Skizofrenia paranoid lapsus

7/31/2019 Skizofrenia paranoid lapsus

1/8

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh :

Rizka Arifani

072011101050

Dosen Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK-UNEJRSD dr. Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2012


2/8

2

SMF PSIKIATRI

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A.W.

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Mlokorejo, Kecamatan Kasiyan, Jember

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status Perkawinan : belum menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta (kuli bangunan)

Tgl Pemeriksaan : 2 Juli 2012

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juli 2012 di rumah paman pasien (Desa

Mlokorejo, Kasiyan, Jember). Heteroanamnesis dilakukan tanggal 2 dan 3 Juli 2012 di

rumah paman pasien dan rumah Ketua RW (Perumahan Mastrip, Jalan Mastrip No.27).

KELUHAN UTAMA

Tiba-tiba marah-marah dan mengamuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

AUTOANAMNESISPasien datang pertama kali di UGD RSD dr.Soebandi pada tanggal 19 Juni 2012

sekitar pukul 20.00 diantar oleh ketua RW perumahan mastrip. Pasien terlihat sesuai

dengan umurnya, cara berpakaian tidak rapi karena habis mengamuk. Pasien tidak dapat

ditanyakan apapun karena terus mengamuk. Saat pemeriksan bertanya nama pasien, apa

yang dilakukan, dan apa yang dikerjakan, pasien mengacuhkan pemeriksa dan terus

mengamuk.


3/8

3

Home visite dilakukan tanggal 2 juli 2012 sekitar pukul 16.00 WIB. Saat bertemu

dengan pemeriksa, pasien menyambut kedatangan pemeriksa dengan baik dan terlihat

segar. Pasien tampak sesuai dengan usianya. Penampilannya rapi dan bersih.

Pasien dapat menjawab lengkap siapa namanya, pasien mengatakan tidak pernah

merasa marah ataupun sedih lagi dan merasa lebih ringan, tidak seperti minggu lalu.

Pasien menceritakan pasien minggu lalu mengamuk karena disuruh kakek. Pasien lalu

bercerita bahwa saat ini ada seorang kakek yang berada di dekatnya dan selalu

bersamanya. Kakek tersebut ikut bersamanya sejak sekitar 1 atau 2 bulan yang lalu.

Awalnya, pasien hanya dapat mendengar suara bisikannya. Suara dan bisikan kakek

mengajaknya mengobrol, dan terkadang menyuruhnya melakukan berbagai hal seperti

ngaji, sholat, atau berdzikir. Suara dan bisikan kadang hilang kadang terdengar.

1 bulan yang lalu pasien ke Bali selama 2 minggu, di Bali untuk bekerja di konstruksi

bangunan, lalu pasien minum arak bersama teman-temanya beberapa malam sekali.

Selama di Bali, kakek tidak ikut dan tetap di jember. Pasien mengatakan pasien minum-

minum karena pusing, namun saat ditanya mengapa pasien pusing pasien terdiam sejenak,

lalu lanjut bercerita tanpa menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien langsung bercerita

sesampainya di Jember, pasien kembali mendengar dan bahkan melihat kakek tersebut.

Kakek marah-marah ke pasien karena pasien minum-minum di bali. Sejak saat itu, kakek

selalu marah jika pasien tidak menurutinya. Pasien sempat merasa takut karena disuruh-

suruh, namun lama kelamaan pasien merasa semua suruhan kakek benar dan baik

untuknya dan pasien berjanji pada kakek akan menuruti perkataan kakek.

Saat ditanya apa yang dilakukannya sebelum dibawa ke rumah sakit minggu lalu,

pasien bercerita pada selasa (19 juni 2012), pasien merasa bosan di rumah karena pasien

sendirian. Dan kakek terus menyuruhnya untuk keluar rumah dan menyuruhnya untuk

memukul 4 orang. Kakek terus menerus menyuruhnya memukul 4 orang, tapi tidak

menjelaskan alasannya kenapa, akhirnya pasien pun memukul 4 orang yang ditemuinya

waktu berjalan di mastrip. Pasien tidak mengingat wajah orang yang dipukulnya. Menurut

pasien, badannya saat itu seperti dikendalikan sepenuhnya oleh kakek.

Namun pasien ingat saat berada di rumah sakit, pasien ingat di rawat oleh 2 dokter.

Pasien menyebutkan bahwa keluarganya datang berkunjung (paman, ponakan dan

tantenya). Saat ditanya mengenai ayah dan ibu pasien menjawab ayah dan ibu sudah

meninggal, tetapi kakek datang. Kakek tidak pernah menyuruhnya memukul orang lagi.

Kakek juga menjadi jarang mengunjunginya dan mengajaknya ngobrol. Kakek hilang

setiap pasien selesai minum obat. Sehingga pasien merasa kangen dengan kakek. Suara


4/8

4

kakek hanya terdengar pelan saat tengah malam saat pasien sendirian. Lalu tiba-tiba

pasien terdiam, memejamkan mata dan tangan pasien bergerak-gerak seperti mengajak

bahasa isyarat, lalu pasien mengatakan kakek datang lagi bersama 2 orang lainnya, dan 1

orang pemuda dari bali. Pasien merasa senang kakek datang berkunjung.

Sejak pasien mengatakan bahwa kakek datang, saat dilakukan anamnesis selanjutnya,

pasien beberapa kali tiba-tiba berhenti bicara, lalu tiba-tiba mengucapkan Astagfirulloh

atau Allahuakbar sambil tangan pasien seperti melarang seseorang untuk mendekat ke

arahnya, lalu pasien berdzikir selama beberapa menit, kemudian tiba-tiba kembali

melanjutkan pembicaraannya. Ketika ditanya kenapa pasien tiba-tiba berhenti berbicara,

pasien hanya diam. Saat berdzikir pasien mengacuhkan semua pertanyaan pemeriksa.

Disela-sela berdzikir pasien terlihat seperti berbicara bahasa isyarat menggunakan tangan.

Dan saat melanjutkan pembicaraan setelah berdzikir pasien selalu mengawali dengan

cerita tentang kakek. Saat dilakukannya anamnesis, setiap kali ada anggota keluarga yang

lewat, pasien selalu menyapa, menegurnya, lalu mengajaknya mengobrol. Namun

percakapan itu hanya berlangsung sekitar 5 menit, karena tiba-tiba dia terdiam lalu

berdzikir lagi. Begitu seterusnya.

HETEROANAMNESIS

Heteroanamnesa pertama kali datang dilakukan pada Tn.W (ketua RW tempat tinggal

pasien) di UGD RSD dr.Soebandi.. Saat home visite dilakukan pada Tn K (paman

pasien), Sdr. Y (sepupu pasien) dan Tn W (ketua RW tempat tinggal pasien).

Heteroanamnesis dilakukan terpisah dari pasien pada tanggal 2 dan 3 Juli 2012.

Heteroanamnesis saat pertamakali masuk tidak dapat diperoleh dengan jelas, karena

data rekam medis dibuang oleh pasien ke tempat sampah saat hari ketiga perawatan

pasien.

Heteroanamnesis saat home visite tanggal 3 Juli 2012 dilakukan pada Tn.W (ketua RW

tempat pasien tinggal). Menurut Tn.W, sikap pasien mulai terlihat aneh sejak hari sabtu

(16 Juni 2012). Pasien pergi sholat subuh ke masjid kompleks rumah tanpa menggunakan

sandal, gerakan sholatnya tidak wajar, tampak mengumam dan mengomel sendiri dan

menunjuk-nunjuk tidak jelas. Pasien memukul 3 orang warga sampai hari senin, lalu

selasa pasien meminta maaf ke warga-warga sekitar, mendatangi satu persatu, mengajak

salaman sambil menangis keras. Kemudian saat pulang ke arah rumahnya bersama

seorang warga, tiba-tiba pasien memukul warga tersebut. Pasien mengamuk seperti orang

kesurupan, pasien juga membalik gerobak penjual di dekat rumahnya. Menurut ketua


5/8

5

RW, sebelumnya pasien termasuk orang yang baik, ramah terhadap tetangga. Pasien

semakin pendiam sejak kematian ibunya 4 tahun yang lalu, dan kematian ayahnya 1 tahun

yang lalu, serta karena kesulitan ekonomi yang dialami keluarga. Hubungan dengan

adiknya baik, namun beberapa bulan terakhir pasien jarang terlihat akrab dengan adiknya.

Menurut paman pasien, saat ini kondisi pasien telah tenang dan terlihat membaik

setelah minum obat teratur. Paman pasien baru bertemu dengan pasien pada tanggal 20

Juni 2012 (Hari perawatan ke-2 di rumah sakit) karena rumah paman pasien jauh.

Menurut paman pasien, sejak keluar rumah sakit (Rabu, 27 Juni 2012) sampai dengan

saat pemeriksa datang (Senin, 2 Juli 2012), pasien tidak pernah ngamuk sama sekali.

Tidak pernah tiba-tiba bengong dan wiridan lagi. Pasien sehari-hari seperti orang biasa,

bisa tidur teratur, mandi 2 kali sehari tanpa disuruh, makan 4-6X sehari tanpa disuruh,

pasien berpakaian rapi, menonton bola, bermain dengan ponakan-ponakannya, serta

terkadang pengajian di mesjid.

Heteroanamnesis dengan sdr.Y (sepupu pasien) dilakukan setelahnya. Pasien pernah

curhat bahwa pasien marah dan kecewa dengan adik pasien karena adik pasien merebut

pacarnya. Menurut sdr Y, pacar pasien berselingkuh dengan adik pasien dan pasien

melihatnya saat di rumah pasien. Namun pasien tidak bercerita dengan detail. Pasien

hanya bilang bahwa lagi berantem dengan adiknya, dan adiknya tidak pernah ada di

rumah karena sibuk bekerja.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami sakit dengan gejala seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak pernah ke mantri/ dokter sebelumnya dan tidak pernah mengkonsumsi

obat apapun.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini.

RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Kuli bangunan


6/8

6

Marital : Belum menikah Keluarga :

Merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ibu pasien meninggal 4 tahun

yang lalu, Ayah pasien meninggal 1 tahun yang lalu. Adik pasien laki-laki. Penggunaan Waktu Luang: Ikut klub vespa Hubungan Antar Manusia :

Hubungan pasien dengan adik kandungnya sebelumnya baik, sejak 2-3

bulanan tidak baik, terjadi pertikaian atau perselisihan. Hubungan pasien dengan

orang tua baik. Hubungan pasien dengan keluarga lainnya baik. Hubungan

dengan tetangganya baik. Hubungan dengan teman-temannya baik.

Premorbid :Pendiam namun ramah ke orang lain, tertutup kecuali ke adiknya dan

sepupunya, giat bekerja.

Faktor keturunan : - Faktor organik : - Faktor pencetus : putus dengan pacar dan berselisih dengan adik

III. STATUS INTERNA SINGKAT Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit reguler kuat angkat

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 C

Pemeriksaan FisikKepala-Leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Jantung : S1S2 tunggal, e/g/e: -/-/-

Paru-Paru : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+) normal

Extremitas : Akral hangat di ke-empat extremitas

Tidak ada oedem di ke-empat extremitas


7/8

7

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya, keadaan gizi cukup, kesehatan

fisik yang baik, pakaian rapi, sopan dan bersih, tidak ada cacat

fisik.Kontak : Mata (+), Verbal (+), relevan, lancar.

Kesadaran : Kualitatif : kesadaran berubah (psikotik)

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi : cemas

Proses Berpikir : Bentuk : otistik, non realistik

Arus : blocking

Isi : waham pengaruh, preokupasi kakek

Persepsi : halusinasi visual (+), halusinasi pendengaran (+)

Kemauan : dalam batas normal

Psikomotor : dalam batas normal

Intelegensia : dalam batas normal

V. DIAGNOSA

Aksis I : F. 20.09 Skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari satu

tahun

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan hubungan sosial (diputus pacarnya dan

berselisih dengan adiknya)

Aksis V : GAF 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VI. TERAPI

1. Farmakoterapi Resperidon 2 mg 101 Cepezet 0

2. Psikoterapi: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang sakit yang dialami pasien agar

keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien.


8/8

8

Meminta keluarga untuk memperhatikan kepatuhan pasien minum obat danmembawa pasien kontrol secara rutin.

Meminta supaya keluarga senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien danmembimbing pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

VII. PROGNOSIS

Dubia Ad malam

Kepribadian premorbid (pendiam, tertutup) : Buruk Onset (akut, usia dewasa muda) : Buruk Kecepatan terapi (cepat) : Baik Faktor keturunan (tidak ada) : Baik Faktor pencetus (diketahui) : Baik Perhatian keluarga (kurang) : Buruk Ekonomi (kurang) : Buruk

Skizofrenia paranoid lapsus

Documents

Transcript of Skizofrenia paranoid lapsus