Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

(F. 20. 0)

Oleh:

Maisarah Azzahra I1A007008

Ledisda Apriana I1A007013

Ciptadi Iqbal I1A007068

Elvera Eklasia I1A003076

Azeli Riswan I1A002019

Pembimbing:

dr. H. Akhyar Nawi Husin, Sp. KJ MM

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FK UNLAM - RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH

BANJARMASIN

Banjarmasin, 2011

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. KA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Alamat : Sei Namang RT. 03 Danau Panggang

HSU

Pendidikkan : SMP

Pekerjaan : Pandai Besi

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

Masuk Poli : 10 Oktober 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesa dilakukan tanggal 11 Oktober 2011 jam 10.30 WITA

dari Tn B, hubungan dengan penderita sebagai paman. Dan autoanamnesa

diperoleh tanggal 11 Oktober 2011 jam 11.00 WITA.

A. KELUHAN UTAMA

Mengamuk

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. Riwayat penyakit sekarang :

Os mengamuk sejak 5 bulan yang lalu. Os sering mengancam ingin

membunuh orang lain dan juga ingin bunuh diri karena frustasi dengan

sakitnya yang dianggap tidak sembuh, os cepat tersinggung dan tidak mau

keluar rumah, os mengaku sering mendengar suara – suara yang membuat

dirinya ingin membunuh orang lain dan kadang menyuruhnya bunuh diri dan

biasanya os melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung

diri dan minum racun tikus. Os juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa

sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Os tidak pernah dirawat di RS. Os

sebelumnya pernah berobat rawat jalan ke dokter praktek dan mengkonsumsi

obat warna putih, pink, orange, coklat. Menurut Os gejala yang dirasakan

sudah berkurang semenjak mengkonsumsi obat-obat tersebut.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah masuk RS sebelumnya. Pasien mengalami hal

semacam ini pertama kalinya. pasien tidak memiliki gangguan neurologi

seperti kejang. Pasien mempunyai riwayat penyakit paru – paru semenjak

kecil, pasien juga tidak mengalami penyakit infeksi, tidak mengkonsumsi

alkohol dan obat-obat terlarang, merokok (+).

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan

dalam keluarga, pasien lahir normal,cukup bulan, di tolong bidan dan

tidak ada trauma lahir maupun cacat bawaan. Hubungan pasien

terhadap keluarga dan teman-temannya baik, pasien hanya

melanjutkan sekolah sampai SMP.

2. Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun)

Sulit dievaluasi karena keluarga pasien sudah tidak ingat lagi tentang

riwayat masa bayi pasien

3. Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun)

Pada masa kanak pasien merupakan anak yang penurut dengan kedua

orang tuanya. Pasien merupakan anak yang pendiam dan kurang

begitu bisa bergaul sehingga hanya memiliki sedikit teman. Pasien

juga tidak terlalu suka dengan keramaian. Pasien merupakan anak

yang pendendam, bila pasien marah dengan seseorang maka pasien

akan terus mengingatnya.

4. Riwayat Masa Remaja

Pasien merupakan remaja yang baik, pasien tidak pernah ada riwayat

menggunakan obat-obatan terlarang atau minuman keras. Pasien

termasuk remaja yang sulit bergaul, pasien jarang sekali bermain ke

tempat teman-temannya. Pasien hanya sering duduk-duduk di

rumahnya.

5. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya bersekolah sampai kelas 3 SMP.

6. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pandai besi sejak masih remaja sampai

sekarang.

7. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

F. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Di rumah

pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Hubungan antara

anggota keluarga baik. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang sederhana.

Dalam keluarga hanya pasien yang ada manderita gangguan jiwa.

Genogram:

Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua saudaranya. Penghasilan

pasien cukup untuk makan sehari-hari. Ekonomi keluarga pasien menengah.

Keadaan pasien yang sering mengamuk tanpa sebab menjadi beban bagi

keluarganya, dan keluarga mengharapkan penderita sembuh seperti semula

dan tidak mengamuk lagi sehingga penderita dibawa ke dokter SpKJ, dan

keadaan pasien sudah berangsur baik. Utnuk mengadakan pengobatan

lanjutan pasien dibawa ke Poli Jiwa RSU Ansari Saleh Banjarmasin.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pada saat datang ke Poli RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh 10 Oktober 2011.

Seorang laki-laki, sesuai usia, berperawakan sedang, bearmbut agak

bergelombang. Pasien datang dengan keadaan sadar. Pasien menggunakan

baju kaos lengan panjang berwarna abu-abu dengan celanan panjang warna

hitam. Rambut hitam dipotong pendek. Pasien terkesan terawat dan rapi.

Pasien datang diantar oleh paman dan tante dari pasien. Pasien tampak tenang

ketika diajak bersalaman dan ketika ditanya.

2. Kesadaran

Jernih, komposmentis

3. Periaku dan aktifitas psikomotor

Normoaktif

4. Pembicaraan

Pembicaraan lancar, relevan, dan koheren

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak psikis

Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA

EMPATI

1. Afek : Eutym

2. Ekspresi afektif : Stabil, terlihat tenang

3. Keserasian : appropriate

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Jernih

2. Orientasi

Waktu : Tidak terganggu

Orang : Tidak terganggu

Tempat : Tidak terganggu

3. Konsentrasi : Tidak Terganggu

4. Daya ingat

Segera : Tidak terganggu

Jangka pendek : Tidak terganggu

Jangka panjang : Tidak Terganggu

5. Intelegensia dan pengetahuan umum :

Sesuai dengan taraf pendidikan yaitu SMP

6. Pikiran abstrak : Tidak terganggu

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi :

Auditorik (+) mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk

membunuh orang lain.

2. Depersonalisasi/derealisasi :

Pasien merasa banyak yang membicarakan dan menjelekannya.

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Kurang

b. Kontinuitas : Relevan, Koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi : pasien ada merasa ingin bunuh diri,

pasien juga merasa isi pikirannya

diketahui orang banyak.

b. Waham : waham curiga karena pasien selalu

merasa bahwa orang-orang yang ada di

sekitarnya selalu membicarakan dan

menjelek-jelekannya.

c. Autistik : pasien pernah marah-marah sendiri

karena merasa ada yang sedang

membicarakan dan menjelek-jelekannya.

F. PENGENDALIAN IMPULS

Terkendali

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : tidak terganggu

3. Penilaian realitas : terganggu pada saat pasien mengalami

halusinasi dan waham

H. TILIKAN

Tilikan derajat 6 : Derajat 6 (sadar dirinya sakit dan perlu

pengobatan)

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS

a. Keadaan Umum : baik

b. Tanda vital

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

c. Bentuk badan : sedang

d. Kulit : sawo matang

e. Kepala

Bentuk : normocephali

Rambut : hitam, tipis, dan agak keriting

Wajah : simetris

Mata : palpebrae tidak edema dan hiperemi, alis

dan bulu mata tidak rontok, konjungtiva

tidak anemis, skera tidak ikterik,

produksi air mata dalam batas normla

Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks

cahaya +/+ normal

Kornea : refleks kornea +/+ normal

Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak

ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada epistaksis,

kotoran hidung minimal

Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi

tidak berdarah dan tidak bengkak

Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Faring : tidak hiperemi

Tonsil : warna merah muda, tidak ada

pembesaran

f. Leher : pulsasi vena jugularis tidak terlihat,

distensi vena tidak ada, tidak ada

pembesaran KGB, tidak ada kaku kuduk,

tidak ada massa dan tortikolis

g. Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak

dispneu, ritem pernafasan normal,

frekuensi 20 x/menit

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada

wheezing

h. Jantung :

Inspeksi : tidak tampak voissure cardiac, pulsasi

ataupun ictus cordis

Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V

LMK kiri

Perkusi : batas kanan ICS IV LPS kanan

batas kiri ICS V LMK kiri

batas atas ICS II LPS kanan

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

i. Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, simetris

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri

Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites

Aukultasi : bising usus normal

j. Ekstremitas :

Atas : tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

Bawah : tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

B. STATUS NEUROLOGIS

Nervus I - XII : tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat : tidak ada

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa

Os mengamuk sejak 5 bulan yang lalu. Os sering mengancam ingin

membunuh orang lain dan juga ingin bunuh diri karena frustasi dengan

sakitnya yang dianggap tidak sembuh, os cepat tersinggung dan tidak mau

keluar rumah, os mengaku sering mendengar suara – suara yang membuat

dirinya ingin membunuh orang lain dan kadang menyuruhnya bunuh diri dan

biasanya os melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung

diri dan minum racun tikus. Os juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa

sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Os tidak pernah dirawat di RS. Os

sebelumnya pernah berobat rawat jalan ke dokter praktek dan mengkonsumsi

obat warna putih, pink, orange, coklat. Menurut Os gejala yang dirasakan

sudah berkurang semenjak mengkonsumsi obat-obat tersebut.

Autoanamnesa

Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif

Pembicaraan : relevan, koheren, menjawab bia

ditanya

Afek : Eutyme

Ekspresi afektif

Stabilitas : stabil

Pengendalian : tidak terganggu

Kesungguhan : diragukan

Empati : tidak dapat dirabarasakan

Kedalaman : dangkal

Skala diferensiasi : sempit

Arus emosi : lambat

Keserasian : appropriate

Konsentrasi : baik

Daya ingat

Segera : tidak terganggu

Jangka pendek : tidak terganggu

Jangka panjang : tidak terganggu

Intelegensia : sesuai tingkat pendidikkan

Halusinasi : auditorik dan visual

Arus pikir : lambat

Waham : curiga

Tilikan : derajat 6

Penilaian realita tentang diri sendiri : tidak terganggu

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Tak terdiferensiasi (F. 20. 0) DD

Skizofrenia Paranoid (F. 20.3)

Aksis II : Ciri kepribadian paranoid

Aksis III : Penyakit Paru-paru Non- TB

Aksis IV : None

Aksis V : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (60-51)

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelaianan

2. Psikologik

Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek eutyme, empati tidak

dapat dirabarasakan, ekspresi afektif normoaktif, daya ingat tidak terganggu,

intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan, halusinasi

auditorik dan visual, waham curiga, tilikan derajat 6.

3. Sosial

Tidak didapatkan stressor psikososial.

IX. PROGNOSIS

a. Diagnosis penyakit : dubia ad malam

b. Perjalanan penyakit : dubia ad malam

c. Ciri kepribadian : dubia ad malam

d. Stressor psikososial : dubia ad malam

e. Riwayat herediter : dubia ad bonam

f. Usia saat menderita : dubia ad bonam

g. Organobiologik : dubia ad bonam

h. Aktivitas pekerjaan : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad bonam

X. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka : Risperidon 2 mg 3 x1

Trifluoperazine HCL 5 mg 3x1

Trihexyphenidyl 2 mg 3x1

XI. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status interna,

neurologis, dan mentalis maka pasien pada kasus ini berdasarkan PPDGJ III

menderita skizofrenia paranoid sudah terpenuhi dengan adanya gangguan

dominan berupa halusinasi auditorik, visual , waham curiga. Onset lebih dari

1 bulan (5 bulan yang lalu).

Gangguan psikotik yang terjadi adalah adanya gangguan persepsi

yang ditandai dengan adanya halusinasi, isi pikiran yang berwaham serta

didapatkan pula adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal

behavior). Sehingga secara spesifik dapat digolongkan ke dalam kode F 20. 0.

Berdasarkan pengamatan, penderita selama wawancara didapatkan

afek yang datar, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual,

adanya waham curiga yang menonjol dan terganggunya tilikan dari derajat I.

Berdasarkan alloanamnesa, dapat diketahui bahwa pada penderita ini

fase prodromal dimulai pada Maret 2011, yang ditandai dengan mulai sering

sulit tidur, sering murung, suka menyendiri dan malu jika bertemu orang

banyak. Sedangkan fase aktif dimulai pada bulan Mei 2011 yang ditandai

dengan pasien mengamuk dan mencoba menyerang orang-orang yang ada

didekatnya, mendengar ada bisikan yang menyuruhnya untuk membunuh

orang lain dan membunuh dirinya sendiri., serta waham curiga.

Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalan berupa

farmakoterapi yaitu Risperidon 2 mg 3 x1 dan Trifluoperazine HCL 5 mg

3x1 sebagai anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi yang kuat untuk

mengatasi gangguan tidur. Trihexyphenidyl 2 mg 3x1 sebagai obat yang

mengurangi gejala Ekstrapiramidal/Sindrom Parkinson.

Pemeriksaan laboratorium juga sangat diperlukan untuk memonitor

apakah penderita menderita infeksi atau tidak, serta mencari adanya gangguan

fungsi hati dan ginjal karena efek samping obat psikofarmaka, salah satu

satunya adalah hepatotoksik dan nefrotoksik.

Lampiran

Autoanamnesa

Wawancara dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2011

DM : Dokter Muda

P : Pasien

DM : Assalamu alaikum pak!

P : wa’alaikum salam !

DM : Perkenalkan nama saya syahrini, Dokter muda di sini (sambil berjabat

tangan)

P : !

DM : boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar pak?

P : Boleh

DM : Bagaimana keadaan bapak hari ini?

P : Baik bu’

DM : Sudah makan dan minum obat pak?

P : sudah

DM : siapa yang bawah bapak kesini?

P : keluarga bu..

D : Siapa nama keluarganya pak ?

P : Tn. B

DM :kita tau ini dimana?

P : RS JIWA

D :Artinya bapak sakit jiwa ya?

P : iya bu.

DM :Bagaimana ceritanya sampai bapak dibawa kesini?

P : saya sering ngamuk-ngamuk bu beberapa tahun yang lalu sampai ingin

membunuh orang

DM : kenapa ingin membunuh orang?

P : iya kalau mendengar bisikan-bisikan timbul keinginan saya untuk

membunuh orang dan juga kadang bisikan itu menyuruh saya untuk bunuh

diri.

DM :setiap hari bapak dengar?

P :iya setiap hari, setiap mau tidur

DM :jadi kalo dengar suara suruh bunuh orang atau bunuh diri, slalu bapak

ikuti ?

P :tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur saja terus.

DM :bukan karena permasalahan dengan keluarga atau teman bapak mau

membunuh orang atau bunuh diri ?

P : bukan.

DM :saya mau Tanya,100-7,berapa?

P :Nda tau bu’, kada pintar matematika

DM :Ooo.. Kalo gitu peribahasa. bapak bisa

P :iya

DM :kalau panjang tangan apa maksudnya?

P : PENCURI

D :kalau dapat dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita apakan?

P :Saya cari orangnya baru dikasi kembalikan..

DM :makasih atas waktunya ya pak, kembali istirahat dan jangan lupa minum

obatnya ya!!