SKENARIO :Seorang pasien Ny. SS 26 th diantar suaminya datang ke anda ketika sedang bertugas di poliklinik dengan keluhan mata merah, nrocoh, silau bila melihat sinar, melihat dobelterutama bila mata melirik dan atau nyeri bila mata digerakkan, berdebar sejak 4 bulan lalu. Keluhan lainnya adalah tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin. Dalam 3 bulan terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak 5 kg padahal nafsu makannya baik. Keluhan lain adalah mudah letih saat aktivitas ringan dan timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun. Pada pemeriksaan didapatkan mata menonjol, pembengkakan kelopak mata, pembatasan gerakan mata. Penderita mempunyai kebiasaan merokok sehari 10 batang.

1. TUJUAN BELAJARa. Mampu menjelaskan pathogenesis dan patofisiologi penyakit

hipertiroidb. Mampu menjelaskan peran autoimun pada penyakit hipertiroid,

khususnya pada penyakitGravesc. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis hipertiroidd. Mampu menyusun hipotesa (diagnosis kerja ) dan diagnosa banding

berdasarkanrangkuman data-data klinis hipertiroid

e. Mengetahui indikasi dan mampu membuat usulan pemeriksaan penunjang untukmenegakkan diagnosa penyakit hipertiroid

f. Mengetahui bahaya komplikasi hipertiroid terhadap sistem organ lain

g. Mampu mengenal tanda dan gejala krisis tiroidh. Mampu melakukan penatalaksanaan dasar pasien hipertiroid

penyakit Gravesi. Mengetahui prognosa penyakit hipertiroid khususnya penyakit

Gravesj. Mampu melakukan konsultasi dan mengetahui indikasi rujukan ke

dokter spesialis

2. POKOK BAHASANa. Hipertiroidisme dan patologinyab. Tanda dan gejala Penyakit Gravesc. Diagnosis Penyakit Gravesd. Penatalaksanaan Penyakit Gravese. Indeks klinis Wayne dan New Castle untuk hipertiroid

3. KATA KUNCIa. Hipertiroidb. Penyakit autoimunc. Penyakit Graves

4. PROBLEMa. Dapatkah anda mengidentifikasi problem apa saja yang sedang

dialami Ny SS ?b. Buatlah hipotesa dari masing-masing problemc. Adakah keterkaitan problem satu dengan lainnya ?d. Patogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan/problem ?e. Informasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan

diagnose?f. Dapatkah anda membuat rencana pemeriksaan penunjang

(laboratorium dan radiologis) untuk menegakkan diagnose kasus di atas?

g. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan hipertiroid ?

h. Keadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid ?i. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid ?j. Bagaimana melakukan edukasi penyakit Graves pada penderita dan

keluarganya.

DATA PASIEN :Nama : Ny. “SS”Usia : 26 thAlamat : Jl. Soka 23 Gedangan SidoarjoPekerjaan : Karyawan swasta

ANAMNESA :KU : Bedebar-debarRPS :

o Dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhiro keluhan mata merah,o nrocoh,o silau bila melihat sinar,o melihat dobelterutama bila mata melirik o dan atau nyeri bila mata digerakkano Keluhan berdebar dirasakan saat aktivitas maupun istirahat, tapi

tidak disertai nyeri dada atau sesako Tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingino Dalam 3 bulan terakhir berat badan turun dari 55 kg menjadi 50 kg,

padahal napsu makan baik, bahkan cenderung meningkato Mudah letih walaupun melakukan aktivitas ringan terasa sejak 1

bulan terakhiro Tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan

penurunan BBRPD :

o Sejak 1 tahun lalu muncul benjolan dileher depan dan secara perlahan bertambah besar.

o Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah diperiksakan ke dokter

Riwayat Pengobatan :o Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih, hanya

diberi vitaminRiwayat Penyakit keluarga :

o Tidak ada yang menderita sakit seperti iniRiwayat Sosial :

o Merokok, sehari 10 batango Menikah 1 tahun belum memiliki keturunan

PEMERIKSAAN FISIKKU : BaikKesadaran : Kompos mentis, TB 160 cm, BB 50 kgVS : Tensi 140/60 mmHg, Nadi 108 x/mnt, Suhu 37.20C, RR 26 x/mntKepala : Kedua mata exoftalmus

- Occular motility : ada hambatan- Palpebra : lid lag retraksi +/+- Konjungtiva : hiperemi +/+, - Kornea : erosi kornea +/+- Lain-lain : dalam batas normal +/+

Leher : Benjolan difus di leher depan, bergerak naik turun saat menelan, didapatkan bunyi ‘bruit’Thorak : Jantung tak membesar, takikardia , suara jantung normal tanpa ada bisingParu : Dalam batas normalAbdomen : Tidak ada kelainanEktermitas : Hiperrefleksia (+), telapak tangan hangat dan lembab, jari-jari tremor halus (+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

LABORATORIUM :Darah : Hb: 12.3 g/dl; lekosit 7800/ mm3

Kimia Darah :

- Gula darah puasa 130 mg/dl, Total Cholesterol 125 mg/dl ; Triglyceride: 120mg/dl,

- Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal- Total T4 : 27 g /dl ( Normal: 4.5-12.5 g/dl),- Total T3 : 4,5 g/dl (Normal: 1.3 – 2.9 g/dl )- TSH : <0,003 IU/L (Normal 0.3 – 5.0 IU/L)

RADIOLOGIS :

- USG Kelenjar Tiroid : struma solid dengan hipervaskularisasi- Thyroid Scanning : pembesaran kelenjartiroid dengan

hiperaktivitas homogen

DIAGNOSA- ODS. Grave’s ophthalmopathy

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Grave’s ophthalmopathy adalah suatu penyakit radang autoimune yang mengenai orbita dan jaringan sekitarnya, dengan gejala khas eyelid retraction, edema, merah, konjungtivitis dan proptosis. Grave’s ophthalmopathy dapat terjadi sebelum bersamaan maupun setelah penyakit tiroid. Biasanya onsetnya lambat setelah beberapa bulan.

Penyakit ini merupakan efek sistemik yang tanda-tandanya dapat ditemui di mata, kelenjar tiroid dan kulit. Yang disebabkan autoantibodi yang terikat dengan jaringan pada organ tersebut sehingga terjadi hipertiroid. Autoantibodi menyerang fibroblas otot-otot mata fibroblas juga dapat berkembang biak pada ‘fat cells’. Fat cells dan otot berkembang dan terjadi inflamasi. Pembuluh darah tertekan sehingga terjadi edema.

Insiden

Penyakit ini biasanya didapatkan pada usia 30=50 tahun dengan perbandingan wanita empat kali lebih tinggi daripada pria. Wanita 16: 100.000 sedangkan laki-laki 3:100.000. Sekitar 3-5% disertai nyeri, ulkus kornea dan kompresi saraf optik. Merokok berhubungan dengan beberapa penyakit autoimune dan meningkatkan insiden penyakit .

GEJALA KLINIS

Pada kasus ringan didapatkan retraksi palpebra. Retraksi palpebra adalah gejala yang sering ditemui pada grave’s ophthalmopathy. Gejala ini didapatkan pada 94% penderita ‘Grave’s Ophtalmopathy. Sedangkan status hormonalnya dapat hipertiroid 80%, eutiroid 10% danhipotiroid 10%.

Pada stadium awal mata kelihatan menonjol tetapi pada pemeriksaan eksotalmometer masih dalam keadaan normal. Pada stadium ini diikuti dengan infiltrasi sel-sel radang sehingga didapatkan juga gejala merah, ngeres, nrocoh dan terasa panas.

Apabila eksoftalmus terus berlangsung kelopak mata atas sulit menutup dengan sempurna sehingga mata menjadi kering. Lama-kelamaan terjadi ulkus kornea dan radang pada bola mata. Pergerakan bola mata terhambat, obyek yang dilihat menjadi dobel. Adanya ulkus kornea menyebabkan penglihatan menurun sampai buta.

DIAGNOSIS

Diagnosis Grave’s Ophthalmopathy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang keluhan umum seperti berdebar-debar, gelisah dan tidak tahan panas. Keluhan khusus pada mata yang sering muncul seperti ada pasir pada mata, air mata berlebihan, mata yang tampak membelalak. Pernah dilaporkan penderita hanya mengeluh air matanya berlebihan.

Pemeriksaan klinis

Tanda pada pemeriksaan klinis diklasifikasikan menurut Wener yang telah diterima oleh “The American Thyroid Association” disingkat NOSPECS”

Klas 0 : Tidak terdapat tanda maupun gejala

Klas 1 : Hanya terdapat tanda retraksi kelopak mata atas, mata membelalak dan lid lag

Klas 2 : Mengenai jaringan lunak

Klas 3 : Eksoftalmus

Klas 4 : Mengenai otot luar bola mata

Klas 5 : Mengenai kornea

Klas 6 : Hilangnya penglihatan karena terkenanya saraf optik.

Klasifikasi ini sangat membantu diagnosis dan penetalaksanaan ‘Grave’s Ophthalmopathy’.

Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi : Gambaran khas berupa pembengkakan jaringan lunak orbita dengan akustik yang normal. Penebalan jaringan lunak terutama adanya penebalan otot luar bola mata.

2. CT scan : Terlihat empat kardinal dari kelainan pada orbita yaitu eksoftalmus, penebalan otot luar bola mata, penebalan saraf optik dan prolaps septum orbitalis ke arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot.

Diagnosa Banding

1. Tumor orbita2. Selulitis orbita3. Fistula sinus kavernosus

Penatalaksanaan

Pemberian obat-obat antitiroid atau terapi ablative seperti tiroidektomi, radiiodine atau keduanya. Terapi spesifik tergantung derajat keparahan penyakit.

Kasus-kasus sedang bisa sembuh dengan sendiri tidak memerlukan terapi khusus, terapi ditujukan untuk mengurangi gejala yang muncul untuk keluhan mata kering dapat diberikan air mata buatan, lubrikans, salep mata, prisma bila didapatkan diplopia dan dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Kasus yang berat memerlukan tindakan emergensi yaitu terapi dengan steriod khususnya glukokortikoid, kadang-kadang juga memerlukan terapi siklosporin. Follow up setiap 3 – 6 bualn tergantung derajat keparahan.

Tujuan terapi pada perubahan mata adalah paliatif karena kelainan pada mata self limiting disease, kadang-kadang suatu saat penyakit dapat regresi.

Terapi diberikan lokal maupun sistemik, tergantung berat ringannya penyakit/ kelainan pada mata.

Stadium awal kelainan retraksi kelopak mata, diberikan:o Artifisisal tears, lubrikans empat kali sehario Kelopak diplester pada waktu tidur

Retraksi kelopak mata disertai merah, lakrimasi, ngeres, fotofobi, diberikan:o Kompres dingin waktu pagi hario Tidur dengan bantal tinggio Air mata buatano Kaca mata hitamo Diuretik

Bila proses bertambah berat sehingga mata sulit menutup sempurna, pergerakan bola mata terhambat dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan penurunan visus, diberikan:

o Prednisosn 40-80 gmg/hario Methylprednisolone asetat 16-24 mg diberikan retrobulber

Pada kasus yang hebat dilakukan tindakan: dekompresi

Penatalaksanaan sistemik bekerjasama dengan sejawat penyakit dalam.

PROGNOSA Tergantung derajat penyakit:

o Usia diatas 50 tahun

o Onset kurang dari 3 bulan

o Merokok

o Diabetes

o Severe or uncontrolled hyperthyroidism

o Presence of pretibial myxedema

o hyperlipidemia

o Peripheral vascular disease

EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PENYAKITDidiskusikan oleh mahasiswa

KESIMPULANa. Keadaan hipertiroid dapat menimbulkan gejala & keluhan

yang khas.b. Hipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, yang

terbanyak adalah penyakit Graves.c. Penyakit Graves dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa

yang khas, pemeriksaan fisik kelenjar tiroid adanya tanda-tanda hipertiroid serta pemeriksaan penunjang tertentu baik laboratorium maupun radiologis.

d. Bila tidak diobati, penyakit Graves dapat menimbulkan komplikasi berbagai organ tubuh, beberapa diantaranya berakibat fatal bahkan kematian, seperti keadaan krisis tiroid.

e. Keadaan krisis tiroid memerlukan penatalaksaan khusus emergensi dan spesialistik.

f. Peran edukasi sangat penting bagi penderita penyakit Graves.

Daftar Pustaka

1. Boulos PR, Hardy I (2004). "Thyroid-associated orbitopathy: a clinicopathologic and therapeutic review". Current opinion in ophthalmology 15 (5): 389–400. doi:10.1097/01.icu.0000139992.15463.1b. PMID 15625899.

2. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/ SMF Ilmu Penyakit Mata, Edisi III Rumah Sakit Umum Doter Soetomo Surabaya

3. Luigi Bartalena, M.D., and Maria Laura Tanda, M.D Graves’ OphthalmopathyTh e new england journal o f medicine. Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Downloaded from www.nejm.org at KAISER PERMANENTE on March 6, 2009

4. Vaughan D, Asbury T: General Ophthalmology, 12th ed, Maruzen Ltd< Lange Medical Publication 1989, pp253-256