-5-2005

09.50 WIBDS : Klien mengatakan takut dengan penyakitnya

DO :

Kesadaran: GCS=E4M5V6=15

Tek. Darah: 160/100

Nadi: 64x/ menit

Pernafasan: 24x/ menit

Suhu tubuh: 370 C

DS : pasien mengatakan sulit untuk berjalan.

DO : pasien tampak kesulitan untuk menggerakkan kakinya, berjalan dengan bantuan.

DS : Pasien bertanya bagaimana penyakitnya dan efek dari obat yang akan dikonsumsi.

DO : pasien terus menyakan hal itu.kelemahan anggota gerak

merasa tidak mampu

cemas

Terbatasnya pergerakan kaki

Otot kaki lemas

resiko injuri

Kurang informasi tentang penyakitnya

Pengetahuan pasien yang minim

Kecemasan b/d kelemahan neurology muskuler

Resiko injuri b/d kelemahan anggota gerak

Kurangnya informasi tentang stroke b/d keterbatasan kognitif dan aturan pengobatan.

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

NoTGL/JAMDPTUJUANINTERVENSITTD

1.

2.

3.

03-5-2005

09.30 WIB

03-5-2005

09.40 WIB

03-5-2005

09.50 WIB

Kecemasan b/d kelemahan neurology muskuler

Resiko injuri b/d kelemahan anggota gerak

Kurangnya informasi tentang stroke b/d keterbatasan kognitif dan aturan pengobatanKecemasan berkurang dengan tindakan 1x3 jam dengan KH:

1. Pasien merasa tenang

2. Pasien tidak cemas

Mencegah terjadinya resiko injuri setelah tindakan keperawatan 1x3 jam dengan KH:

Mempertahakan posisi agar tidak jatuh

Berikan pendkes bahwa stroke bisa disembuhkan

Monitor status neurology dan periksa TTV pasien

Memonitor aktifitas pasien

Membantu pasien dalam melakukan aktifitas pada waktu tersebut

Kolaborasi:

Konsul dengan ahli terapi fisik untuk latihan aktif

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola makan, strategi relaksasi.

Dekati klien dengan penuh ramah dan perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.

Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.

Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana vertigo menggangu kerja dan kesenangan hidup.

Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan terapi medis.

Diskusikan tentang pentingnya posisi/ letak tubuh yang normal.

TINDAKAN KEPERAWATAN

NoTGL/ JAMDPTIDAKAN KEPERAWATANRESPONTTD

1.

2.

3.

02-5-2005

20.00 WIB

02-5-2005

22.00 WIB

02-5-2005

05.00 WIB

1.

2. Pasang pengaman bad

- Anjurkan untuk beristirahat diruangan yang tenang

Berikan kompres hangat pada leher sesuai dengan kebutuhan.

Masase daerah leher jika pasien dapat mentolelir sentuhan.

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola makan, strategi relaksasi.

Dekati klien dengan penuh ramah dan perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.

Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana vertigo menggangu kerja dan kesenangan hidup.

Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.

Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor presdiposisi

Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan terapi medis.

Pasien merasa aman tidak terjatuh

Pasien meransa nyaman dan bisa tidur

Pasien merasa nyaman

Pasien dapat tidur dengan nyenyak

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan itu

Pasien merasa diperhatikan

Pasien dapat diajak komunikatif

Pasien hanya mendengarkan

Pasien membantu dalam prediposisi

Pasien merasa lebih tenang setelah tahu penyakitnya

NoTGL/ JAMDPCATATAN PERKEMBANGANTTD

1.

2.

3.

02-5-2005

20.10 WIB

02-5-2005

04.00 WIB

02-5-2005

06.00 WIB

1

2

3

S: Pasien merasa aman tidak terjatuh

O: TTV: T: 110/80 mg Hg

N: 64 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A : masalah teratasi

P : monitor TTV dan KU

S: Pasien meras nyaman dan bisa tidur nyenyak

O: TTV T: 110/80 mg Hg

N: 64 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A: Masalah teratasi

P: Monitor TTV dan KU

S: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan kebiasaan itu

Pasien merasa diperhatikan

Pasien dapat diajak komunikatif

Pasien merasa lebih tenang setelah tahu penyakitnya

O: Pasien hanya mendengarkan

Pasien membantu dalam prediposisi

TTV T: 110/70 mg Hg

N: 90 x/mnt

Rn: 20x/mnt

t: 370 C

A: Masalah teratasi

P: Monitor TTV dan KU

CATATAN PERKEMBANGAN