Skenario B Blok 14 2014 FIX !!!!!!!!!

7/25/2019 Skenario B Blok 14 2014 FIX !!!!!!!!!

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-14-2014-fix- 1/71

I. Skenario B Blok 14 2014

Nn. SS, 22 tahun, karyawan honorer disebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD sebuah RS

karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Dari alloanamnesis, sejak minggu yang lalu

pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan. !asien juga sering

mengalami diare, "rekuensi #$4 kali%hari, tanpa disertai darah dan lendir. Dalam beberapa bulan

terakhir pasien sering gugup, keluar keringat banyak, mudah &emas, sulit tidur dan bila

mengerjakan sesuatu selalu terburu$buru.

Pemeriksaan Fisik :

'esadaran ( delirium ) *D ++%+ mm-g, nadi 4+ menit% reguler, RR 24%menit, suhu #/01.

'epala ( exophtalmos (+), mulut ( "aring hiperemis, oral hygiene buruk, leher ( struma di"usa 3,

kaku kuduk $ jantung ( takikardia ) paru ( bunyi na"as normal, 5bdomen ( dinding perut lemas )

hati dan limpa tak teraba, bising usus meningkat. 6kstremitas ) telapak tangan lembab, tremor 3,

re"leks patologis $

Pemeriksaan Laboratorium :

Darah rutin ( -b( 2g7 ) 891 ( :.+++%mm#

'imia darah ( glukosa darag, test "ungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. *est

"ungsi tiroid ( *S- +,++ m;%<menurun, *4 bebas :,:: ng%d<meningkat

II. Klarifikasi istilah :

5lloanamnesis 5namnesis yang didapat dari in"ormasi orang lain atau tidak

langsung kepada pasien.

6ophtalmus 'ondisi yang mana salah satu atau kedua bola mata menonjol

keluar disebabkan oleh pembengkakan dari jaringan halus

pada kantung mata.

=aring

hiperemis

*erjadi karena pelebaran pembuluh darah pada "aring sebagai

respon in"lamasi lokal.

>ral hygiene 'ebersihan mulut.

Struma di""usa !embesaran tiroid yang menyebar keseluruh tiroid .

*akikardi Denyut jantung yang &epat abnormal.

1



*remor Gemetar atau mengigil yang in?olunter.

Re"leks patologis Respon in?olunter terhadap sebuah stimulus

*S- *iroid Stimulating hormon, yaitu hormon kelenjar hipo"isis

anterior yang mempunyai a"initas untuk dan se&ara spesi"ik

merangsang kelenjar tiroid.

*4 *iroksin, hormon yang mengandung yodium yang disekresi

oleh kelenjar tiroid, terdapat se&ara alami dalam bentuk <$

tiroksin. =ungsi utamanya adalah meningkatkan ke&epatan

metabolisme sel.

III. Identifikasi Masalah

1. Nn. SS, 22 tahun, karyawan honorer disebuah perusahaan swasta, diantar ke IG

sebuah !S karena penurunan kesadaran se"ak # "am yan$ lalu. (%%%%)

2. Dari alloanamnesis, sejak minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk

pilek, dan sakit tenggorokan. !asien juga sering mengalami diare, "rekuensi #$4

kali%hari, tanpa disertai darah dan lendir ???

#. Dalam beberapa bulan terakhir pasien sering gugup, keluar keringat banyak, mudah

&emas, sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu$buru.??

4. !emeriksaan =isik (

'esadaran ( delirium ) *D ++%+ mm-g, nadi 4+ menit% reguler, RR 24%menit,

suhu #/01. 'epala ( exophtalmos (+), mulut ( "aring hiperemis, oral hygiene buruk,

leher ( struma di"usa 3, kaku kuduk $ jantung ( takikardia ) paru ( bunyi na"as

normal, 5bdomen ( dinding perut lemas ) hati dan limpa tak teraba, bising usus

meningkat. 6kstremitas ) telapak tangan lembab, tremor 3, re"leks patologis $ ?

@. !emeriksaan <aboratorium (

Darah rutin ( -b( 2g7 ) 891 ( :.+++%mm#

'imia darah ( glukosa darag, test "ungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum

normal. *est "ungsi tiroid ( *S- +,++ m;%<menurun, *4 bebas :,::

ng%d<meningkat ?

I. !nalisis masalah

2



. Nn. SS, 22 tahun, karyawan honorer disebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD

sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu.

a. 5pa saja tingkat$tingkat kesadaranA

o &ompos mentis '

Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lin$kun$an.

asien dapat men"awab pertanyaan pemeriksa d$n baik

o patis '

asien tampak se$an dan a*uh tak a*uh terhadap lin$kun$annya.

o elirium '

enurunan kesadaran disertai keka*auan motorik.

Gaduh $elisah, ka*au, disorientasi, merontaronta.

o Somnolen '

en$antuk y$ masih pulih bila diran$san$.

-idur kembali bila ran$san$an berhenti.

o Sopor (stupor) '

&eadaan men$antuk y$ dalam

apat ban$un d$n ran$san$an y$ kuat

-idak dapat memberi "awaban %erbal yan$ baik

o &oma '

enurunan kesadaran berat

-idak ada $erakan spontan

-idak ada respons terhadap ran$san$an nyeri

b. 5pa yang menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran pada kasusA

yperthiroidisme yan$ dialami Nn.SS menyebabkan ter"adinya hipermetabolisme,

dan "u$a proli/erasi reseptor katekolamin. kibat dari hiperakti%itas dari reseptor

adrener$i* dan "u$a penin$katan hormone thyroid menyebabkan penin$katan

ke*epatan reaksi kimia sehin$$a konsumsi nutrient dan 02 oleh "arin$an tubuh

pun akan menin$kat. pabila tidak di tatalaksana se*ara *epat, stok konsumsi

nutrisi dan oksi$en oleh "arin$an tubuh akan berkuran$, dan dapat menyebabkan

penurunan kesadaran.

3



*. 9agaimana hubungan usia, dan jenis kelamin terhadap keluhan pada kasusA

enis kelamin wanita dan usia dibawah # tahun merupakan /aktor resiko dari

penyakit pada kasus (ipertiroid).

2. Dari alloanamnesis, sejak minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk

pilek, dan sakit tenggorokan. !asien juga sering mengalami diare, "rekuensi #$4

kali%hari, tanpa disertai darah dan lendir.

a. 9agaimana hubungan , mekanisme dan penyebab terjadinya diare dengan kasusA

al ini diakibatkan karena hormone thyroid dapat menin$katkan ke*epatan sekresi

$etah pen*ernaan dan per$erakan saluran *erna ( motilitas usus ). Sehin$$a

keadaan hyperthyroid dapat menimbulkan diare. ( /isiolo$i $uyton ). iare pada

kasus ini tidak berdarah dan berlendir karena pada umumnya diare yan$ disertai

den$an lendir adalah akibat dari in/eksi yan$ dapat disebabkan oleh bakteri,

%irus, dan parasite, dan diare berdarah itu disebabkan oleh luka pada saluran

pen*ernaan. ada kasus ini ter"adi diare akibat menin$katnya sekresi maupun

peristalsis usus sehin$$a serin$ timbul polide/ekasi dan diare.

b. 9agaimana hubungan mekanisme dan penyebab demam dengan kasusA

iperthyroid ini menyebabkan metabolism tubuh menin$kat dan menyebabkan

produksi panas yan$ berlebih dan penin$katan suhu tubuh ini menyebabkan suhu

tubuh tin$$i (demam (suhu 34o ))

&. 9agaimana hubungan mekanisme dan penyebab batuk pilek dengan kasusA

ubun$annya den$an kasus bahwa batuk pilek dapat rer"adi karena adanya benda

asin$ atau aler$en yan$ masuk ke dalam tubuh sehin$$a ter"adi in/eksi, dimana

in/eksi merupakan /aktor pen*etus dari krisis tiroid.

d. 9agaimana hubungan mekanisme dan penyebab sakit tenggorokan dengan kasusA

Sakit ten$$orokan

Sepertinya hal ini tidak ada kaitannya den$an hipertiroid Ny. SS. elainkan ini

merupakan $e"ala tersendiri yan$ men$isyartkan bahwa Ny. SS sedan$ dalam

keadaan in/eksi. &eadaan in/eksi ini mun$kin sa"a ini disebabkan oleh oral

hy$iene yan$ buruk dari Ny. SS, sehin$$a mekanisme pertahanan tubuh untuk

melawan bakteri yan$ masuk adalah in/lamasi sehin$$a ter"adi sakit ten$$orokan.4



enurunan daya tahan tubuh se*ara sistemik atau $an$$uan mikrobial lokal,

misalnya kebersihan mulut buruk, maka bakteri dan produknya yan$ merupakan

/aktor %irulen (lipopolisakaraida56S) akan melakukan interaksi den$an selsel

tertentu di ron$$a mulut. ertamatama -onsil yan$ bertindak seba$ai mekanisme

pertahanan tubuh di mulut akan berespons terhadap stimulasi bakteri dan tubuh

melakukan respons imunolo$is den$an men$akti%asi selsel mediator in/lamasi

yan$ dapat menyebabkan $an$$uan metabolism "arin$an ikat seba$ai tanda klinis

awal radan$ pada tonsil.

Intinya' Sakit ten$$orokan biasanya disebabkan adanya in/eksi yan$ menyebabkan

iritasi atau in/lamasi pada ten$$orokan. 7iasanya disebabkan oleh a$en

mikroor$anisme ataupun polutan seperti debu dan seba$ainya. al ini

me$akibatkan respon nyeri pada u"un$ sara/ bebas pada ten$$orokan sehin$$a

terasa sakit.

e. Bengindikasikan apa gejala$gejala diatasA

emam, sakit ten$$orokan dan batuk pilek men$indikasikan bahwa Nn. SS terkena

in/eksi bakteri atau %irus.

". 9agaimana tingkatan$tingkatan diareA

iare rin$an

77 en*er. 8airan hilan$ sebanyak #9 **:k$ 77. &esadaran baik,na/su

makan menurun,*en$en$,haus,$elisah. Suhu a$ak menin$kat

iare sedan$

&esadaran baik, &; lemah, anus le*et, $elisah, rasa haus, urine

berkuran$, kulit kerin$ dan tur$or menurun, mata dan ubun <ubun a$ak

*ekun$, nadi lemah, "umlah *airan yan$ hilan$ = < 4 **: k$ 77

• iare berat

&esadaran men$antuk : apatis < koma, &; san$at lemah, kulit dan selaput

lendir kerin$, urine pekat dan sedikit atau tidak ada, mata dan ubun < ubun

*ekun$, nadi tidak teraba, napas dan$kal dan *epat, kehilan$an *airan

1 11 **: k$ 77

5



#. Dalam beberapa bulan terakhir pasien sering gugup, keluar keringat banyak, mudah

&emas, sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu$buru.

a. 9agaimana mekanisme, hubungan, penyebab (

•

Gugup• keluar keringat

• mudah &emas

• sulit tidur

• selalu terburu$buru

Gu$up, mudah *emas, selalu terburuburu, keluar banyak kerin$at, dan sulit tidur

salin$ berhubun$an satu sama lain karena adanya kesamaan penyebab, yaitu

adanya kondisi hipertiroid di mana sekresi -3 dan -# yan$ berlebih oleh kelen"ar

tiroid. &elebihan hormone tiroid dalam tubuh akan memperkuat e/ek /isiolo$inya

seperti penin$katan la"u metabolisme, penin$katan tonus otot, dan akti%asi sara/

simpatis yan$ memun*ulkan $e"ala klinis yan$ khas pada tirotoksikosis yan$ pada

kasus ini akibat hipersekresi kelen"ar tiroid.

Gugup, mudah cemas, dan selalu terburu-buru

ipertiroid -3 dan -# plasma menin$kat akti%asi reseptorreseptor 7

adrener$ik dan penin$katan sensiti%itas terhadap katekolamin (epine/rin dan

norepine/rin) akti%asi sara/ simpatis ' penin$katan tonus otot $u$up, mudah

*emas, terburuburu

Keluar keringat banyak

ipertiroid -3 dan -# plasma menin$kat basal metaboli* rate menin$kat

hipermetabolisme produksi panas tubuh menin$kat stimulasi termore$ulator

hipotalamus %asodilatasi peri/er dan ekskresi kerin$at berlebih

Sulit tidur

ipertiroid -3 dan -# plasma menin$kat hipermetabolisme, eksitasi sara/

pusat, dan penin$katan tonus otot sulit tidur

4. !emeriksaan =isik (

'esadaran ( delirium ) *D ++%+ mm-g, nadi 4+ menit% reguler, RR 24%menit,suhu #/01. 'epala ( exophtalmos (+), mulut ( "aring hiperemis, oral hygiene buruk,

6



leher ( struma di"usa 3, kaku kuduk $ jantung ( takikardia ) paru ( bunyi na"as

normal, 5bdomen ( dinding perut lemas ) hati dan limpa tak teraba, bising usus

meningkat. 6kstremitas ) telapak tangan lembab, tremor 3, re"leks patologis $.

a. 9agaimana interpretasi dan mekanisme abnormalA

&esadaran' delirium à -idak Normal (Normal ' &ompos entis)

&risis tiroid timbul saat ter"adi dekompensasi selsel tubuh dalam merespon

hormon tiroid yan$ menyebabkan hipermetabolisme berat yan$ melibatkan banyak

sistem or$an dan merupakan bentuk palin$ berat tirotoksikosis. Gambaran klinis

berkaitan den$an pen$aruh hormon tiroid yan$ semakin men$uat seirin$

menin$katnya pelepasan hormon tiroid (den$an:tanpa penin$katan sintesisnya)

atau menin$katnya intake hormon tiroid oleh selsel tubuh. ada dera"at tertentu,

respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tin$$i sehin$$a menyebabkan

penurunan kesadaran (delirium).

- 1:> mm$ à -idak Normal, ipotensi (Normal ' 12:>mm$)

Nadi 1# x menit:re$uler à -idak Normal, -akikardi (Normal ' =>x:menit)

!! 2#x:menit à Normal (1=2#x:menit)

Suhu 34o8 à -idak normal, ireksia (Normal ' 3=,= o8 3?,2 o8)

i berba$ai "arin$an, hormon tiroid (-3, -#) akan menin$katkan sintesis en@im,

akti%itas Na+:&+ -ase dan pen$$unaan oksi$en sehin$$a menyebabkan

penin$katan metabolisme, penin$katan metabolisme ini menyebabkan metabolisme

panas "u$a menin$kat, ter"adilah penin$katan suhu tubuh. etabolisme basal

hampir mendekati dua kalinya.

&epala' exophthalmos (+) à -idak Normal ( Normal ' () )

8iri lain dari penyakit Gra%es A, exophthalmos adalah ter"adinya pemben$kakan

"arin$an di orbit, memproduksi penon"olan bola mata. al ini ter"adi pada 9B

pasien dan serin$ mendahului perkemban$an hipertiroidisme "elas.Sebuah sub

populasi /ibroblas di orbit pada akhirnya berkemban$ men"adi adipo*ytes, dan

preadiposit /ibroblas ini men$andun$ protein reseptor -S. -eori saat ini tentan$

perkemban$an exophthalmos adalah bahwa ketika diran$san$ oleh -S reseptor

stimulatin$ antibodi dalam sirkulasi, selsel ini melepaskan sitokin yan$

mempromosikan peradan$an dan edema.

7



ulut' /arin$ hiperemis, oral hy$ine buruk à -idak Normal (Normal ' tidak

hiperemis dan oral hy$ine baik)

Nn. SS men$alami in/eksi menyebabkan %askularisasi di area /arin$ tin$$i untuk

memudahkan transpor leukosit untuk melawan in/eksi tersebut.

ekanisme oral hy$iene yan$ buruk ter"adi dikarenakan kondisi hipertermis yan$

men$akibatkan produksi kelen"ar sali%a menurun kondisi ini dapat mempermudah

ter"adinya in/eksi .&ondisi oral hy$iene yan$ buruk ini "u$a dapat diakibatkan

pasien kuran$ men"a$a kebersihan mulut,$i$i,dan $usi.

6eher' struma di//usa (+)à -idak Normal (Normal' ())

enyebab terserin$ di//usa $oiter adalah orbus Gra%es yan$ merupakan suatu

$an$$uan autoimun. ada $an$$uan tersebut terdapat bera$am antibodi dalam

serum. ntibodi ini men*akup antibodi terhadap reseptor -S, perisoksom tiroid

dan tiro$lobulin. ari keti$anya, reseptor -S adalah anti$en terpentin$ yan$

menyebabkan terbentuknya antibodi. C/ek antibodi yan$ terbentuk berbedabeda

ter$antun$ pada epitop reseptor -S mana yan$ men"adi sasarannya. Seba$ai

*ontoh, salah satu antibodi yan$ disebut thyroid $rowthstimulatin$

immuno$lobulin (-SI), men$ikat reseptor -S untuk meran$san$ "alur adenilat

siklase: siklik yan$ menyebabkan penin$katan pembebasan hormon tiroid.

Golon$an antibodi lain yan$ "u$a ditu"ukan pada reseptor -S dilaporkan

menyebabkan proli/erasi epitel /olikel tiroid (thyroid $rowth stimulatin$

immuno$lobulin atau -GI). roli/erasi epitel /olikel tiroid akan menyebabkan

pembesaran kelen"ar tiroid yan$ tersebar merata. &eadaan patolo$is ini "u$a

disebut struma di//usa.

&aku kuduk () à Normal

antun$' takikardi à -idak Normal (Normal ' = < >x:menit, ritmik teratur)

alam keadaan hiperthyroid menyebabkan penin$katan pelepasan katekolamin

sehin$$a kadar katekolamin dalam plasma menin$kat (meran$san$ sara/

simpatis). al ini menyebabkan adanya penin$katan stimulasi reseptor 7eta

adrener$ik yan$ menyebabkan denyut "antun$ menin$kat (takikardi)

aru' bunyi na/as normal à Normal

bdomen' indin$ perut lemas à -idak Normal

8



indin$ perut lemas karena ter"adinya penin$katan *atabolisme protein kesan

dari hiperthyroidisme.

ati dan limpa tak teraba à Normal (-eraba ' embesaran, 8ontoh' in/eksi)

7isin$ usus menin$kat à -idak Normal (Normal ' aran$ terden$ar melalui

stetoskop)

ormon tiroid hipermetabolik penyerapan 80 menin$kat enin$katan

motilitas usus dan diare pada hipertiroidisme . hal ini dapat mempern$aruhi

penurunan berat badan.

C/ek pada saluran *erna, menin$katkan na/su makan dan asupan makanan,

karena hormon tiroid menin$katkan ke*epatan sekresi en@im pen*ernaan dan

$erakan peristaltik saluran *erna.

Ckstermitas' telapak tan$an lembab à -idak Normal

ormon tiroid menin$katkan la"u metabolisme basal keseluruhan tubuh. ormon

ini adalah re$ulator terpentin$ la"u konsumsi 02 dan pen$eluaran ener$i tubuh

pada keadaan istirahat. (Sherwood 211)

ada keadaan hipertiroid yan$ diderita oleh Nn. SS akibat dari in/eksi yan$

dialaminya menyebabkan metabolisme basal menin$kat. 6a"u metabolisme ini

men$hasilkan produksi panas yan$ berlebih dan menyebabkan suhu tubuh

menin$kat. ipothalamus seba$ai termore$ulator menurunkan setpoint suhu pada

tubuh den$an *ara berkerin$at banyak diseluruh tubuh. ekanisme kompensasi ini

dapat dirasakan den$an adanya rasa lembab di ekstremitas (telapak tan$an).

-remor (+) à -idak Normal (Normal ' ())

ormon tiroid D à D elepasan *ate*olamin à &adar *ate*olamin dalam plasma D

(sara/ simpatis) à Sensiti/itas E andrener$ik reseptor D à ilatasi arteri ke otot

skeletal à liran 02 D ke otot à D -onus otot + D kti%itas medulla spinalis

pen$atur tonus otot à -remor

!e/leks patolo$is () à Normal

b. 9agaimana &ara pemeriksaan "isik tremor, struma di"usa, kepalaA

Exophthalmos

7esarnya proptosis dapat diukur den$an alat exophthalmometri ertel. enon"olan

bola mata dikatakan exophthalmos bila perbedaan penon"olan antara kedua mata

adalah lebih dari 3 mm. 7ila penon"olan kearah %eritkal atau hori@ontal dapat diukur

den$an *8oy Fa*ial -ri Suare (ad$ett 3?49)

9



Struma diffusa

emeriksaan Fisik

a. Inspeksi

emeriksa berada di depan penderita. enderita posisi duduk den$an kepala sedikit

/leksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi a$ar m. sternokleidomastoideus

relaksasi sehin$$a tumor tiroid mudah die%aluasi.

pabila terdapat pemben$kakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen

berikut '

• H 6okasi ' lobus kanan, lobus kiri, ismus

• H ;kuran ' besar:ke*il, permukaan rata:noduler

•

H umlah ' uninodusa atau multinodusa

• H 7entuk ' apakah di/us (leher terlihat ben$kak) ataukah berupa noduler lokal

• H Gerakan ' pasien diminta untuk menelan, apakah pemben$kakannya ikut ber$erak

• H ulsasi ' bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pemben$kakan

b. alpasi

asien diminta untuk duduk, leher dalam posisi /leksi, pemeriksa berdiri di belakan$

pasien dan meraba tiroid den$an men$$unakan kedua tan$an. 7eberapa hal yan$

perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi '

• H erluasan dan tepi

• H Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba

tra*hea dan kelen"arnya.

• H &onsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan

• H ubun$an den$an m. sterno*leidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada

mus*ulus ini.

• H 6im/onodi dan "arin$an sekitar

*. uskultasi

ada auskultasi perlu diperhatikan adanya bisin$ tiroid yan$ menun"ukkan adanya

hipertiroid.

&. 5pa anatomi kelenjar tiroidA

10



&elen"ar tiroid merupakan or$an yan$ bentuknya seperti kupukupu dan terletak pada

leher ba$ian bawah di sebelah anterior trakea. &elen"ar ini merupakan kelen"ar

endokrin yan$ palin$ banyak %askularisasinya, dibun$kus oleh kapsula yan$ berasal

dari lamina pretra*heal /as*ia pro/unda. &apsula ini melekatkan tiroid ke larin$ dan

trakea. &elen"ar ini terdiri atas dua buah lobus lateral yan$ dihubun$kan oleh suatu

"embatan "arin$an isthmus tiroid yan$ tipis dibawah kartila$o krikoidea di leher, dan

kadan$kadan$ terdapat lobus piramidalis yan$ mun*ul dari isthmus di depan larin$.

&elen"ar tiroid terletak di leher depan setentan$ %ertebra *er%i*alis 9 sampai

thora*alis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yan$ dihubun$kan oleh isthmus. Setiap

lobus berbentuk seperti buah pear, den$an apeks di atas se"auh linea obliue lamina

*artila$e thyroidea, den$an basis di bawah *in*in trakea 9 atau =. &elen"ar tiroid

mempunyai pan"an$ 9 *m, lebar 3 *m, dan dalam keadaan normal kelen"ar tiroid

pada oran$ dewasa beratnya antara 1 sampai 2 $ram. liran darah kedalam tiroid

per $ram "arin$an kelen"ar san$at tin$$i ( 9 ml:menit:$ram tiroid)

d. 9agaimana "isiologi kelenjar hipotalamus pada kasusA

11



ipotalamus merupakan ba$ian ke*il otak yan$ menerima input baik lan$sun$

maupun tidak dari semua ba$ian otak. ipo/isis adalah kelen"ar endokrin ke*il yan$

terletak di ron$$a bertulan$ di dasar otak, di bawah hipotalamus.

ipo/isis dan hipotalamus dihubun$kan oleh sebuah tan$kai ke*il, in/undibulum,

yan$ men$andun$ serat sara/ dan pembuluh darah. ipo/isis memiliki dua lobus

yan$ se*ara anatomis dan /un$sional berbeda, hipo/isis anterior dan hipo/isis

posterior. ipo/isis posterior, se*ara embriolo$is berasal dari pertumbuhan

berlebihan otak, terdiri dari "arin$an sara/ dan disebut "u$a neurohipo/isis.

Sedan$kan hipo/isis anterior terdiri dari "arin$an epitel kelen"ar yan$ se*ara

embriolo$is berasal dari penon"olan dari atap mulut. ipo/isis anterior "u$a disebut

den$an adenohipo/isis.

ada adenohipo/isis beberapa spesies, lobus intermedius (lobus keti$a) "u$a

ditemukan, pada %etebra rendah lobus ini men$eluarkan beberapa melano*yte

stimulatin$ hormones atau S yan$ men$atur warna kulit den$an men$ontrol

penyebaran $ranula berpi$men melanin. Sedan$kan pada manusia S sendiri di

sekresi oleh hipotalamus anterior. Fun$si S ini kalaupun ada, masih belum "elas.

erbedaan antara hipo/isis anterior dan posterior "u$a terdapat pada hormon yan$

mereka hasilkan. ipo/isis anterior mensintesis sendiri hormonnya, sedan$kan

hipo/isis posterior tidak men$hasilkan hormon apaapa, tetapi hanya menyimpan dan

men$eluarkan hormon yan$ telah disintesis oleh hipotalamus, yaitu hormon

antidiuretik () atau %asopresin dan oksitosin yan$ disintesis oleh badan sel

neuron kedalam darah.

Jasopresin ber/un$si untuk menin$katkan retensi 20 oleh $in"al dan untuk kontraksi

otot polos arteriol yan$ berperan dalam sistem kardio%askular. Sedan$kan oksitosin

ber/un$si untuk meran$san$ kontraksi otot polos uterus dan mendoron$ pen$eluaran

susu dari kelen"ar mamaria (payudara).

en$an adanya masukan stimulatorik ke hipotalamus, %asopresin dan oksitosin

dilepaskan ke dalam darah dari hipo/isis posterior lewat proses eksositosis $ranula

sekretorik yan$ bersan$kutan.12



ipo/isis anterior men$eluarkan enam hormon releasin$ dan inhibitin$ ke dalam

darah.

1. ormon pertumbuhan ($rowth hormone, G), hormon utama yan$ bertan$$un$

"awab men$atur pertumbuhan se*ara keseluruhan dan seba$ai metabolisme

perantara.

2. -hyroidstimulatin$ hormone, -S, meran$san$ sekresi hormon tiroid dan

pertumbuhan kelen"ar tiroid.

3. drenokortikotropik, 8-, meran$san$ sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan

menin$katkan pertumbuhan korteks adrenal.

#. Folli*lestimulatin$ hormone, FS, pada wanita hormon ini ber/un$si untuk

menstimulasi /olikel o%arium dan pada pria untuk produksi sperma.

9. 6uteini@in$ hormone, 6, pada wanita hormon ini ber/un$si untuk o%ulasi,

pembentukan korpus luteum, dan pen$aturan sekresi hormon wanita.

=. rolaktin, !6, menin$katkan perkemban$an payudara dan pembentukan susu pada

wanita.

ipotalamus den$an sel kelen"ar hipo/isis dihubun$kan oleh pembuluh darah yan$

berakhir seba$ai kapiler pada kedua u"un$nya, sehin$$a disebut sistem porta

hipotalamushipo/isis. Sistem porta ini merupakan saluran %askular yan$ pentin$

karena seba$ai pen$hubun$ antara otak dan sistem endokrin. ampir semua aliran

darah ke hipo/isis anterior mulamula harus melalui hipotalamus. &arena pertukaran

bahanbahan antara darah dan "arin$an sekitarnya hanya dapat ter"adi pada tin$kat

kapiler, sistem porta hipotalamushipo/isis menyediakan suatu rute tempat hormon

pelepas dan pen$hambat dapat diserap di hipotalamus serta den$an se$era lan$sun$

disampaikan ke hipo/isis anterior dalam konsentrasi yan$ tin$$i.

Sekresi hormon hipo/isis anterior di kontrol oleh hormon pelepas dan pen$hambat

hipotalamus. ormon selain menimbulkan e/ek /isiolo$isnya, "u$a beker"a menekan

sekresinya. enekanan ini yan$ disebut umpan balik ne$ati/ len$kun$ pan"an$ (lon$

13



loop ne$ati%e /eedba*k), dilaksanakan oleh hormon or$an sasaran den$an beker"a

se*ara lan$sun$ pada hipo/isis itu sendiri atau pada pen$eluaran hormon

hipotalamus, yan$ kemudian men$atur /un$si hipo/isis anterior. Seba$ai *ontoh, pada

sistem 8!8-kortisol.

8! hipotalamus meran$san$ hipo/isis anterior untuk men$eluarkan 8-, setelah

itu 8- meran$san$ korteks adrenal untuk men$eluarkan kortisol. ormon akhir

pada sistem ini, kortisol, men$hambat sekresi 8! oleh hipotalamus serta

menurunkan kepekaan selsel pen$hasil 8- terhadap 8! den$an beker"a

lan$sun$ pada hipo/isis anterior. Itu dilakukan untuk menstabilkan konsentrasi dalam

plasma, a$ar kadar hormon or$an susunannya konstan.

Sebaliknya "ika kadar kortisol menurun, e/ek inhibisi pada hipotalamus berkuran$.

-erdapat "u$a umpan balik ne$ati/ len$kun$ pendek, *ontohnya prolaktin, beker"a

lan$sun$ ke hipotalamus untuk men$ontrol sekresi prolaktin. Sedan$kan untuk umpan

balik positi/, *ontohnya estro$en pada sekresi 6, men$akibatkan lon"akan 6 untuk

o%ulasi.

e. 9agaimana "isiologi kelenjar hipo"isis, dalam sektresi *S-A

Sekresi kelen"ar hipo/isis anterior diatur oleh hormonhormon yan$ disebut releasin$

hormone and inhibitory hormone atau hormon (atau /aktor) pelepas hipotalamus dan

hormon (/aktor) pen$hambat yan$ disekresikan ke dalam hipotalamus sendiri dan

selan"utnya di"alarkan ke hipo/isis anterior melalui pembuluhpembuluh darah ke*il

yan$ disebut pembuluh darah porta hipotalamushipo/isis. i dalam kelen"ar hipo/isis

anterior, hormon pelepas dan hormon pen$hambat ini beker"a terhadap sel kelen"ar

dan men$atur sekresi kelen"ar tersebut.

". 9agaimana "isiologi kelenjar tiroidA

&elen"ar tiroid men$hasilkan hormone -3 dan -# (tiroksin). Sintesis dari -# dan -3

oleh kelen"ar tiroid melibatkan enam lan$kah utama' (1) transpor akti/ dari I

melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trappin$ o/ iodide)K (2) oksidasi dari

iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam tiro$lobulinK (3) pen$$abun$an molekul

iodotirosin dalam toir$lobulin membentuk -3 dan -#K (#) proteolisis dari tiro$lobulin,

den$an pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebasK (9) deiodinasi dari14



iodotirosin di dalam sel tiroid, den$an konser%asi dan pen$$unaan dari iodida yan$

dibebaskan, dan (=) di bawah lin$kun$an tertentu, deiodinisasi9A dari -# men"adi -3

intratiroidal. Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu $likoprotein unik, tiro$lobulin,

dan suatu en@im esensial, peroksidase tiroid (-0).

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

C/ek transkripsional dari -3 se*ara karakteristik memperlihatkan suatu la$ time

ber"am"am atau berharihari untuk men*apai e/ek yan$ penuh. ksi $enomik ini

menimbulkan se"umlah e/ek, termasuk e/ek pada pertumbuhan "arin$an, pematan$an

otak, dan penin$katan produksi panas dan konsumsi oksi$en yan$ seba$ian

disebabkan oleh penin$katan akti%itas dari Na+&+ -ase, produksi dari reseptor

betaadrener$ik yan$ menin$kat. Se"umlah aksi dari -3 tidak $enomik, seperti

penurunan dari deiodinase9A tipe 2 hipo/isis dan penin$katan dari transpor $lukosa

dan asam amino. Se"umlah e/ek spesi/ik dari hormon tiroid dirin$kaskan berikut ini.

Efek pada erkembangan !anin

Sistem -S tiroid dan hipo/isis anterior mulai ber/un$si pada "anin manusia sekitar

11 min$$u. Sebelum saat ini, tiroid "anin tidak men$konsentrasikan 12 I. &arena

kandun$an plasenta yan$ tin$$i dari deiodinase9 tipe 3, seba$ian besar -3 dan -#

maternal diinakti%asi dalam plasenta, dan san$at sedikit sekali hormon bebas

men*apai sirkulasi "anin. en$an demikian, "anin seba$ian besar ter$antun$ pada

sekresi tiroidnya sendiri. Lalaupun se"umlah pertumbuhan "anin ter"adi tanpa adanya

sekresi hormon tiroid "anin, perkemban$an otak dan pematan$an skeletal "elas

ter$an$$u, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwar/isme:*ebol).

Efek pada Konsumsi "ksigen, roduksi panas, dan embentukan #adikal $ebas

-3 menin$katkan konsumsi 02 dan produksi panas seba$ian melalui stimulasi Na+

&+ -ase dalam semua "arin$an ke*uali otak, lien, dan testis. al ini berperan

pada penin$katan ke*epatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi 02 hewan

saat istirahat) dan penin$katan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme.

ormon tiroid "u$a menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan

penin$katan pembentukan radikal bebas anion superoksida. al ini dapat berperan

pada timbulnya e/ek men$$an$$u dari hipertiroidisme kronik.

15



Efek Kardio%askular

-3 meran$san$ transkripsi dari rantai berat miosin dan men$hambat rantai berat

miosin, memperbaiki kontraktilitas otot "antun$. -3 "u$a menin$katkan transkripsi

dari 8a2+ -ase dalam retikulum sarkoplasmik, menin$katkan kontraksi diastolik

"antun$K men$ubah iso/orm dari $en Na+ &+ -ase $enK dan menin$katkan

reseptor adrener$ikbeta dan konsentrasi protein G. en$an demikian, hormon tiroid

mempunyai e/ek inotropik dan kronotropik yan$ nyata terhadap "antun$. al ini

merupakan penyebab dari keluaran "antun$ dan penin$katan nadi yan$ nyata pada

hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.

Efek Simpatik

Seperti di*atat di atas, hormon tiroid menin$katkan "umlah reseptor adrener$ikbeta

dalam otot "antun$, otot skeletal, "arin$an adiposa, dan lim/osit. ereka "u$a

menurunkan reseptor adrener$ikal/a miokardial. i sampin$ ituK mereka "u$a dapat

memperbesar aksi katekolamin pada tempat pas*areseptor. en$an demikian,

kepekaan terhadap katekolamin menin$kat den$an nyata pada hipertiroidisme, dan

terapi den$an obatobatan penyekat adrener$ikbeta dapat san$at membantu dalam

men$endalikan takikardia dan aritmia.

Efek ulmonar

ormon tiroid mempertahankan doron$an hipoksia dan hiperkapne normal pada

pusat pernapasan. ada hipotiroidisme berat, ter"adi hipo%entilasi, kadan$kadan$

memerlukan %entilasi bantuan.

Efek Hematopoetik

enin$katan kebutuhan selular akan 02 pada hipertiroidisme menyebabkan

penin$katan produksi eritropoietin dan penin$katan eritropoiesis. Namun, %olume

darah biasanya tidak menin$kat karena hemodilusi dan penin$katan pen$$antian

eritrosit. ormon tiroid menin$katkan kandun$an 2,3di/os/o$liserat eritrosit,

memun$kinkan penin$katan disosiasi 02 hemo$lobin dan menin$katkan penyediaan

02 kepada "arin$an. &eadaan yan$ sebaliknya ter"adi pada hipotiroidisme.

Efek Gastrointestinal 16



ormon tiroid meran$san$ motilitas usus, yan$ dapat menimbuklan penin$katan

motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta

konstipasi pada hipotiroidisme. al ini "u$a menyumban$ pada timbulnya penurunan

berat badan yan$ sedan$ pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada

hipotiroidisme.

Efek Skeletal

ormon tiroid meran$san$ penin$katan pen$$antian tulan$, menin$katkan resorpsi

tulan$, dan hin$$a tin$kat yan$ lebih ke*il, pembentukan tulan$. en$an demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yan$ bermakna, dan pada kasus berat,

hiperkalsemia sedan$, hiperkalsiuria, dan penin$katan ekskresi hidroksiprolin urin

dan hubun$ansilan$ pyridinium.

Efek &euromuskular

Lalaupun hormon tiroid meran$san$ penin$katan sintesis dari banyak protein

struktural, pada hipertiroidisme terdapat penin$katan pen$$antian protein dan

kehilan$an "arin$an otot atau miopati. al ini dapat berkaitan den$an kreatinuria

sontan. -erdapat "u$a suatu penin$katan ke*epatan kontraksi dan relaksasi otot,

se*ara klinik diamati adanya hipere/leksia atau hipertiroidismeatau sebaliknya pada

hipotiroidisme. ormon tiroid pentin$ untuk perkemban$an dan /un$si normal dari

susunan sara/ pusat, dan hiperakti%itas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada

hipotiroidisme dapat men*olok.

Efek pada 'ipid dan (etabolisme Karbohidrat

ipertiroidisme menin$katkan $lukoneo$enesis dan $liko$enolisis hati demikian pula

absorpsi $lukosa usus. en$an demikian, hipertiroidisme akan men$eksaserbasi

diabetes melitus primer. Sintesis dan de$radasi kolesterol keduanya menin$kat oleh

hormon tiroid. C/ek yan$ terakhir ini seba$ian besar disebabkan oleh suatu

penin$katan dari reseptor lowdensity lipoprotein (66) hati, sehin$$a kadar

kolesterol menurun den$an akti%itas tiroid yan$ berlebihan. 6ipolisis "u$a menin$kat,

melepaskan asam lemak dan $liserol. Sebaliknya, kadar kolesterol menin$kat pada

hipotiroidisme.

Efek Endokrin17



ormon tiroid menin$katkan per$antian metabolik dari banyak hormon dan obat

obatan /armakolo$ik. 8ontohnya, waktuparuh dari kortisol adalah sekitar 1 menit

pada oran$ normal, sekitar 9 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 19 menit pada

pasien hipotiroid. &e*epatan produksi kortisol akan menin$kat pada pasien

hipertiroidK den$an /un$si adrenal normal sehin$$a mempertahankan suatu kadar

hormon sirkulasi yan$ normal. Namun, pada seoran$ pasien den$an insu/isiensi

adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme

dapat men$un$kapkan adanya penyakit adrenal.

0%ulasi dapat ter$an$$u pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan

in/ertilitas, yan$ dapat dikoreksi den$an pemulihan keadaan eutiroid. &adar prolaktin

serum menin$kat sekitar #B pada pasien den$an hipotiroidisme, kemun$kinan suatu

mani/estasi dari penin$katan pelepasan -!K hal ini akan kembali normal den$an

terapi -#. C/ek endokrin lainnya akan dibahas pada ba$ian yan$ sesuai dalam bab

ini.

g. 9agaimana pato"isiologi struma di"usaA

Struma ter"adi akibat kekuran$an yodium yan$ dapat men$hambat pembentukan

hormon tiroid oleh kelen"ar tiroid sehin$$a ter"adi pula pen$hambatan dalam

pembentukan -S oleh hipo/isis anterior. al tersebut memun$kinkan hipo/isis

mensekresikan -S dalam "umlah yan$ berlebihan. -S menyebabkan selsel tiroid

mensekresikan tiro$lobulin dalam "umlah yan$ besar (kolid) ke dalam /olikel, dan

kelen"ar tumbuh makin lama makin bertambah besar. kibat kekuran$an yodium maka

tidak ter"adi penin$katan pembentukan -# dan -3, ukuran /olikel men"adi lebih besar

dan kelen"ar tiroid dapat bertambah berat sekitar 39 $ram.

h. 9agaimana "aktor resiko seseorang terkena struma di"usaA

• Genetik

• !iwayat keluar$a dikatakan 19 kali lebih besar dibandin$kan populasi umum

untuk terkena Gra%es. Gen 6 yan$ berada pada ran$kaian kromosom ke=

(=p21.3) ekspresinya mempen$aruhi perkemban$an penyakit autoimun ini.

olekul 6 terutama klas II yan$ berada pada sel - di timus memodulasi

respons imun sel - terhadap reseptor lim/osit - (- lympho*yte re*eptor:-*!)

selama terdapat anti$en. Interaksi ini meran$san$ akti%asi - helper lim/osit untuk

18



membentuk antibodi. - supresor lim/osit atau /aktor supresi yan$ tidak spesi/ik

(I61 dan -GFE) mempunyai akti/itas yan$ rendah pada penyakit autoimun

kadan$ tidak dapat membedakan mana - helper mana yan$ disupresi sehin$$a -

helper yan$ membentuk antibodi yan$ melawan sel induk akan eksis dan

menin$katkan proses autoimun. 2

• Lanita lebih serin$ terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh

estro$en. al ini disebabkan karena epitope ekstraseluler -S! homolo$ den$an

/ra$men pada reseptor 6 (?M>9B) dan homolo$ den$an /ra$men pada reseptor

FS (2M>9B)

• Status $i@i dan berat badan lahir rendah serin$ dikaitkan den$an pre%alensi

timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.

• Stress "u$a dapat seba$ai /aktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat "alur

neuroendokrin.

• erokok dan hidup di daerah den$an de/isiensi iodium.

• -oxin, in/eksi bakteri dan %irus. 7akteri ersinia entero*oliti*a yan$ mempunyai

protein anti$en pada membran selnya yan$ sama den$an -S! pada sel /olikuler

kelen"ar tiroid didu$a dapat mempromosi timbulnya penyakit Gra%esO terutama

pada penderita yan$ mempunyai /aktor $enetik. &esamaan anti$en bakteri atau%irus den$an -S! atau perubahan struktur reseptor terutama -S! pada /olikel

kelen"ar tiroid karena mutasi atau biomodi/ikasi oleh obat, @at kimia atau mediator

in/lamasi men"adi penyebab timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan

perkemban$an penyakit ini.

• eriode post partum dapat memi*u timbulnya $e"ala hipertiroid.

• ada sindroma de/isiensi imun (IJ), pen$$unaan terapi anti%irus dosis tin$$i

hi$hly a*ti%e antiretro%iral theraphy (!-) berhubun$an den$an penyakit iniden$an menin$katnya "umlah dan /un$si 8# sel -.

• ultipel sklerosis yan$ mendapat terapi 8ampath1 mono*lonal antibodi se*ara

lan$sun$, mempen$aruhi sel - yan$ serin$ disertai ke"adian hipertiroid.

• -erapi den$an inter/eron P

i. 9agaimana hubungan struma di"usa dan test "ungsi tiroidA

Istilah di//usa dan nodusa lebih men$arah kepada perubahan bentuk anatomi dimana

struma di//usa toksik akan menyebar luas ke "arin$an lain. ika tidak diberikan

19



tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan ben"olan yan$ se*ara klinik

teraba satu atau lebih ben"olan (struma multinoduler toksik).

Struma di/usa "ika tidak ada $e"ala hipertiroid struma di//usa non toxi* biasanya

kekuran$an yodium *ontoh simple hipertiroid, struma d//usa ada $e"ala hipertiroid

struma di//usa toxi* seepeti $ra%e disease..

&aitannya "ika diketahui -Snya rendah tpi -# bebas banyak kemun$kinan autimun

dari -!I terhdap reseptor -S.

j. 9agaimana penyebab oral hygiene buruk pada kasusA

enyebab nya karena kondisi hipertermis yan$ men$akibatkan produksi kelen"ar

sali%a menurun kondisi ini dapat mempermudah ter"adinya in/eksi .&ondisi oral

hy$iene yan$ buruk ini "u$a dapat di akibatkan kuran$ men"a$a kebersihan mulut,

$i$i , dan $usi.

@. !emeriksaan <aboratorium (

Darah rutin ( -b( 2g7 ) 891 ( :.+++%mm#. 'imia darah ( glukosa darag, test "ungsi

ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. *est "ungsi tiroid ( *S- +,++

m;%<menurun, *4 bebas :,:: ng%d<meningkat

a. 9agaimana interpretasi dan mekanisme abnormal A

7 Normal wanita ' 121= $:dl

L78 normal wanita ' 91 enin$kat hal ini karena adanya in/eksi

-S normal ba$i wanita '

b. 9agaimana &ara pemeriksaan test "ungsi tiroidA

Seba$aimana diketahui -# didalam aliran darah terikat pada beberapa protein seperti

yan$ telah disebutkan diatas. Selain itu -# dapat menin$kat pada kehamilan,

pen$obatan den$an estro$en, hepatitis kronik akti/, sirosis bilier atau kelainan

bawaan pada tempat pen$ikatan -#. ada keadaan ini, penin$katan -# seolaholah

menun"ukkan $an$$uan /un$si tiroid yan$ berlebihan, yan$ sebenarnya penin$katan

itu bersi/at palsu. 0leh karena itu, untuk men$etahui /un$si tiroid yan$ baik dapat

20



diperiksa den$an F-I. emeriksaan kadar -3, -#, F-I, Free -3, Free -#, dan -S

dilakukan den$an metoda C6IS.

&. Bengapa terjadi peningkatan *4 namun terjadi penurunan *S-A

ada pemeriksaan laboratorium, didapatkan -S ,1 m;:6 (menurun), -# ?,??

m$:dl (menin$kat). asil pemeriksaan laboratorium ini dapat di"elaskan seba$ai

berikut. danya -SI (-hyroid Stimulatin$ Immuno$lobulin), suatu antibodi

peran$san$ yan$ se*ara sembaran$an di*iptakan oleh tubuh pada keadaan autoimun

Gra%eOs disease, berikatan den$an reseptor -S di kelen"ar tiroid dan se*ara terus

menerus meran$san$ sekresi hormon tiroid (berupa -3 maupun -#) di luar sistem

kontrol umpan balik ne$ati/ normal. al ini menyebabkan kadar hormon tiroid dalam

plasma menin$kat sehin$$a hipo/isis anterior tidak teran$san$ untuk mensekresi -S,

yan$ menyebabkan kadar -S menurun. Seba$ai akibat interaksi -SIreseptor -S,

-SI akan dapat meran$san$ /un$si tiroid tanpa ber$antun$ pada -S hipo/isis.

d. 5pa saja pemeriksaan tambahan yang mungkin dilakukanA

emeriksaan enun)ang

1. 6aboratorium

emeriksaan kadar -S, -3 total, Free -#, dan -# total.

2. !adiolo$i

-horax Q adanya de%iasi trakea, retrosternal struma, *oin lesion (papiler), *loudy

(/olikuler).

6eher lateral Q e%aluasi "alan na/as untuk intubasi pembiusan.

3. ;SG

ilakukan untuk mendeteksi nodul yan$ ke*il atau nodul di posterior yan$ se*ara

klinis belum dapat dipalpasi. i sampin$ itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul

yan$ padat atau kistik serta dapat diman/aatkan untuk penuntun dalam tindakan

biopsy aspirasi "arum halus.

#. S*annin$ tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)

emakai uptake I 131 yan$ didistribusikan ke tiroid untuk menentukan /un$si tiroid.

Normalnya uptake 19# B dalam 2# "am. 7ila uptake R normal disebut hot area,

sedan$kan "ika uptake normal disebut *old area (pada neoplasma)

9. emeriksaan sitolo$i melalui biopsi aspirasi "arum halus (7)

21



emeriksaan sitolo$i nodul tiroid diperoleh den$an aspirasi "arum halus. 8ara

pemeriksaan ini ber$una untuk menetapkan dia$nosis suspek mali$na ataupun

beni$na.

e. 5pa "ungsi dari *4 dalam tubuhA

7er/un$si embentuk hormon thyroid men$atur metabolisme dalam tubuh

(mempen$aruhi setiap sel, "arin$an dan or$an dalam tubuh).

C. -ipotesis ( hipertiroidisme

a. 5pa diagnosis yang didapatkan dari hasil pemeriksaan "isik dan labA

Gra%e disease le%el *risis hypertiroid

b. 9agaimana prognosisA

ro$nosis penyakitpenyakit yan$ berhubun$an den$an keadaan hipertiroid tidak

sebaik keadaan hipotiroid. &emampuan dan pen$etahuan seoran$ pemeriksa san$at

dibutuhkan untuk menentukan pro$nosis penyakit ini. &e$a$alan terapi memberikan

pro$nosis yan$ buruk terhadap penyakit hipertiroidism.

&. 9agaimana penatalaksaan non$"armakologi dan "armakoterapiA

en$obatan harus se$era diberikan,"an$an tunda pen$obatan "ika di*uri$ai

ter"adinya krisis tiroid. &alau mun$kin dirawat di Intensi% 8are ;nit untuk

mempermudah pemantauan tanda %ital, untuk pemasan$an monitorin$ in%asi%e,

pemberian obatobat inotropik "ika diperlukan. enatalaksanaan krisis tiroid'

• erawatan suporti/

• tasi /aktor pen*etus se$era

• &oreksi $an$$uan *airan dan elektrolit

• &ompres atau pemberian antipiretik, asetamino/en lebih dipilih

• tasi $a$al "antun$ den$an oksi$en, diuretik, dan di$italis.

• en$oreksi hipertiroidisme den$an *epat, den$an *ara'

a. emblok sintesis hormone baru' -; dosis besar (loadin$ dose =1m$) diikuti

dosis 2 m$ -; tiap # "am den$an dosis sehari total 119 m$. atau den$an

metima@ol dosis 2 m$ tiap # "am bisa tanpa atau den$an dosis inisial =1m$.

22



b. emblok keluarnya *ikal bakal hormone den$an solusio lu$ol (1 tetes tiap => "am)

atau SS&I (6arutan Iodida "enuh, 9 tetes setiap = "am), diberikan 2 "am setelah

pemberian -;. pabila ada, berikan endoyodin (NaI) IJ, kalau tidak solusio

lu$ol:SS&I tidak memadai.

*. en$hambat kon%ersi peri/er dari -# men"adi -3 den$an propanolol, ipodat,

pen$hambat beta dan:atau kortikosteroid. propanolol dapat di$unakan, sebab

disampin$ men$uran$i takikardi "u$a men$hambat kon%ersi -# men"adi -3 di peri/er.

emberian propanolol =>m$ tiap = "am per oral atau 13 m$ IJ. emberian

hidrokortison dosis stress (1m$ tiap > "am atau deksametason 2m$ tiap = "am).

!asional pemberiannnya adalah karena de/isiensi steroid relati%e akibat

hipermetabolisme dan men$hambat kon%ersi peri/er -#

• ;ntuk antipiretik di$unakan asetamino/en "an$an aspirin ( aspirin akan melepas

ikatan proteinhormon tiroid, hin$$a /ree hormone menin$kat)

• en$obati /a*tor pen*etus (misalnya in/eksi) den$an pemberian antibioti* bila

diperlukan.

• !espon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 2# "am,

meskipun ada yan$ berlan"ut hin$$a semin$$u.

-u"uan dari terapi medis yan$ diberikan adalah untuk memblokade e/ek peri/er,

inhibisis sintesis hormone, blokade pelepasan hormone, dan pen*e$ahan kon%ersi -#

men"adi -3. emulihan keadaan klinis men"adi eutiroid dapat berlan$sun$ hin$$a >

min$$u. 7eta bloker men$uran$i hiperakti%itas simpatetik dan men$uran$i kon%ersi

peri/er -# men"adi -3.Guanetidin dan !eserpin "u$a dapat di$unakan untuk

memblokade simpatetik "ika adanya kontraindikasi atau toleransi terhadap beta

bloker. Iodide dan lithium beker"a memblokade pelepasan hormone tiroid. -hionamid

men*e$ah sintesis baru hormone tiroid.

d. 9agaimana komplikasiA

ipertiroid yan$ menyebabkan komplikasi terhadap "antun$, termasuk /ibrilasi atrium

dan kelainan %entrikel akan sulit dikontrol. ada oran$ asia dapat ter"adi episode

paralisis yan$ diinduksi oleh ke$iatan /isik atau masukan karbohidrat dan adanya

hipokalemia dapat ter"adi seba$ai komplikasi. iperkalsemia dan ne/rokalsinosis

dapat ter"adi. ria den$an hipertiroid dapat men$alami penurunan libido, impotensi,

berkuran$nya "umlah sperma dan $inekomastia. (&apita Selekta &edokteran)

23



&omplikasi dapat ditimbulkan dari tindakan bedah, yaitu antara lain, kerusakan

ner%us larin$eus rekurens, hipotiroidisme pada tiroidektomi subtotal atau terapi !I,

$an$$uan %isual atai diplopia akibat o/talmopati berat, miksedema pretibial yan$

terlokalisir, $a$al "antun$ den$an *urah "antun$ yan$ tin$$i, pen$uran$an massa otot

dan kelemahan otot proksimal.

e. 5pa kompetensi dokter umum pada kasusA

&ompetensi dokter untuk kasus tirotoksikosis adalah 37, yakni 6ulusan dokter mampu

membuat dia$nosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan $awat

darurat demi menyelamatkan nyawa atau men*e$ah keparahan dan:atau ke*a*atan

pada pasien.

6ulusan dokter mampu menentukan ru"ukan yan$ palin$ tepat ba$i penan$anan

pasien selan"utnya. 6ulusan dokter "u$a mampu menindaklan"uti sesudah kembali

dari ru"ukan.

". 9agaimana mekanisme hipertiroidismeA

ada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperakti%itas kelen"ar tiroid atau

hipertiroidisme. &adan$kadan$, tirotoksikosis bisa disebabkan sebabsebab lain

seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari

tempattempat ektopik. enyakit Gra%es adalah bentuk tirotoksikosis yan$ palin$

umum dan dapat ter"adi pada se$ala umur, lebih serin$ pada wanita den$an pria.

Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari halhal ini ' (1) tirotoksikosis (2) $oiter

(3) o/talmopati (ekso/talmos) dan (#) dermopati (miksedema pretibial)

24



ada penyakit

Gra%es, lim/osit -

disensitisasi

terhadap anti$en

dalam kelen"ar

tiroid dan

meran$san$

lim/osit 7 untuk

mensintesis

antibodi terhadap

anti$enanti$en

ini. Satu dari antibodi ini bisa ditun"ukkan terhadap tempat reseptor -S pada

membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk meran$san$ sel tiroid dalam

hal penin$katan pertumbuhan dan /un$si (-S! 7 TstimUK . danya antibodi dalam

darah berkorelasi positi/ den$an penyakit akti/ dan kekambuhan penyakit.

g. 9agaimana pengaruh hipertiroidisme terhadap metabolisme tubuhA

i berba$ai "arin$an, hormon tiroid (-3, -#) akan menin$katkan sintesis en@im,

akti%itas Na+:&+ -ase dan pen$$unaan oksi$en sehin$$a menyebabkan

penin$katan metabolisme, penin$katan metabolisme ini menyebabkan metabolisme

panas "u$a menin$kat, ter"adilah penin$katan suhu tubuh. etabolisme basal hampir

mendekati dua kalinya

h. 9agaimana "aktor resiko dari hipertiroidismeA

da predisposisi $enetik yan$ mendasari, namun tidak "elas apa yan$ men*etuskan

episode akut ini. 7eberapa /aktor yan$ mendoron$ respons imun pada penyakit

Gra%es ialah (1) kehamilan, khususnya masa ni/asK (2) kelebihan iodida, khusus di

daerah de/isiensi iodida, di mana kekuran$an iodida dapat menutupi penyakit Gra%es

laten pada saat pemeriksaanK (3) terapi litium, mun$kin melalui perubahan

responsi%itas imunK (#) in/eksi bakterial atau %iralK dan (9) pen$hentian

$lukokortikoid.

idu$a VstressV dapat men*etuskan suatu episode penyakit Gra%es, tapi tidak ada

bukti yan$ mendukun$ hipotesis ini. ato$enesis o/talmopati dapat melibatkan

lim/osit sitotoksik (selsel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh25



anti$en yan$ umum pada /ibroblas orbita, otot orbita, dan "arin$an tiroid . Sitokin

yan$ berasal dari lim/osit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradan$an /ibroblast

orbita dan miositis orbita, berakibat pemben$kakan otototot orbita, protopsi bola

mata, dan diplopia seba$aimana "u$a menimbulkan kemerahan, kon$esti, dan edema

kon"un$ti%a dan periorbita . ato$enesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan

in/lamasi subperiosteal yan$ "aran$ pada "ari"ari tan$an dan kaki (osteopati tiroid

mun$kin "u$a melibatkan stimulasi sitokin lim/osit dari /ibroblast pada tempattempat

ini.

7anyak $e"ala tiroksikosis men$arah adanya keadaan kelebihan katekolamin,

termasuk takikardi, tremor, berkerin$at, kelopak yan$ kuran$ dan melotot. Namun

kadar epine/rin dalam sirkulasi adalah normalK "adi pada penyakit Gra%es, tubuh

tampak hiperakti/ terhadap katekolamin. al ini mun$kin berhubun$an den$an

ba$ian penin$katan den$an perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin

"antun$.

i. 5pa saja penyebab hipertiroidisme A

enyakit Gra%es, penyakit ini disebabkan oleh suatu akti%itas yan$ berlebihan dari

kelen"ar tiroid yan$ disama ratakan, adalah penyebab umum penyakit hipertiroid ini.

7iasanya, dalam situasi yan$ seperti ini, kelen"ar tiroid kehilan$an kemampuannya

untuk merespon pada kontrol yan$ normal oleh kelen"ar pituitari oleh -S. enyakit

$ra%es ini bersi/at $enetis atau diturunkan, dan lebih rentan$ men$enai kaum wanita

dibandin$kan den$an kaum pria. emi*u penyakit $ra%es ini adalah karena ' stress,

merokok, radiasi pada leher, konsumsi obatobatan tertentu, dan seran$an %irus serta

mikroor$anisme yan$ menyebabkan in/eksi. ada awalnya penyakit ini akan

menimbulkan kepekaan terhadap *ahaya dan suatu perasaan dari adanya pasir di

mata.

Fun*tionin$ denoma (ot Nodule) dan -oxi* ultinodular Goiter (-NG)

emasukan yan$ berlebihan dari hormonhormon tiroid.

en$eluaran dari -S yan$ ter"adi se*ara tidak normal, sebuah tumor di dalam

kelen"ar pituitari akan san$at mun$kin men$eluarkan suatu peneluaran -S yan$

tin$$inya tidak normal. al ini menun"ukkan adanya kelebihan kelen"ar tiroid.26



&ondisi ini san$at "aran$ dan dapat dikaitkan den$an kelainankelainan dari kelen"ar

pituitari.

-iroiditis (ter"adinya peradan$an pada kelen"ar tiroid), keadaan ini mun$kin dapat

ter"adi karena adanya %irus (suba*ute thyroiditis), berhubun$an den$an demam dan

sakit ketika menelan. &elen"ar tiroid ini "u$a lunak saat disentuh. eradan$an ini bisa

ter"adi karena adanya akumulasi selsel darah putih yan$ dikenal den$an istilah

lympho*ytes. eradan$an menin$$alkan kelen"ar tiroid V bo*orV sehin$$a "umlah

kelen"ar tiroid yan$ masuk ke dalam darah men"adi menin$kat.

emasukan yodium berlebihan, kelen"ar tiroid men$$unakan yodium untuk membuat

hormonhormon tiroid. enyakit hipertiroid yan$ dipen$aruhi oleh yodium biasanya

terlihat pada pasienpasien yan$ telah memiliki kelen"ar tiroid abnormal yan$

mendasarinya. 0batobatan tertentu seperti amiodarone (8ardarone), yan$

di$unakan dalam perawatan "antun$, men$andun$ "umlah yodium yan$ tin$$i dan

mun$kin memiliki kaitan den$an kelainankelainan /un$si tiroid.

j. 9agaimana pen&egahan dan edukasi hipertiroidismeA

en*e$ahan ' iet tin$$i yodium, memberikan kapsul minyak beryodium,

memberikan suntikan yodium dalam minyak.

Cdukasi ' emberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola

perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian $aram yodium

. "i#otesis

Nn. SS 22 tahun menderita penurunan kesadaran akibat krisis tiroid

27



I. Keterkaitan !ntar Masalah

28

Nn. SS 22 tahun,

karyawan honorer

Gangguan

S!

4

Struma

"i#u$a

%&o'gta(mu$

"emam

Sering

gugu'

)ema$

Su(it ti*ur

+-

e$a*aran

"e(irium

remor

akikar*i

ri$i$ iroi*

Ge/a(a

+atuk 'i(ek

Sakit

tenggoroka

n

*iare

!%--"S

%aktor

n#ek$i



II. Learnin$ Issues

. 'elenjar hipotalamus *R-

-ipotalamus merupakan pusat pengaturan endokrin pada tingkat yang paling tinggi yang

mengintegrasikan akti?itas sistem sara" dengan endokrin melalui # &ara yaitu(

$Bensekresikan hormon pengatur, yaitu hormon khusus yang mengatur sel$sel endokrin di

kelenjar pituitari. -ormon pengatur hipotalamus mengatur akti?itas sekretoris di

adenohipo"isis yang selanjutnya mengatur akti?itas sel$sel kelenjar di kelenjar tiroid,

korteks adrenal dan organ reproduksi. *ermasuk disini adalah hormon( Gonadotropin

Releasing -ormon GnR-, Gonadotropin Inhibiting -ormone GnI-, *hyrotropin

Releasing -ormone *R-, !rola&tin Releasing -ormon !R-, !rola&tin Inhibiting

-ormone !I-, 1orti&otropin Releasing hormone 1R-, Growth hormone Releasing

hormone G-$R-, Growth -ormone Inhibiting -ormone G-$I-.

$-ipotalamus bekerja sebagai organ endokrin dengan mensintesis hormon yang di

transportasikan sepanjang akson di in"undibulum kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi

di neurohipo"isis. *ermasuk disini adalah 5D- dan oksitosin.

$-ipotalamus mengandung pusat otonom yang se&ara langsung mengontrol sara" sel$sel

endokrin di medula adrenalis. 5pabila sara" simpatis diakti"kan maka medulla adrenalis

melepaskan hormon ke sirkulasi darah.

%&" '%irotro#in &eleasin$ "ormone(

*hyrotropin$releasing hormone *R-, juga disebut *hyrotropin$releasing "a&tor *R=,

thyroliberin atau protirelin, adalah tropis , hormon tripeptidal yang merangsang pelepasan

*S- thyroid$stimulating hormone dan prolaktin dari hipo"isis anterior. *R- telah

digunakan se&ara klinis untuk pengobatan degenerasi spino&erebellar dan gangguan

kesadaran pada manusia

-ormon pelepas$tirotropin *R- merupakan suatu tripeptida,piroglutamil$histidil$

prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan supra?entrikuler dari

hipotalamus. -ormon ini disimpan di eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian

diangkut ?ia sistem ?enosa portal hipo"isis ke batang hipo"isis ke kelenjar hipo"isis

anterior, dimana ia mengendalikan sintesis dan pelepasan dari *S-. *R- juga ditemukan

pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan medulla spinalis, dimana ia ber"ungsi sebagai

suatu neurotransmiter. Gen untuk prepro *R- mengandung suatu unit transkripsi #.#$kb29



yang menjadi enam molekul *R-. Gen ini juga menjadi neuropeptida lain yang se&ara

biologik kemungkinan bermakna. !ada kelenjar hipo"isis anterior, *R- berikatan dengan

reseptor membran spesi"ik pada tirotrop dan sel pensekresi$prolaktin, merangsang sintesis

dan pelepasan *S- maupun prolaktin. -ormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan

lambat dari reseptor *R- hipo"isis, mengurangi respons *R-. 6strogen meningkatkan

reseptor *R-, meningkatkan kepekaan hipo"isis terhadap*R-.

*R- dihasilkan di hipotalamus men&apai tirotrop di hipo"isis anterior melalui sistem

portal hipotalamus$hipo"isis dan merangsang sintesis dan pelepasan *S-. 9aik

hipotalamus dan hipo"isis, *# terutama menghambat sekresi *R- dan *S-. *4 mengalami

monodeiodinasi menjadi *# di neuraldan hipo"isis sebagaimana di jaringan peri"er.

'eterkaitan -ormon *iroid dengan *irotropin Releasing -ormon

-ormon yang dikeluarkan dari kelenjar tiroid mengandung iodium danlebih dari setengah

jumlah keseluruhan keseluruhan iodium tubuh terdapat dalam kelenjar tiroid. !engeluaran

hormon tiroid dipengaruhi oleh persediaan iodium dalam tubuh, yang kemudian

dirangsang oleh *irotropin Releasing -ormon *R-. 5pabila terjadi de"isiensi iodium,

ke&epatan pembentukan hormon mula$mula tetap, tetapi persediaan iodium dalam kelenjar

tiroid berkurang. Dalam keadaan demikian kelenjar tiroid berusaha mengambil iodium dari

iodide yang terdapat dalam darah. 5pabila de"isit iodium menjadi makin besar, maka

pengeluaran hormone akan berkurang akibat dihambat oleh *R-.

=ungsi *irotropin Releasing -ormon

Respons dari tirotrop hipo"isis terhadap *R- adalah bimodal ( !ertama, merangsang

pelepasan dari hormon yang disimpan) kedua, merangsang akti?itas gen, yang

meningkatkan sintesis hormon. *R- berikatan dengan reseptornya padatirotrop dan

mengakti?asi suatu protein G, yang pada gilirannya mengakti?asi"os"olipase & untuk

menghidrolisa "os"atidilinositol$4,@$bis"os"at !I!2 menjadiinositol$,4,@$tri"os"at I!#.

I!# merangsang pelepasan dari 1a23 intraselular, yang menyebabkan respons letupan

pertamadari pelepasan hormon. Se&ara serentak, terdapat pembangkitan dari ,2$

diasilgliserol ,2$DG, yang mengakti?asi protein kinase 1, walaupun bertanggung

jawab untuk "ase kedua dan bertahan dari sekresi hormon. !eningkatan dalam 1a23

intraselular dan kinase protein 1 dapat melibatkan suatu peningkatan transkripsi. *R- juga

merangsang glikosilasi *S-, yang diperlukan untuk akti?itas biologik penuh dari hormon

ini.

Bekanisme 'erja dan =ungsi *irotropin Realising -ormon

30



*elah dituliskan di atas bahwa mekanisme kerja dari *R- adalah merangsang kelenjar

*iroid untuk merangsang sintesis hormone *iroid atau *iroid Stimulating -ormon dari

hipo"isis anterior, yang kemudian pada gilirannya akan merangsang sekresi hormone dan

kelenjar tiroid. 'emudian deidinase hipo"isisdan peri"er, sekresi *R- diatur oleh kadar

hormon tiroid yangbersirkulasi dalam darah umpan balik negati" dan melalui

lajumetabolik tubuh. ika kadar hormone tiroid meningkat dan laju metabolism tubuh juga

meningkat, *R- akan diinhibisi. Sebaliknya jika kadar hormone tiroid dalam darah atau

selular menurun, maka sekresi *R- akan distimulasi.

Selanjutnya jika pada udara yang sangat dingin dalam waktu lama dapat menjadi "aktor

lingkungan yang menstimulasikan pelepasan *R-. Sehingga dapat meningkatkan produksi

hormone tiroid, sehingga akan memper&epat laju metabolik untuk menghangatkan tubuh.

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid thyroid

stimulating hormone, *S- yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipo"isis. 'elenjar

ini se&ara langsung dipengaruhi dan diatur oleh kadar hormon tiriod dalam sirkulasi, yang

bertindak sebagai umpan balik negati" terhadap lobus anterior hipo"isis, dan terhadap

pelepasan tirotropin thyrotropine releasing hormone, *R- dari hipotalamus.

5. 6"ek 'elebihan atau 'ekurangan *R-

!ada mekanisme kerja *R- telah dikatakan bahwa *R- dapat menghambat *S- *iroid

Stimulating -ormone bila kadarnya meningkat dalam darah atau saluran, dan

meningkatkan jika kadarnya menurun didalam darah atau saluran. Baka jika *R-

mengalami ganguan, yang membuat *R- tidak dapat menghambat *S-, maka kadar *S-

akan meningkat. Baka aka nada ganguan pada metabolism tubuh, pada orang dewasa akan

menyebabkan goiter, sedangkan pada neonates akan menyebabkan kretinisme jika *R-

tidak merangsang stimulasi *S- pada hipo"isis anterior. 'elainan glandula thyroidea dapat

berupa gangguan "ungsi seperti tirotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan

mor"ologinya, seperti penyakit tiroid noduler.

9erdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma. 'elenjar tiroid

berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. *itik dari pembentukan kelenjar

tiroid ini menjadi "oramen sekum di pangkal lidah. 6ndoderm ini menurun di dalam leher

sampai setinggi &in&in trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus.

!enurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi

duktus tiroglossus atau, lebih sering, menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid.

2. 'elenjar hipo"isis *S-

31



'elenjar hipo"isis merupakan bagian basal dari diense"alon di bawah hipotalamus dan

terletak pada sela tursika tulang baji pada dasar tulang tengkorak. Disebut sebagai master

$land , yang berperan mengatur hormon pertumbuhan dan beberapa hormon penting

lainnya. 'elenjar hipo"isis manusia dewasa terdiri dari lobus posterior atau neurohipo/isis

sebagai lanjutan dari hipotalamus, dan lobus anterior atau adenohipo/isis yang

berhubungan dengan hipotalamus melalui tangkai hipo"isis. Suatu struktur ?askular, yaitu

sistem portal hipotalamus$hipo"isis, juga menghubungkan hipotalamus dengan bagian

anterior kelenjar hipo"isis. Belalui sistem ?askular ini hormon pelepasan dari hipotalamus

dapat men&apai sel$sel kelenjar hipo"isis untuk mempermudah pelepasan hormon.

Se&ara embriologis, kedua bagian hipo"isis berasal dari dua sumber yang berbeda.

-ipo"isis anterior berasal dari kantun$ !athke, yang merupakan in?aginasi epitel "aring

sewaktu pembentukan embrio, dan hipo"isis posterior berasal dari penonjolan jaringan

sara" hipotalamus. 5sal mula hipo"isis anterior dari epitel "aring ini dapat menjelaskan

si"at$si"at epiteloid sel$selnya, sedangkan asal mula hipo"isis posterior dari jaringan neural

dapat menjelaskan sejumlah besar sel tipe glia dalam kelenjar ini.

9agian anterior kelenjar hipo"isis mempunyai banyak "ungsi dan memiliki kemampuan

dalam mengatur "ungsi$"ungsi dari kelenjar endokrin lain. Sel$sel hipo"isis anterior

merupakan sel$sel yang khusus menyekresikan hormon$hormon tertentu. Dengan

menggunakan metode pulasan khusus yang terikat pada autoantibodi dengan a"initas

tinggi, yang berikatan dengan jenis hormon berbeda, setidaknya ada lima jenis sel yang

dapat dibedakan. 'elima jenis sel ini dapat dilihat pada tabel berikut.

Sel "ormonBentuk

Kimia

Fun$si

Fisiolo$is

Somatotropik -ormon

pertumbuhan

G-)somatotropin

Rantai

tunggal

/ asamamino

Berangsang

pertumbuhan

tubuh)merangsang

sekresi IG=$)

merangsang

lipolisis)

menghambat

kerja insulin

pada

metabolisme

32



karbohidrat

dan lemak

'ortikotropik

-ormon

adrenokortikotro

pik 51*-)

kortikotropin

Rantai

tunggal #/

asam

amino

Berangsang

produksi

glukokortikoid

dan androgen

oleh korteks

adrenal)

mempertahank

an ukuran

Eona "asikulata

dan Eona

retikularis

pada korteks

*irotropik

-hyroid

stimulatin$

hormone *S-)

tirotropin

Glikoprote

in 2

subunit,

F /

asamamino

2

asam

amino

Berangsang

produksi

hormon tiroid

oleh sel

"olikular tiroid)

mempertahank

an ukuran sel

"olikular

Gonadotropik

Folli*le

stimulatin$

hormone =S-

Glikoprote

in 2

subunit,

F /

asam

amino

2

asam

amino

Berangsang

perkembangan

"olikel

o?arium)

mengatur

spermatogenes

is dalam testis

6uteini@in$

hormone <-

Glikoprote

in 2subunit,

Benyebabkan

o?ulasi dan pembentukan

33



F /

asam

amino

@

asam

amino

korpus luteum

dalam

o?arium)

merangsang

produksi

estrogen dan

progesteron

oleh o?arium)

merangsang

produksi

testosteron

oleh testis

<aktotropi

k

Bamotropi

k

IG=, "aktor

pertumbuh

an seperti

insulin

!rolaktin !R<

Rantai

tunggal

/ asam

amino

Berangsang

produksi dan

sekresi air

susu

<obus posterior kelenjar hipo"isis atau neurohipo"isis terutama ber"ungsi untuk mengatur

keseimbangan &airan. Hasopresin atau hormon antidiureti& 5D- terutama disintesis

dalam nukleus supraoptik dan para?entrikular hipotalamus dan disimpan dalam

neurohipo"isis.

%h)roid*Stimulatin$ "ormone '%S"(

*hyroid$Stimulating -ormone *S- termasuk dalam golongan glikoprotein hipo"isis dan

plasenta yang men&akup =S-, <-, dan gonadotropin korionik manusia h1G. Basing$

masing memilik subunit F umum dan subunit yang se&ara stru&tural tersendiri. Subunit

menentukan akti?itas biologis spesi"ik dimer tersebut.

*S- disintesis di sel tirotropik hipo"isis anterior. Sekresinya diatur terutama oleh

keseimbangan antara e"ek stimulatorik *R- hipotalamus dan pengaruh inhibitorik umpan

34



balik negati" kadar hormon tiroid di atas ambang kritis dalam darah yang membasuh

tirotro" hipo"isis.

Sekresi *S- berlangsung dalam pola sirkadian, yaitu terjadi lonjakan pada sore hari dan

memun&ak sebelum waktu tidur. Selain itu, *S- disekresikan dalam pola pulsati" dengan

inter?al antara pun&ak 2$C jam.

*S- merangsang semua "ase sintesis hormon tiroid oleh kelenjar tiroid termasuk

penyerapan iodida dari plasma, organi"ikasi iodida, penggabungan monoiodotirosin dan

diiodotirosin, endositosis tiroglobulin, dan proteolisis tiroglobulin untuk membebaskan

triiodotrionin *# dan *4. Selain itu, ?askularitas kelenjar tiroid meningkat karena *S-

merangsang hipertro"i dan hiperplasia sel asinus tiroid.

Bekanisme kerja *S- yang predominan diperantarai oleh pengikatan *S- ke reseptor

spesi"ik di membran plasma sel asinus tiroid yang mendorong terjadinya peningkatan

konsentrasi &5B! sitosolik. Namun, bukti terakhir menunjukkan bahwa *S- juga

meningkatkan kadar inositol tri"os"at dan diasilgliserol di dalam sel, sehingga 1a23

sitosolik dalam sel tiroid meningkat.

ipertiroidisme ipo/isis (iinduksi -S)

-ipertiroidisme biasanya bukan merupakan penyakit kelebihan produksi *S-. *etapi ada

dua tipe hipertiroidisme yang dimediasi oleh *S- yaitu(

. *umor hipo"isis. 9iasanya adalah makroadenoma dengan sekresi *S- autonomy, yang

tidak berespons terhadap supresi hormon tiroid atau stimulasi *R-. *anda khas tumor ini

adalah produksi berlebihan subunit F hormon glikoprotein *S- F, dengan rasio molar

serum al"a disbanding *S- intak lebih besar dari (. Subunit F bebas merupakan pertanda

tumor yang penting dan berbeda dengan subunit F asli yang pada salah satu asam

aminonya mengalami penghambatan karbohidrat dan sehingga tidak dapat berkombinasi

dengan subunit . *umor ini menghasilkan hormon hipo"isis lain selain *S-, yang

tersering G-. Sekresi *S- dan subunit F *S- dapat menurun dengan terapi oktreotide.

*erapi ini se&ara umum ditujukan untuk tumor hipo"isis, tetapi kontrol terhadap

hipertiroidisme masih memerlukan lagi yodium radioakti" atau obat antitiroid.

2. Resistensi hipo"isis terhadap hormon tiroid. !ada situasi ini, hormon tiroid gagal

menghambat sekresi *S- tanpa adanya adenoma hipo"isis. 'arena sekresi *S- tidak

dihambat, *S- akan meningkat dan menstimulasi produksi berlebihan hormon tiroid.

aringan peri"er tidak resisten terhadap hormon tiroid dan hipertiroidisme klinis bias

terjadi. Resistensi hipo"isis terhadap hormon tiroid tidak lengkap, karena *S- dapat35



disupresi dengan kadar supra"isiologik hormon tiroid dan distimulasi lebih lanjut dengan

*R-) bromokriptin atau oktreotide dapat menurunkan *S- juga. Resistensi hipo"isis

biasanya didiagnosis setelah ablasi kelenjar tiroid, bila *S- tidak dapat diturunkan ke

tingkat normal dengan dosis terapi hormon tiroid yang biasa. *etapi, bila hipertiroidisme

sudah dirawat, resistensi hipo"isis bukan lagi merupakan konsekuensi klinis, meskipun

pengukuran *S- tidak bisa dipakai untuk memonitor keadekuatan penggantian hormon.

#. 'elenjar tiroid *# dan *4

P+,-!"L!,

!ertumbuhan dan "ungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat

mekanisme ( yaitu sumbu hipotalamus$hipo"isis$tiroid klasik, di mana hormon pelepas$

tirotropin hipotalamus *R- merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang$

tiroid hipo"isis anterior *S-, yang kemudian pada gilirannya merangsang sekresi

hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid) kemudian deiodininase hipo"isis dan peri"er,

yang memodi"ikasi e"ek dari *4 dan *#) autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar

tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya) dan stimulasi atau inhibisi dari

"ungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor *S- .

!engelolaan kelainan kelenjar tiroid dilakukan dengan melakukan uji kadar hormon *S-

dan tiroksin bebas, didasari atas pato"isiologi yang terjadi, sehingga akan didapatkan

pengelolaan menyeluruh. Diagnosis dari penyakit tiroid telah banyak disederhanakan

dengan dikembangkannya assay yang peka untuk *S- dan tiroksin bebas. Suatu

peningkatan *S- dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari

hipotiroidisme, dan *S- yang tersupresi dan =*4 yang meningkat menetapkan diagnosis

dari hipertiroidisme.

P+&K+MB!,/!, -!, !,!%MI K+L+,!& %I&I-

'elenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran #,4$4 &m yaitu pada akhir bulan

pertama masa kehamilan. 'elenjar tiroid berasal dari lekukan "aring antara bran&hial

pou&h pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul di?ertikulum yang kemudian

membesar, tumbuh kea rah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya

melepaskan diri dari "aring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yag

berawal dari "oramen sekum basis lidah. !5da umumnya duktus ini akan menghilang pada

dewasa, tapi pada beberapa keadaan masih menetap sehingga dapat terjadi kelenjar di

sepanjang saluran tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. 'egagalan36



menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya

abnormal dan disebut persistensi duktus tiroglosus, yang dapat berupa kista, tiroid lingual,

atau tiroid ser?ikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid

substernal. Sisa ujung kaudal duktus ditemukan pada lobus piramdalis yang menempel di

isthmus tiroid. 9ran&hial pou&h keempat pun ikut membentuk kelenjar tiroid, yang

merupakan asal mula sel$sel para"olikular atau sel 1, yang memproduksi kalsitonin.

'elenjar tiroid terletak di bawah leher, terdiri atas 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus

yang menutupi &in&in trakea 2 dan #. 'apsul "ibrosa menggantungkan kelenjar ke "asia

pratrakea sehingga setiap gerakan menelan diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar

ke &ranial, yang merupakan &irri khas kelenjar tiroid yang banyak digunakan di klinik

untuk menentukan bentukkan di leher yang berhubungan dengan kelenjar tiroid. Setiap

lobus berukuran lonjong dengan panjang 2,@$4 &m, lebar ,@$2 &m, dan tebal $,@ &m.

9erat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium, pada orang

dewasa beratnya sekitar +$2+ gr. Haskularisasi tiroid amat baik, 5.tiroidea superior

berasal dari a.&arotis komunis, a.tiroidea in"erior dari a.subkla?ia, dan a.tiroid ima dari

a.brakiose"alik salah satu &abang arkus aorta. *ernyata setiap "likel tiroid diselubungi oleh

jala$jala kapiler dan lim"atik, sedangkan ?enanya berasal dari pleksus peri"olikular yang

menyatu di permukaan membentuk ?ena tiroidea superior, lateral,dan in"erior. 5liran darah

ke kelenjar tiroid diperkirakan @ml%gram kelenjar%menit, dalam keadaan hipertiroidisme,

keadaan ini akan meningkat sehingga terdengar bising aliran darah di bawah kelenjar

dengan stetoskop.

Se&ara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang terletak di lobus superior

dan sepasang lagi di lobus medius kelenjar tiroid, sedangkan ner?us laringeus rekuren

berjalan di sepanjang trakea di bawah tiroid. !embuluh getah bening berhubungan se&ara

bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus kea rah nodus pralaring yang

teoat brada di atas ismus menuju kelenjar getah bening brakiose"alik dan sebagian

langsung ke duktus torasikus. -ubungan kelenjar getah bening penting untuk menduga

penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas "olikel dala berbagai ukuran antara

@+$@++ nm. Dinding "olikel terdiri atas selapis epitel tunggal dengan pun&ak menghadap ke

lumen, sedangkan basisnya menghadap membrane basalis. =olikel ini berkelompok

sebanyak 4+ buah untuk membentuk lobules yang mendapat darah dari artery end. =olikel

mengandung bahan yang diwarnai hematoksilin$eosin berwarna merah yang disebut koloid

37



dikelilingi selpis epitel tiroid. Sel berbentuk kolumnar menghasilkan tiroglobulin jika

dirangsang *S- dan pipih bila tidak dirangsang.

SI,%+SIS -!, S+K&+SI "&M, %I&I-

Sintesis dari *4 dan *# oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama( transpor

akti" dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trappin$ o/ iodide)K (2)

oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam tiroglobulin) # penggabungan

molekul iodotirosin dalam toirglobulin membentuk *# dan *4) 4 proteolisis dari

tiroglobulin, dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas) @ deiodinasi dari

iodotirosin di dalam sel tiroid, dengan konser?asi dan penggunaan dari iodida yang

dibebaskan, dan C di bawah lingkungan tertentu, deiodinisasi$@ dari *4 menjadi *#

intratiroidal. Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein unik, tiroglobulin, dan

suatu enEim esensial, peroksidase tiroid *!>.

%iro$lobulin

*iroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung @4/C asam

amino) dengan suatu berat molekul sekitar CC+.+++ dan koe"isien endapan sebesar /S.

Bengandung sekitar 4+ residu tirosil dan sekitar +7 karbohidrat dalam bentuk manosa,

N$asetilglukosamin, galaktosa, "ukosa, asam sialat, dan sul"at kondroitin. Gen tiroglobulin

manusia h*g terletak pada lengan panjang dari kromosom distal dari onkogen *my*.

*S- merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin, dan hipo"isektomi atau terapi *#

menurunkan transkripsinya.

Gen tiroglobulin mengandung sekitar

@++ nukleotida, yang menyandi

monomer pretiroglobulin pre$*g.

Bonomer pretiroglobulin

mengandung suatu peptida sinyal /$

asamamino, diikuti oleh suatu rantai

2:@+$asam$amino yang membentuk

monomer.

Gambar Sintesis hormon tiroid pada

"olikel tiroid. tiroglobulin.

38



mRN5 diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan rantai tiroglobulin

diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Dalam aparatus Golgi, dimer tiroglobulin

dimasukkan ke dalam ?esikel eksositotik yang ber"usi dengan membrana basalis dan

melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen "olikular. Di sini, pada batas koloidapikal,

tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid 2.

%rans#or lodida *The +odide Trap

I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses yang memerlukan

energi akti" yang tergantung pada 5*!ase Na3$'3 . Sistem transpor akti" ini

memungkinkan kelenjar tiroid manusia untuk mempertahankan suatu konsentrasi iodida

bebas #+$4+ kali dibandingkan plasma. ebakan tiroiodida dirangsang jelas oleh *S- dan

oleh antibod I perangsang reseptor *S- *S-$R ab JstimK ditemukan pada penyakit

Gra?es. ebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion

seperti 1I>4$, S1N, N+#$, dan *&>4$. 9eberapa dari ion ini mempunyai man"aat klinik.

'alium perklorat se&ara klinik telah digunakan dengan 2#I untuk memperlihatkan &a&at

organi"ikasi dalam kelenjar tiroid) Eat ini akan menggeser dan memungkinkan perabasan

(dis*har$e) dari I nonorgani"ikasi dari jebakan iodida . 'alium perklorat dan kalium

tiosianat telah digunakan untuk mengobati hipertiroidisme yang diimt bulkan$iodida)

keduanya melepaskan I dari jebakan dan men&egah ambilan I lebih lanjut. Natrium

pertehnetat *& //m, yang mempunyai suatu paruh hidup C jam dan suatu emisi 4+$keH

gamma, digunakan untuk ?isualisasi &epat dari tiroid untuk melihat ukuran dan "ungsi dari

nodul. 8alaupun I terkonsentrasi pada jaringan kelenjar liur, lambung, dan jaringan

payudara, jaringan ini tidak mengorgani"ikasi atau menyimpan I dan tidak distimulasi oleh

*S-.

;ntuk terjadinya proses ini, struktur dimerik dari tiroglobulin penting. Di dalam molekul

tiroglobulin, dua molekul DI* dapat mengadakan penggabungan membentuk *4, dan suatu

molekul BI* dan DI* dapat mengadakan penggabungan membentuk *#. >bat$obatan

tiokarbamid$terutama propiltio$urasil, metimaEol, dan karbimaEol$merupakan inhibitor

poten dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. >bat$obatan

ini se&ara klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme.

Proteolisis %iro$lobulin Sekresi "ormon %iroid39



6nEim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas oleh aparatus

Golgi ke dalam lisosom. Struktur$struktur ini, dikelilingi oleh membran, mempunyai suatu

interior yang bersi"at asam dan diisi dengan enEim proteolitik, termasuk protease,

endopeptidase, hidrolisa glikosida, "os"atase, dan enEim$enEim lain. !ada interaksi sel

koloid, koloid ditelan ke dalam suatu ?esikel koloid oleh suatu proses makropinositosis

atau mikropinositosis dan diabsorbsi ke dalam sel tiroid. 'emudian lisosoma ber"usi

dengan ?esikel koloid) dan terjadi hidrolisis dari tiroglobulin, melepaskan *4, *#, DI*,

BI*, "ragmen peptida, dan asam amino. *# dan *4 dilepaskan ke dalam sirkulasi,

semen"ara DI* dan BI* dideiodinisasi dan I dilestarikan.

*iroglobulin dengan kandungan iodin yang rendah dihidrolisa dengan lebih &epat

ketimbang tiroglobulin dengan kandungan iodin yang tinggi, yang kemungkinan

berman"aat dalam daerah geogra"ik di mana asupan iodin natural rendah. Bekanisme

transpor *# dan *4 melalui sel tiroid tidak diketahui, tetapi dapat melibatkan suatu karier

hormon spesi"ik. Sekresi hormon tiroid distimulasi oleh *S-, yang mengakti?asi adenilil

siklase, dan oleh analog &5B! 9u2&5B!, menunjukkan Eat ini dependen$&5B!.

!roteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh kelebihan iodide dan oleh litium, yang, seperti

litium karbonat, digunakan untuk terapi keadaan manik$depresi". Sejumlah ke&il

tiroglobulin yang tak terhidrolisa juga dilepaskan dari sel tiroid) hal ini meningkat dengan

nyata pada situasi tertentu seperti tiroiditis subakut, hipertiroidisme, atau goiter akibat$

*S- . *iroglobulin dapat juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid tertentu

seperti kanker tiroid papilaris atau "olikular dan dapat berman"aat sebagai suatu marker

untuk penyakit metastatik.

K,%&L F,/SI %I&I-

!ertumbuhan dan "ungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat

mekanisme ( sumbu hipotalamus$hipo"isis$tiroid klasik, di mana hormon pelepas$

tirotropin hipotalamus *R- merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang$

tiroid hipo"isis anterior *S-, yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan

pertumbuhan oleh kelenjar tiroid) 2 deiodininase hipo"isis dan peri"er, yang

memodi"ikasi e"ek dari *4 dan *#) # autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar

tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya) dan 4 stimulasi atau inhibisi

dari "ungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor *S-

40



41



K+&! "&M, %I&I-

1. &ese#tor "ormon %iroid

-ormon tiroid, *# dan *4, beredar

dalam plasma sebagian besar terikat

pada protein tetapi dalam

keseimbangan dengan hormon

bebas. -ormon bebaslah yang

diangkut melalui di"usi pasi"

ataupun karier spesi"ik melalui

membran sel, melalui sitoplasma sel,

untuk berikatan dengan suatu

reseptor pesi"ik pada inti sel. Di

dalam sel, *4 diubah menjadi *# melalui deiodinase$@, menunjukkan bahwa *4

merupakan suatu prohormon dan *# adalah bentuk hormon akti".

Reseptor inti untuk *# telah dimurnikan. Berupakan salah satu dari LkeluargaL reseptor,

kesemuanya sama dengan reseptor untuk retro?irus yang menyebabkan eritroblastosis pada

anak ayam, %erb 5, dan terhadap reseptor inti untuk glukokortikoid, mineralokortikoid,

estrogen, progestin, ?itamin D#, dan asam retinoat . Reseptor hormon tiroid manusia

h*R terdapat dalam paling tidak tiga bentuk ( h*R$ dan 2 dan h*R$. h*R$

mengandung 4+ asam amino, mempunyai berat molekul sekitar 4:.+++, dan gennya

terletak pada kromosom :. h*R$ mengandung 4@C asam amino, dengan berat molekul

sekitar @2.+++, dan gennya terdapat pada kromosom #. Setiap reseptor mengandung tiga

daerah spesi"ik ( suatu daerah amino terminal yang meningkatkan akti?itas reseptor) suatu

daerah pengikat$DN5 sentral dengan dua Ljari$jariL sistein$seng) dan suatu daerah

pengikat hormon terminal karboksil. 5da kemungkinan bahwa h*R$l dan h*R$

merupakan bentuk reseptor yang akti" se&ara biologik) h*R$2 tidak mempunyai

kemampuan mengikat hormon, tetapi berikatan dengan unsur respons hormon tiroid *R6

pada DN5 dan dengan demikian dapat bertindak pada beberapa kasus untuk menghambat

akti?itas dari *# . 5"initas pengikatan dari analog *# terhadap reseptor *# berbanding

langsung dengan akti?itas biologik dari analog. Butasi titik pada gen h*R$, yang

menimbulkan reseptor *# abnormal, merupakan penyebab dari sindroma resistensi

generalisata terhadap hormon tiroid.42



Bodel perantaraan aksi *# oleh reseptor nuklear hormon tiroid. *# juga masuk sel seperti

digambarkan atau diturunkan dari deiodinasi *4 intraselular. Interaksi nuklear antara *#$

bound *R dan elemen responsi" hormon tiroid *R6 berakibat pada peningkatan atau

penurunan akti?itas polimerase II RN5 pol II pada gen responsi?e *#. *R6

diindikasikan karena mengandung due tempat setengah, dan *R dapat terikat sebagai

dimer. 6"ek pada kadar mRN5 diterjemahkan dalam peningkatan atau penurunan

konsentrasi protein selular sehingga mempromosikan di"erensiasi, proses metabolik, dan

e"ek sel spesi"ik lain dari *#. *idak adanya *#, *R terikat *R6 dapat menekan transkripsi

basal. &$erb5a2 La2L, non -3bindin$ spli*e %ariant, dapat menghambat e"ek

pengikatan$*# *Rs oleh mekanisme yang sampai sekarang belum diketahui, mungkin

melibatkan pembentukan heterodimer atau bersaing untuk *R6.

Bekanisme serupa mungkin untuk menjelaskan e"ek domain negati?e dari onkoprotein ?$

erb5 dan *Rs termutasi, seperti pada sindroma resisten generalisata terhadap *#. Reseptor

hormon tiroid berikatan dengan tempat *R6 spesi"ik pada DN5 tanpa adanya *# tidak

seperti kasus dengan reseptor hormon steroid. *R6 terletak dekat, dengan promotor di

mana transkripsi dari gen hormone tiroid spesi"ik yang responsi" diawali. *# yang

berikatan dengan reseptor menimbulkan stimulasi, atau pada beberapa kasus inhibisi, dari

transkripsi gen$gen ini dengan akibat timbulnya perubahan dari tingkat transkripsi mRN5

dari mereka. !erubahan dalam tingkatan mRN5 ini mengubah tingkatan dari produk

protein dari gen ini. !roetin ini kemudian memperantarai respons hormon tiroid. Reseptor

ini sering ber"ungsi sebagai heterodimer dengan "aktor transkripsi lain seperti reseptor

retinoat M dan reseptor asam retinoat.

+fek Fisiolo$ik "ormon %iroid

6"ek transkripsional dari *# se&ara karakteristik memperlihatkan suatu la$ time berjam$

jam atau berhari$hari untuk men&apai e"ek yang penuh. 5ksi genomik ini menimbulkan

sejumlah e"ek, termasuk e"ek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan

peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh

peningkatan akti?itas dari Na3$'3 5*!ase, produksi dari reseptor beta$adrenergik yang

meningkat. Sejumlah aksi dari *# tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase$@ tipe

2 hipo"isis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah e"ek spesi"ik

dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.

+fek #ada Perkemban$an anin43



Sistem *S- tiroid dan hipo"isis anterior mulai ber"ungsi pada janin manusia sekitar

minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. 'arena kandungan

plasenta yang tinggi dari deiodinase$@ tipe #, sebagian besar *# dan *4 maternal

diinakti?asi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas men&apai sirkulasi

janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri.

8alaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin,

perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme

retardasi mental dan dwar"isme%&ebol.

+fek #ada Konsumsi ksi$en3 Produksi #anas3 dan Pembentukan &adikal Bebas

*# meningkatkan konsumsi >2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na3$'3

5*!ase dalam semua jaringan ke&uali otak, lien, dan testis. -al ini berperan pada

peningkatan ke&epatan metabolisme basal keseluruhan konsumsi >2 hewan saat istirahat

dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. -ormon tiroid juga

menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan

radikal bebas anion superoksida. -al ini dapat berperan pada timbulnya e"ek mengganggu

dari hipertiroidisme kronik.

+fek Kardioaskular

*# merangsang transkripsi dari rantai berat miosin dan menghambat rantai berat

miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. *# juga meningkatkan transkripsi dari

1a23 5*!ase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung)

mengubah iso"orm dari gen Na3 $'3 5*!ase gen) dan meningkatkan reseptor adrenergik$

beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai e"ek

inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. -al ini merupakan penyebab dari

keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya

pada hipotiroidisme.

+fek Sim#atik

Seperti di&atat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik$beta dalam

otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan lim"osit. Bereka juga menurunkan

reseptor adrenergik$al"a miokardial. Di samping itu) mereka juga dapat memperbesar aksi

katekolamin pada tempat pas&areseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin

44



meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat$obatan penyekat

adrenergik$beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

+fek Pulmonar

-ormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat

pernapasan. !ada hipotiroidisme berat, terjadi hipo?entilasi, kadangkadang memerlukan

?entilasi bantuan.

+fek "emato#oetik

!eningkatan kebutuhan selular akan >2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan

produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, ?olume darah biasanya tidak

meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. -ormon tiroid

meningkatkan kandungan 2,#$di"os"ogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan

disosiasi >2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan >2 kepada jaringan. 'eadaan

yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.

+fek /astrointestinal

-ormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas

dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada

hipotiroidisme. -al ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang

sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.

+fek Skeletal

-ormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang,

dan hingga tingkat yang lebih ke&il, pembentukan tulang. Dengan demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat,

hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan

hubungan$silang pyridinium.

+fek ,euromuskular

8alaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural,

pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan

otot atau miopati. -al ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. *erdapat juga suatu

peningkatan ke&epatan kontraksi dan relaksasi otot, se&ara klinik diamati adanya45



hipere"leksia atau hipertiroidisme$atau sebaliknya pada hipotiroidisme. -ormon tiroid

penting untuk perkembangan dan "ungsi normal dari susunan sara" pusat, dan

hiperakti?itas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat men&olok.

+fek #ada Li#id dan Metabolisme Karbohidrat

-ipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes

melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid.

6"ek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low

density lipoprotein <D< hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan akti?itas tiroid

yang berlebihan. <ipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol.

Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

+fek +ndokrin

-ormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat$obatan

"armakologik. 1ontohnya, waktu$paruh dari kortisol adalah sekitar ++ menit pada orang

normal, sekitar @+ menit pada pasien hipertiroid, sekitar @+ menit pada pasien hipotiroid.

'e&epatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid) dengan "ungsi

adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.

Namun, pada seorang pasien dengan insu"isiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau

terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal.

>?ulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan

in"ertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. 'adar prolaktin

serum meningkat sekitar 4+7 pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu

mani"estasi dari peningkatan pelepasan *R-) hal ini akan kembali normal dengan terapi

*4. 6"ek endokrin lainnya akan dibahas pada bagian yang sesuai dalam bab ini.

!%IM,I%!S %I&I-

Bekanisme autoimun terlibat dalam patogenesis dari banyak penyakit tiroid, termasuk

hipertiroidisme, o"talmopati, dan dermatopati yang terkait dengan penyakit Gra?es) goiter

nontoksik dan hipotiroidisme atro"ik yang berkaitan dengan penyakit -ashimoto) penyakit

Gra?es neonatus daan beberapa bentuk hipotiroidisme neonatal) dan hipertiroidisme atau

hipotiroidisme postpartum. Dengan demikian, penting agar kita mengerti bagaimana

sistem imun bekerja dan bagaimana penyakit tiroid timbul.46



!ertahanan imunologik terhadap Eat asing dan sel neoplastik melibatkan makro"ag yang

menelan dan men&erna bahan asing dan memiliki "ragmen peptide pada permukaan sel

berkaitan dengan suatu protein kelas II yang disandi oleh regio -<5$DR dari kompleks

gen B-1. 'ompleks ini dikenali oleh suatu reseptor sel * pada suatu 1D4 sel * LhelperL,

yang merangsang pelepasan sitokin seperti interleukin 2 I<$2. Sitokin ini memperbesar re

spons dengan menimbulkan akti?asi dan pembelahan sel *, induksi dari Lakti?itas sel

pembunuhL dalam sel supresor 1D9, dan stimulasi pembentukan antibody terhadap

antigen asing oleh lim"osit 9. 5khirnya, proses akti?asi dimatikan oleh aksi dari sel

supresor 1D ,4

*erdapat tiga autoantigen tiroidal utama( tiroglobulin *g, peroksidase tiroidal *!>, dan

reseptor *S- *S-$R. Di samping itu, suatuprotein C4$kDa yang diekspresikan pada

membran tiroid dan pada memban sel orbita dapat merupakan penyebab dari keterlibatan

dari isi orbita maupun tiroid pada pasien dengan penyakit Gra?es. 5utoantibodi terhadap

antigen ini berguna sebagai marker adanya penyakit tiroid autoimun. Namun, patogenesis

dari penyakit tiroid mungkin melibatkan sensitisasi lim"osit terhadap antigen ini dan

kemungkinan antigen tiroid lainnya. Sel$sel tiroid mempunyai kemampuan untuk menelan

antigen &ontohnya, tiroglobulin dan, jika dirangsang oleh sitokin seperti inter"eron

gamma, akan mengeluarkan molekul permukaan sel kelas II &ontohnya, DR4 untuk

menyajikan antigen ini pada lim"osit *.

Sementara adanya molekul antigen maupun molekul kelas II kemungkinan diperlukan

untuk timbulnya penyakit tiroid autoimun, "aktor yang tak dikenal lainnya juga kritis.

!enyelidikan yang akti" juga sedang berlangsung untuk mengetahui apakah proses ini

diawali atau ditingkatkan oleh antigen eksternal yang menyebabkan respons antibodi dan

selular melalui reakti?itas silang dengan antigen kelenjar tiroid atau melalui

ketidakseimbangan imunologik primer atau sekunder$atau kedua mekanisme. !etunjuk

kepada patogenesis dapat berasal dari pengertian akan peranan dari "aktor$"aktor genetik

maupun lingkungan yang dewasa ini diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid autoimun.

47



K

=aktor genetik memainkan suatu peranan besar dalam proses autoimun. !enentuan tipe

-<5 pada pasien dengan penyakit Gra?es mengungkapkan suatu insidens yang tinggi dari

-<5$9 dan -<5DR# pada orang 'aukasia, -<5$9w4C dan -<59S pada orang 1ina,

dan -<5$9: pada kulit hitam. !ada orang 'aukasia, tiroidis atropik telah dikaitkan

dengan -<5$9 dan goiter tiroiditis -ashimoto dengan -<5$DRS. 'eterkaitan ini

mempunyai nilai diagnostik dan prognostik yang terbatas tetapi menggambarkan

predisposisi genetik terhadap penyakit tiroid autoimun.

=aktor lingkungan dapat juga memainkan peranan dalam patogenesis dari penyakit tiroid

autoimun. Hirus$?irus yang mengin"eksi biakan sel tiroid manusia menirnbulkan ekspresiDR4 ada permukaan sel "olikel, kemungkinan sebagai suatu e"ek dari suatu sitokin seperti

inter"eron al"a. !eningkatan insidens dari penyakit tiroid autoimun pada wanita

pas&apubertas dan premenopause, demikian juga kejadian tiroidistis pas&asalin,

menunjukan adanya suatu peranan dari hormon seks dalam patogenesis dari penyakit tiroid

autoimun. 9asil gram$negati" ersinia entero*oliti*a, yang dapat menyebabkan

enterokolitis kronis pada manusia, memiliki tempat ikatan yang dapat menjadi jenuh untuk

tirotropin mamalia demikian juga antigen yang bereaksi$silang dengan antigen *S-$R

pada membran sel tiroid dan men&etuskan suatu episoda penyakit Gra?es.

Suatu asupan iodin yang tinggi dapat menimbulkan tiroglobulin yang beriodinasi tinggi,

yang lebih imunogenik dan akan menyerupa i perkembangan dari penyakit rtioid

autoimun. Dosis terapeutik dari litium, yang digunakan untuk terapi dari psikosis manik$

depresi", dapat mengganggu "ungsi sel supresor dan men&etuskan penyakit tiroid

autoimun. Dengan demikian, terdapat sejumlah "aktor lingkungan dan genetik yang dapat

menyumbang pada perkembangan dari gangguan ini.

48



SMB "IP%!L!MIK*"IPFISIS*%I&I-

Se&ara klinik tidak layak untuk mengukur *R- dalam sirkulasi peri"er pada manusia.

Namun, metode yang sangat peka unt uk pengukuran *S- telah dikembangkan

menggunakan antibodi monoklonal terhadap *S- manusia. !rinsip umum adalah ( satu

antibodi *S- monoklonal ter"iksasi pada suatu matrik padat untuk mengikat *S- serum,

dan suatu antibodi *S- mono&lonal kedua yang diberi label isotop atau enEim atau tag

"luresen akan berikatan dengan suatu epitop terpisah pada molekul *S-. Dengan demikian

jumlah *S- dalam serum sebanding dengan ujmlah antibodi kedua yang terkiat.

Radioimmunoassay *S- sebelumnya, yang dapat mendeteksi sekitar ; *S-%m<,

&ukup untuk mendiagnosis *S- yang meningkat pada hipotiroidisme tetapi tidak dapat

mendeteksi kadar *S- tersupresi pada hipertiroidisme. LGenerasi keduaL dari assay *S-

yang LpekaL, menggunakan anitbodi monokaonal, dapat mendeteksi sekitar +, ;%m<,

dan Lgenerasi ketigaL dari assay Lpaling pekaL &ukup peka untuk mendeteksi sekitar +,+

;%m<. -al ini telah memungkinkan pengukuran dari *S- di bawah rentang normal

sebesar +,@$@ ;%m< +,@$@ m;%< dan telah memungkinkan para klinisi untuk

mendeteksi kadar *S- serum yang tersupresi parsial dan total Gambar 4$#. *S- serum

di bawah +, ;%m< +, m;%< dan =*4D atau =*4I yang meningkat merupakan

indikasi dari hipertiroidisme. -al ini dapat disebabkan penyakit Gra?es, goiter nodular

toksika, atau terapi tiroksin dosis tinggi. !ada kasus hipotiroidisme yang jarang akibat

suatu tumor hipo"isis yang mensekresi$*S-, =*4I atau =*4D meningkat dan *S- tidak

akan tersupresi tetapi sebenarnya normal atau sedikit meningkat. Suatu peningkatan *S-

+;%m<) + m;%< dan suatu =*4D atau =*4I yang rendah adalah tanda diagnostik

adanya dari hipotiroidisme. !ada pasien dengan hipotiroidisme akibat suatu tumor

hipo"isis atau hipotalamik, =*4I atau =*4D akan rendah dan *S- tidak akan meningkat.

Diagnosis ini dapat dikon"irmasi dengan memperlihatkan kegagalan *S- serum untuk

meningkat setelah suatu suntikan dari *R- . 'ortikosteroid dan dopamine menginhibisi

sekresi *S- , yang akan memodi"ikasi interpretasi dari kadar *S- serum ada pasien yang

menggunakan obat$obatan ini. 'adar *S- serum men&erminkan kelenjar hipo"isis anterior

yang memantau kadar dari =*4 sirkulasi. 'adar =*4 yang tinggi mensupresi *S- dan =*4

yang rendah meningkatkan pelepasan *S-. Dengan demikian, pengukuran ultrasensiti" dar

*S- telah menjadi uji yang paling peka, paling spesi"ik untuk diagnosis dari

hipertiroidisme maupun hipotiroidisme. !ada hakekatnya, suatu *S- yang tersupresi

berkorelasi baik dengan respons hipo"isis yang terganggu terhadap *R- sehingga

49



pengukuran sederhana dari *S- serum telah menggantikan uji *R- dalam diagnos dari

hipertiroidisme.

P+,/K&!, !%!,%IB-I %I&I-

5utoantibodi tiroid termasuk l antibodi tiroglobulin *g 5b) 2 antibody peroksidase

tiroid *!> 5b, semula disebut antibodi mikrosomal) dan # antibodi reseptor *S-,

stimulasi *S-$R 5b JstimK atau blo*kin$ *S-$R 5b JblokK. *g 5b dan *!> 5b telah

diukur dengan hemaglutinasi, immunoassay terkait$enEitn 6<IS5, atau

radioimmunoassay RI5. *eknik hemaglutinasi jauh kurang peka ketimbang 6<IS5 atau

metode RI5. 1ontohnya, dalam penelitian 8hi&kham terhadap suatu populasi normal di

Inggris timur laut, antibody ditemukan *!> ditemukan pada sekitar 7 wanita muda

berumur l$24 dan #,:7 dari wanita yang lebih tua berumur 4@$@4. Dalam suatu

penelitian yang serupa dari donor darah normal dan dengan menggunakan

radioimmunoassay, antibodi *!> ditemukan pada +,C7 wanita yang lebih muda dan

#+,#7 dari wanita yang lebih tua. Insidens dari antibodi *!> positi" pada pria normal

dengan hemaglutinasi adalah rendah$$sekitar 27$$dan tidak bertambah dengan umur.

P+,//,!!, KLI,IS I F,/SI %I&I-

Diagnosis dari penyakit tiroid telah banyak disederhanakan dengan dikembangkannya

assay yang peka untuk *S- dan tiroksin bebas. !erkiraan dari tiroksin bebas, =*4I

ataupun =*4D, dan suatu penentuan *S- yang peka keduanya digunakan untuk diagnosis

dari penyakit tiroid dan untuk menindaklanjuti pasien yang mendapat penggantian *4 atau

terapi obat antitiroid. Suatu peningkatan *S- dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan

diagnosis dari hipotiroidisme, dan *S- yang tersupresi dan =*4 yang meningkat

menetapkan diagnosis dari hipertiroidisme ,C

;ji lain yang ada untuk penggunaan khusus. !ada hipotiroidisme, uji *g 5b atau *!> 5b

akan menjelaskan etiologi dari penyakit ini, dan ada hipertiroidisme peningkatan dari *#

bebas, ambilan serta s&an radioiodin yang abnormal, dan uji positi" untuk *S-$R 5b JstimK

dapat berman"aat. !ada pasien dengan nodul atau goiter, biopsi aspirasi jarum$halus akan

menyingkirkan keganasan) s&an radioiodin dapat membantu untuk menentukan "ungsi) dan

ultrasonogra"i atau BRI dapat berguna untuk menindak lanjuti ukuran dan perkembangan

goiter. !asien dengan kanker tiroid yag diketahui ditindaklanjuti dengan penentuan

tiroglobulin serial, dan s&an #I atau BRI dapat berguna untuk deteksi adanya metastasis.

50



K+L!I,!,*K+L!I,!, %I&I-

!asien dengan penyakit tiroid biasanya akan mengeluh pembesaran tiroid, yang mana

bisa di"us atau nodular) 2 gejala$gejala de"isiensi tiroid atau hipotiroidisme) # gejala$

gejala kelebihan hormon tiroid, atau hipertiroidisme atau 4 komplikasi spesi"ik

hipotiroidisme$!enyakit Gra?es$yang mun&ul dengan mata yang sangat menonjol

ekso"almus atau, yang lebih jarang, penebalan kulit tungkai bawah dermatopati tiroid.

"IP%I&I-ISM+

-ipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari de"isiensi hormone tiroid, yang

kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. -ipotiroidisme pada bayi dan

anak$anak berakibat pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat

yang menetap yang parah seperti retardasi mental. -ipotiroidisme dengan awitan pada usia

dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan

pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis

miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan re?ersibel dengan

terapi.

+tiolo$i dan Insidens

-ipotiroidisme dapat diklasi"ikasikan sebagai primer kegagalan tiroid, 2 sekunder

terhadap kekurangan *S- hipo"isis, atau # tersier berhubungan dengan de"isiensi *R-

hipotalamus$atau mungkin karena 4 resistensi peri"er terhadap kerja hormon tiroid.

-ipotiroidisme dapat diklasi"ikasikan sebagai goiter dan non$goiter, tapi klasi"ikasi ini

mungkin tidak memuaskan, karena tiroiditis -asimoto dapat menimbulkan hipotiroidisme

dengan atau tanpa goiter. Insidens berbagai penyebab hipotiroidisme akan berbeda$beda

tergantung "aktor$"aktor geogra"is dan lingkungan seperti diet iodida dan asupan bahan$

bahan goitrogenik, &iri$&iri genetika dan populasi dan distribusi umur populasi anak atau

dewasa.

51



*iroiditis -ashimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. !adaO

pasien$pasien lebih muda, lebih sering dihubungkan dengan goiter) pada pasien lebih tua,

kelenjar mungkin dihan&urkan total oleh proses imunologis dan satusatunya sisa penyakit

ini adalah uji antibodi mikrosomal antitiroid yang terusmenerus positi". Seperti juga,

stadium terakhir penyakit Gra?es adalah hipotiroidisme. -al ini makin diper&epat dengan

terapi destrukti" seperti pemberian iodin radioakti" aau tiroidektomi subtotal. 'elenjar

tiroid yang terlibat dalam penyakit autoimun lebih rentan terhadap asupan iodida

berlebihan, seperti iodide*ontainin$ *ou$h preparat atau obat antiaritmia amiodaron

atau pemberian media kontras radiogra"ik yang mengandung iodida. Sejumlah besar iodida

yang besar menghambat sintesis hormon tiroid, menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter

pada pasien dengan kelainan kelenjar tiroid) kelenjar normal biasanya LlolosL dari blok

iodida . 8alaupun prosesnya bisa disembuhkan sementara dengan menghentikan iodida,

penyakit dasarnya biasanya akan terus berlangsung dan biasanya akan terjadi

hipotiroidisme.

-ipotiroidisme dapat terjadi selama "ase lanjut tiroiditis subakut) ini biasanya sementara,

akan tetapi dapat menjadi permanen pada kira$kira +7 pasien. De"isiensi iodida adalah

penyebab hipotiroidisme yang jarang ditemukan di 5merika Serikat tapi lebih sering di

negara$negara berkembang. >bat$obat tertentu dapat menghambat sintesis hormon dan

menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter) pada saat ini litium karbonas merupakan

penyebab "armakologis tersering dari hipotiroidisme di samping iodida, yang digunakan

dalam terapi keadaan manik$depresi", dan amiodaron.

52



*erapi kronis jangka panjang dengan obat $obat antitiroid propiltiourasil dan metimaEol

akan berakibat sama. 'elainan bawaan sintesis hormon tiroid akan berakibat terjadinya

hipotiroidisme berat. bila hambatan pada sintesis hormon adalah lengkap, atau

hipotiroidisme ringan bila hambatan hanya sebagian. De"isiensi hipo"isis dan hipotalamus

&ukup jarang ditemukan sebagai penyebab hipotiroidisme dan biasanya dihubungkan

dengan gejala$gejala dan tanda$tanda lain. Resistensi peri"er terhadap hormon tiroid akan

dibi&arakan di bawah.

Pato$enesis

De"isiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya

berma&am$berma&am. 'elainan patologis yang paling khas adalah penumpukan

glikoaminoglikan$$kebanyakan asam hialuronat$$pada jaringan interstisial. !enumpukan

Eat hidro"ilik dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung

jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan

otot bergaris. !enumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi

berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan

/ambaran dan %emuan Klinis

Ba)i baru lahir 'Kretinisme( : Istilah kretinisme mula$mula digunakan untuk bayi$bayi

$$pada daerah$daerah asupan iodin rendah dan goiter endemik$$ dengan retardasi mental,

postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan seringkali tuli mutisma dan tanda$

tanda neurologis yaitu kelainan traktus piramidalis dan ekstrapiramidalis . -ipotiroidisme

neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode

perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher

bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar Ltiroid ektopikL yang "ungsinya buruk.

*rans"er plasenta *S-$R 5b JblokK dari ibu pasien tiroiditis -ashimoto ke embrio, dapat

menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan Lkretinisme atireotikL. De"ek bawaan pada

biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian

iodida, obat antitiroid, atau radioakti" iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. Gejala$

gejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis, ikterus,

kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi

pematangan tulang yang nyata. 6pi"isis tibia proksimal dan epi"isis "emur distal terdapat

53



pada semua bayi &ukup bulan dengan berat badan lebih dari 2@++ g. *idak adanya epi"isis

ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme.

!engenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk *S- dan *P telah menjadi

keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. *4 serum di bawah C

g%d< atau *S- serum di atas #+ ;%m< indikati" adanya hipotiroidisme neonatal.

Diagnosis dapat dikon"irmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.

!nak : -ipotiroidisme pada anak$anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tanda$

tanda retardasi mental. !ada remaja, pubertas prekok dapat terjadi, dan mungkin ada

pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. -al ini tidak berhubungan

dengan tumor hipo"isis tapi mungkin berhubungan dengan hipertro"i hipo"isis yang

berhubungan dengan produksi *S- berlebihan.

-e5asa ( !ada orang dewasa, gambaran umum hipotiroidisme termasuk mudah lelah,

kedinginan, penambahan berat badan, konstipasi, menstruasi tidak teratur, dan kram otot.

!emeriksaan "isik termasuk kulit yang dingin, kasar, kulit kering, wajah dan tangan

sembab, suara parau dan kasar, re"leks lambat . Benurunkan kon?ersi karoten menjadi

?itamin 5 dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada

kulit.

1. %anda kardioaskular** -ipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan kontraksi otot,

bradikardi, dan penurunan &urah jantung. 6'G memperlihatkan kompleks QRS tegangan

rendah dan gelombang ! dan *, dengan perbaikan pada respons terhadap terapi.

!embesaran jantung dapat terjadi) pembesaran ini bisa disebabkan oleh edema interstisial,

pembengkakan mio"ibril non$spesi"ik, dan dilatasi ?entrikel kiri tapi sering karena e"usi

perikardial . Derajat e"usi peri&ardial dengan mudah dapat ditentukan dengan

ekokardiogra"i. 8alau &urah jantung berkurang, jarang dijumpai gagal jantung kongesti"

dan edema pulmonum. 5da pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya

penyakit arteri koronaria, tetapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjad i pada pasien

dengan hipotiroidisme, khususnya pasien lebih tua. !ada pasien dengan angina pektoris,

hipotiroidisme dapat melindungi jantung dari stres iskemik, dan terapi penggantian dapat

men&etuskan angina.

2. Fun$si #aru** !ada orang dewasa, hipotiroid ditandai dengan pernapasan dangkal dan

lambat dan gangguan respons ?entilasi terhadap hiperkapnia atau hipoksia. 'egagalan

pernapasan adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema.

54



6. Peristaltik usus jelas menurun, berakibat konstipasi kronis dan kadangkadang ada

sumbatan "eses berat atau ileus.

4. Fun$si $in7al terganggu, dengan penurunan ke&epatan "iltrasi glomerulus dan kegagalan

kemampuan untuk mengekskresikan beban &airan. -al ini disebabkan pasien miksedema

mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi &airan jika &airan dalam jumlah berlebihan

diberikan.

8. !nemia** Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya anemia

pada pasien hipotiroidisme( gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat de"isiensi

hormon tiroksin) 2 de"isiensi Eat besi dari peningkatan kehilangan Eat besi akibat

menoragia, demikian juga karena kegagalan usus untuk mengabsorbsi besi) # de"isiensi

asam "olat akibat gangguan absorbsi asam "olat pada usus) dan 4 anemia pernisiosa,

dengan anemia megaloblastik de"isiensi ?itamin 92. 5nemia pernisiosa seringkali

merupakan bagian spektrum penyakit autoimun, termasuk miksedema akibat tiroiditis

kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid, anemia pernisiosa berhubungan dengan

autoantibodi sel parietalis, diabetes melitus berhubungan dengan autoantibodi sel$sel pulau

<angerhans, dan insu"isiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal .

9. Sistem neuromuskular** 9anyak pasien mengeluh gejala$gejala yang menyangkut sistem

neuromuskular, seperti, kram otot parah, parestesia, dan kelemahan otot.

. /e7ala*$e7ala sistem saraf #usat dapat termasuk kelemahan kronis, letargi, dan tidak

mampu berkonsentrasi. -ipotiroidisme mengakibatkan gangguan kon?ersi metabolisme

peri"er dari prekursor estrogen menjadi estrogen, berakibat perubahan sekresi =S- dan <-

dan siklus ano?ulatoar dan in"ertilitas. -al ini dihubungkan dengan menoragia berat.

!asien$pasien miksedema biasanya &ukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan

sangat agitati" Lkegilaan miksedemaL Lmyedema madnessL.

55



-ia$nosis

'ombinasi =*4 atau

=*4I serum yang

rendah dan *S-

serum meningkat

adalah diagnostik

adanya

hipotiroidisme

primer . 'adar *#

ber?ariasi dan dapat

berada dalam batas normal. ;ji positi" terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis

-ashimoto yang mendasari. !ada pasien dengan miksedema hipo"isis, =*4 atau =*4 akan

rendah tapi *S- serum tidak akan meningkat. 'emudian mungkin perlu membedakan

penyakit hipo"isis dari hipotalamus, dan untuk hal ini uji *S- paling membantu . *idak

adanya respons *S- terhadap *R- menunjukkan adanya de"isiensi hipo"isis. Respon

parsial atau LnormalL menunjukkan bahwa "ungsi hipo"isis intak tapi bahwa de"ek ada

pada sekresi *R- hipotalamus. !asien mungkin mendapatkan terapi tiroid le?otiroksin

atau tablet tiroid kering ketika pertama kali kita jumpai.

Diagnosis hipotiroidisme. *iroksin bebas =*4 maupun indeks tiroksin bebas =*4I dapat

bersama *S- untuk penilaian.

4. -ipertiroidisme

*irotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid

beredar dalam kadar tinggi. !ada kebanyakan kasus, tiroksikosis disebabkan hiperakti?itas

kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. 'adang$kadang, tirotoksikosis bisa disebabkan sebab$

sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan

dari tempat$tempat ektopik.

1. /I%+& %KSIK -IFS! 'Pen)akit /raes(

!enyakit Gra?es adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada

segala umur, lebih sering pada wanita dengan pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih

dari hal$hal ini ( tirotoksikosis 2 goiter # o"talmopati ekso"talmos dan 4

dermopati miksedema pretibial56



+tiolo$i

!enyakit Gra?es sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya

tidak diketahui. *erdapat predisposisi "amilial kuat pada sekitar @7 pasien Gra?es

mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira$kira @+7 keluarga pasien

dengan penyakit Gra?es mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. 8anita

terkena kira$kira @ kali lebih banyak daripada pria. !enyakit ini dapat terjadi pada segala

umur, dengan insiden pun&ak pada kelompok umur 2+$4+ tahun.

Pato$enesis

!ada penyakit Gra?es, lim"osit * disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan

merangsang lim"osit 9 untuk mensintesis antibodi terhadap antigen$antigen ini. Satu dari

antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor *S- pada membran sel tiroid dan

mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam hal peningkatan pertumbuhan

dan "ungsi *S-$R 59 JstimK) . 5danya antibodi dalam darah berkorelasi positi" dengan

penyakit akti" dan kekambuhan penyakit. 5da predisposisi genetik yang mendasari, namun

tidak jelas apa yang men&etuskan episode akut ini. 9eberapa "aktor yang mendorong

respons imun pada penyakit Gra?es ialah kehamilan, khususnya masa ni"as) 2

kelebihan iodida, khusus di daerah de"isiensi iodida, di mana kekurangan iodida dapatmenutupi penyakit Gra?es laten pada saat pemeriksaan) # terapi litium, mungkin melalui

perubahan responsi?itas imun) 4 in"eksi bakterial atau ?iral) dan @ penghentian

glukokortikoid.

Diduga LstressL dapat men&etuskan suatu episode penyakit Gra?es, tapi tidak ada bukti

yang mendukung hipotesis ini. !atogenesis o"talmopati dapat melibatkan lim"osit

sitotoksik sel$sel pembunuh dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh antigen yang

umum pada "ibroblas orbita, otot orbita, dan jaringan tiroid . Sitokin yang berasal dari

lim"osit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan "ibroblast orbita dan miositis

57



orbita, berakibat pembengkakan otot$otot orbita, protopsi bola mata, dan diplopia

sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti, dan edema konjungti?a dan

periorbita . !atogenesis dermopati tiroid miksedema pretibial dan in"lamasi subperiosteal

yang jarang pada jari$jari tangan dan kaki osteopati tiroid mungkin juga melibatkan

stimulasi sitokin lim"osit dari "ibroblast pada tempat$tempat ini.

9anyak gejala tiroksikosis mengarah adanya keadaan kelebihan katekolamin, termasuk

takikardi, tremor, berkeringat, kelopak yang kurang dan melotot. Namun kadar epine"rin

dalam sirkulasi adalah normal) jadi pada penyakit Gra?es, tubuh tampak hiperakti"

terhadap katekolamin. -al ini mungkin berhubungan dengan bagian peningkatan dengan

perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung.

/ambaran klinis

!. /e7ala dan %anda : !ada indi?idu yang lebih muda mani"estasi yang umum termasuk

palpitasi, kegelisahan, mudah &apai, hiperkinesia dan diare, keringat banyak, tidak tahan

panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan

na"su makan. !embesaran tiroid, tanda$tanda tirotoksik pada mata , dan takikardia ringan

umumnya terjadi pada umumnya terjadi. 'elemahan otot dan berkurangnya masa otot

dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. !ada anak$

anak terdapat pertumbuhan &epat dengan pematangan tulang yang lebih &epat. !ada

pasien$pasien di atas C+ tahun, mani"estasi kardio?askuler dan miopati sering lebih

menonjol) keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispnea pada latihan, tremor,

ner?ous, dan penurunan berat badan.

*ingkat 2 mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital) kongesti atau

kemerahan konjungti?a dan pembengkakan konjungti?a kemosis. *ingkat # mewakili

proptosisi sebagaimana diukur dengan ekso"talmometer -ertel. Instrumen ini terdiri dari 2

prisma dengan skala dipasang pada suatu batang. !risma$prisma ini diletakkan pada tepi

orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur dengan skala . *ingkat 4

58



mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus in"erior, yang merusak

lirikan ke atas. >tot yang kedua paling sering terkena adalah rektus medialis dengan

gangguan lirikan ke lateral. *ingkat @ mewakili keterlibatan kornea keratitis, dan tingkat

C hilangnya penglihatan akibat terkenanya ner?us optikus. Seperti disebutkan di atas,

o"talmopatia disebabkan in"iltrasi otot$otot ekstraokular oleh lim"osit dan &airan edema

pada suatu reaksi in"lamasi akut. >rbita berbentuk konus ditutupi oleh tulang) dan

pembengkakan otot$otot ekstraokular karena ruang tertutup ini menyebabkan protopsis

bola mata dan gangguan pergerakan otot, mengakibatkan diplopia.

!embesaran otot okular dapat ditunjukkan dengan baik menggunakan 1* s&an orbital atau

BRI. 9ila pembengkakan otot terjadi ke posterior, menuju apeks dari konus orbitalis,

ner?us optikus tertekan dan bila hal ini terjadi, inilah yang akan mungkin menyebabkan

hilangnya penglihatan. Dermopatia tiroid terdiri dari penebalan kulit, terutama kulit di atas

tibia bagian bawah, yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans . -al ini relati"

jarang terjadi pada kirakira 2$#7 pasien dengan penyakit Gra?es. 9iasanya dihubungkan

dengan o"talmopati dan titer serum *S-$R 5b JstimK yang sangat tinggi. 'ulit sangat

menebal dan tidak dapat di&ubit. 'adang$kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan

dapat meluas sampai ke kaki. 'eterlibatan tulang osteopati dengan pembentukan tulang

subperiosteal dan pembengkakan terutama j elas pada tulang$tulang metakarpal. Ini juga

adaalh penemuan yang relati" jarang. !enemuan yang lebih sering pada penyakit Gra?es

adalah pemisahan%separasi kuku dari bantalannya atau onikolisis.

2. B+,%K*B+,%K L!I, %I&%KSIKSIS

!denoma %oksik 'Pen)akit Plummer(

5denoma "ungional yang mensekresi *# dan *4 berlebihan akan menyebabkan

hipertiroidisme. <esi$lesi ini mulai sebagai Lnodul panasL pada s&an tiroid, pelan$pelan

bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid. !asien

yang khas adalah indi?idu tua biasanya lebih dari 4+ tahun yang men&atat pertumbuhan

akhir$akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. *erlihat gejala$gejala penurunan berat

badan, kelemahan napas sesak, palpitasi, takikardi dan intoleransi terhadap panas. *ingkat

2$4 o"talmopati in"iltrati" tidak pernah dijumpai. !emeriksaan "isik menunjukkan adanya

nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lain.

!emeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan *S- tersupresi dan kadar *# serum

yang sangat meningkat, dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang Lborder$lineL. S&an59



menunjukkan bahwa nodul ini LpanasL. 5denoma$adenoma toksik hampir selalu adalah

adenoma "olikuler dan hampir tidak pernah ganas. Bereka mudah ditangani dengan

pemberian obat$obat antitiroid seperti propel tiourasil ++ mg tiap C jam atau metimaEol

+ mg tiap C jam diikuti aleh lobektomi unilateral atau dengan iodin radioakti". Natrium

iodida #I dalam dosis 2+$#+ m1i biasanya, dibutuhkan untuk menghan&urkan

neoplasma jinak. Iodin radioakti" lebih dipilih untuk nodul toksik yang lebih ke&il tetapi

yang lebih besar terbaik ditangani dengan operasi.

/oiter %oksik Multinodular

'elainan ini terjadi pada pasien$pasien tua dengan goiter multinodular yang lama.

>"talmopati sangatlah jarang. 'linis pasien menunjukkan takikardi, kegagalan jantung

atau aritmia dan kadang$kadang penurunan berat badan, ner?ous, tremor dan berkeringat.

!emeriksaan "isik memperlihatkan goiter multinodular yang dapat ke&il atau &ukup besar

dan bahkan membesar sampai substernal. !emeriksaan laboratorium menunjukkan *S-

tersupresi dan kadar *# serum yang sangat meningkat, dengan peningkatan kadar *4

serum yang tidak terlalu menyolok. S&an radioiodin menunjukkan nodul "ungsional

multipel pada kelenjar atau kadang$kadang penyebaran iodin radioakti" yang tidak teratur

dan ber&ak$ber&ak.

-ipertiroidisme pada pasien$pasien depgan goiter multinodular sering dapat ditimbulkan

dengan pemberian iodin e"ek LjodbasedowL atau hipertiroidisme yang diinduksi oleh

iodida. 9eberapa adenoma tiroid tidak mengalami e"ek 8ol""$1haiko"" dan tidak dapat

beradaptasi terhadap muatan iodida. adi, e"ek e"ek ini didorong oleh kelebihan produksi

hormon karena kadar iodida sirkulasi yang tinggi. Ini adalah mekanisme untuk

berkembangnya hipertiroidisme setelah pemberian obat antiaritmia amiodaron .

!enanganan goiter nodular toksika &ukup sukar. !enanganan keadaan hipertiroid dengan

hipertiroid dengan obat$obat antitiroid diikuti dengan tiroidektomi subtotal tampaknya

akan menjadi terapi pilihan, namun sering pasien$pasien ini sudah tua dan memiliki

penyakit lain sehingga pasien$pasien ini seringkali merupakan pasien dengan risiko operasi

yang buruk. Nodul toksik dapat dihan&urkan dengan #I, tapi goiter multinodular akan

tetap ada, dan nodulnodul lain dapat menjadi toksik, sehingga dibutuhkan dosis ulangan

#I.

%iroiditis Subakut atau Kronis60



'eadaan ini akan dibi&a&akan pada bagian tersendiri, tetapi harus disebutkan di sini bahwa

tiroiditis, baik subakut atau kronis dapat berupa perlepasan akut *4 dan *# menimbulkan

gejala$gejala tirotoksikosis dari ringan sampai berat. !enyakit$penyakit ini dapat

dibedakan dari bentuk tirotoksikosis lain di mana ambilan radioiodin jelas tersupresi, dan

biasanya gejala$gejala menghilang spontan dalam waktu berminggu$minggu atau

berbulan$bulan.

%irotoksikosis Fa;titia

Ini adalah gangguan psikoneurotik di mana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam

jumlah berlebihan, biasanya untuk tujuan mengendalikan berat badan. Indi?idu biasanya

adalah seseorang yang berhubungan dengan obat$obatan sehingga mudah mendapatkan

obat$obatan tiroid. Gambaran tirotoksikosis termasuk penurunan berat badan, ner?ous,

palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada tanda$tanda atau goiter.

'arakteristik adalah *S- disupresi, kadar *4 dan *# serum yang meningkat dan tidak

adanya arnbilan iodine radioakti". !enanganan membutuhkan diskusi yang berhati$hati

tentang bahaya terapi tiroid jangka panjang, terutama kerusakan kardio?askuler dan

hilangnya otot, dan osteoporosis. !sikoterapi "ormal mungkin diperlukan.

6. B+,%K*B+,%K !&!,/ -!&I %I&%KSIKSIS

!. Struma ari : !ada sindroma ini, teratoma o?arium mengandung jaringan tiroid yang

menjadi hiperakti". *erjadi gambaran tirotoksikosis ringan, seperti penurunan berat badan,

takikardi, tetapi tidak didapatkan goiter atau tandatanda mata. =*4 dan *# serum sedikit

naik, *S- serum tersupresi dan ambilan radioiodin di leher akan tidak ada sama sekali.

S&an tubuh menunjukkan ambilan radioiodin pada pel?is. !enyakit ini dapat disembuhkan

dengan pengangkatan teratoma.

B. Karsinoma %iroid : 'arsinoma tiroid, terutama karsinoma "olikular dapat

mengkonsentrasikan iodin radioakti", tetapi hanya jarang, jarang karsinoma ini

mempertahankan kemampuannya untuk mengkon?ersi iodida ini menjadi hormon akti".

*erdapat beberapa kasus kanker tiroid metastatik yang disertai hipertiroidisme. Gambaran

klinis terdiri dari kelemahan, penurunan berat badan, dan palpitasi, nodul tiroid tapi tidak

ada o"talmopati. S&an tubuh dengan #I menunjukkan daerah$daerah dengan ambilan

61



yang biasanya jauh dari tiroid, &ontoh ( tulang atau paru. *erapi dengan dosis besar iodin

radioakti" dapat menghan&urkan deposit metastasik.

<. Mola "idatidosa : Bola hidati"orm menghasilkan gonadotropin korionik, yang

mempunyai akti?itas seperti *S- yang intrinsi k. Ini bisa menginduksi hiperplasia tiroid,

turno%er iodin yang meningkat, *S- tersupresi dan peningkatan ringan kadar *4 dan *#

serum. Ini jarang dikaitkan dengan tirotoksikosis ringan kadar *4 dan *# serum. Ini jarang

dikaitkan dengan tirotoksikosis yang jelas dan dapat disembuhkan total dengan

pengangkatan mola.

-. =%irotoksikosis "ambur$er= : Suatu tirotoksikosis epidemik di ;S5 barat tengah

yang ditelusuri pada pembuatan hamburger dari Lotot leherL, otot dari pengantung leher

pada ternak yang mengandung jaringan tiroid sapi. Departemen !ertanian 5merika Serikat

sekarang telah melarang penggunaan bahan ini.

+. Sindroma Sekresi %S" )an$ %idak Sesuai : Sekelompok pasien akhirakhir ini

dilaporkan mempunyai *S- imunoreakti" serum yang meningkat bersamaan dengan nilai

tiroksin bebas serum yang meningkat. Ini disebut LSindroma sekresi *S- yang tidak

sesuaiL. *erdapat 2 jenis masalah ( 5denoma hipo"isis yang mensekresi *S-) dan 2

-ipersekresi *S- hipo"isis

non$neoplastik. !asien dengan adenoma hipo"isi s yang mensekresi *S- biasanya

mempunyai tirotoksikosis ringan dan goiter, sering dengan bukti adanya > e"isiensi

hormon gonadotropin seperti amenorea atau impoten. *idak ada tandatanda mata penyakit

Gra?es. !emeriksaan menunjukkan peningkatan *4 dan *# serum total dan bebas. *S-

serum biasanya tidak terdeteksi pada penyakit Gra?es, biasanya dalam batas normal atau

bahkan meningkat. Sekresi *S- subunit dari tumor ini jelas meningkat rasio molar

subunit ( *S- lebih besar dari biasanya diagnostik akan adanya adenoma hipo"isis

yang merlsekresi *S-. Di samping itu, tidak ada respons hormonal terhadap *R-, dan

peningkatan ambilan iodine radioakti" tidak dapat disupresi hormon tiroid. !emeriksaan

lapangan penglihatan dapat mengungkapkan adanya de"ek lapang pandang temporal, dan

1* s&an atau BRI sella menunjukkan adanya utmor hipo"isis.

!enanganan biasanya menyangkut pengendalian tirotoksikosis dengan obat$obatan

antitiroid dan pengangkatan tumor hipo"isis dengan hipo"isektomi transs"enoidal. *umor

ini seringkali &ukup agresi" dan dapat membesar sampai ke luar dari sella. 9ila tumor tidak 62



dapat diangkat menyeluruh mungkin perlu mengobati tumor sisa dengan terapi radiasi dan

untuk mengendalikan tirotoksikosis dengan iodin radioakti". Stomatostatin jangka panjang

oktreotida akan menekan sekresi *S- pada banyak pasien$pasien ini dan dapat

menghambat pertumbuhan tumor pada beberapa pasien. -ipersekresi *S- hipo"isis non$

neoplastik pada dasarnya adalah suatu bentuk resistensi hipo"isis terhadap *# dan *4.

!enatalaksanaan -ipertiroidisme

!engobatan ;mum

Istirahat.

-al ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderitatidak makin meningkat. !enderita

dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang melelahkan%mengganggu pikiran balk di

rmahatau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed resttotal di Rumah Sakit.

2 Diet

Diet harus tinggi kalori, protein, multi?itamin serta mineral. -al ini antara lain karena (

terjadinya peningkatan metabolisme, keseimbangan nitrogen yang negati" dan

keseimbangan kalsium yang negati".

# >bat penenang.

Bengingat pada !G sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di

samping itu perlu juga pemberian psikoterapi.

!engobatan 'husus.

>bat antitiroid.

>bat$obat yang termasuk golongan ini adalah thionamide, yodium, lithium, per&hlorat dan

thio&yanat.

>bat yang sering dipakai dari golongan thionamide adalah propylthioura&yl !*;, $

methyl $ 2 mer&aptoimidaEole methimaEole, tapaEole, BBI, &arbimaEole. >bat ini

menghambat sintesis hormon tetapi tidak menghambat sekresinya, yaitu dengan

menghambat terbentuknya monoiodotyrosine BI* dan diiodotyrosine DI*, serta

menghambat &oupling diiodotyrosine sehingga menjadi hormon yang akti". !*; juga

menghambat perubahan *4 menjadi *# di jaringan tepi, serta harganya lebih murah

sehingga pada saat ini !*; dianggap sebagai obat pilihan.

>bat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh

pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di plasma.

BBI dan &arbimaEole sepuluh kali lebih kuat daripada !*; sehingga dosis yang

diperlukan hanya satu persepuluhnya.63



Dosis obat antitiroid dimulai dengan #++ $ C++ mg perhari untuk !*; atau #+ $ C+ mg per

hari untuk BBI%&arbimaEole, terbagi setiap atau 2 jam atau sebagai dosis tunggal setiap

24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan bahwa pemberian !*; atau &arbimaEole dosis

tinggi akan memberi remisi yang lebihbesar.

Se&ara "armakologi terdapat perbedaan antara !*; denganBBI%19, antara lain adalah (

. BBI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama dibanding !*; di

&lalam kelenjar tiroid. 8aktu paruh BBI T C jam sedangkan !*; 3 %2 jam.#

2. !enelitian lain menunjukkan BBI lebih e"ekti" dan kurangtoksik dibanding !*;

#. BBI tidak terikat albumin serum sedangkan !*; hampir +7 terikat pada albumin

serum, sehingga BBI lebih bebas menembus barier plasenta dan air susu,# sehingga

untuk ibu hamil dan menyusui !*; lebih dianjurkan.

angka waktu pemberian tergantung masing$masing penderita C $ 24 bulan dan dikatakan

sepertiga sampai setengahnya @+ $ :+7 akan mengalami perbaikan yang bertahan &ukup

lama. 5pabila dalam waktu # bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka

harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan tidak

teratur minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan yodium sebelumnya

atau dosis kurang

. 6"ek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal$gatal, skin rash dapat

ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tanpa perlu penghentian pengobatan.

Dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera penge&ap,

&holestati& jaundi&e dan kadang$kadang agranulositosis +,2 $ +,:7, kemungkinan

ini lebih besar pada penderita umur di atas 4+ tahun yang menggunakan dosis

besar. 6"ek samping lain yang jarang terjadi. a.l. berupa ( arthralgia, demam

rhinitis, &onjun&ti?itis, alope&ia, sakit kepala, edema, lim"adenopati,

hipoprotombinemia, trombositopenia, gangguan gastrointestinal.. Diagnosis %

'riteria Diagnosis

Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan

laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. !ada kasus $ kasus subklinis

dan pasien lanjut usia perlu pemeriksaan laboratorium yang &ermat untuk

membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil

agak sulit karena perubahan "isiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid

serta mani"estasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis.menurut 9ayer B=,

pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan *hyroid Stimulating -ormone

sensiti?e *S-s tak terukur atau jelas subnormal dan "ree *4 =*4 meningkat.64



Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini (

!emeriksaan darah yang mengukur kadar -* *# dan *4, *S-, dan *R- akan

memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan sara"

pusat

atau kelenjar tiroid.

. *S- *iroid Stimulating -ormone

2. 9ebas *4 tiroksin

#. 9ebas *# triiodotironin

4. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk

memastikan pembesaran kelenjar tiroid

@. *iroid s&an untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

C. -ipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak

serum

:. !enurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia

;ntuk mendiagnosis penyakit ini harus dilakukan beberapa pemeriksaan seperti

pemeriksaan "isik dan tes darah laboratorium untuk melihat kadar hormon *#, *4 dan

*-S. ika kadar hormon tiroid tinggi dan kadar hormon *-S rendah, hal ini

mengindikasikan kelenjar tiroid terlalu akti" yang disebabkan oleh adanya suatu

penyakit. 9isa juga dideteksi dengan menggunakan s&an tiroid yang menggunakan

sinar M$ray untuk melihat kelenjar tiroid setelah menggunakan iodin radioakti" melalui

mulut 9ararah, 2++/.

;ntuk mendiagnosis hipertiroid bisa menggunakan Indeks 8ayne seperti terlihat pada

tabel di bawah ini.

*abel . Indeks 8ayne

,o. /e7ala >an$ Baru %imbul -an !tau Bertambah

Berat

,ilai

. Sesak saat kerja 3

2. 9erdebar 32

#. 'elelahan 3#

4. Suka udara panas $@

@. Suka udara dingin 3@

C. 'eringat berlebihan 3#

:. Gugup 32. Na"su makan naik 3#

65



/. Na"su makan turun $#

+. 9erat badan naik $#

. 9erat badan turun 3#

,o %anda !da %idak . *yroid *eraba 3# $#

2. 9ising *yroid 32 $2

#. 6optalmus 32 $

4. 'elopak Bata *ertinggal Gerak 9ola Bata 3 $

@. -iperkinetik 34 $2

C. *remor ari 3 $

:. *angan !anas 32 $2

. *angan 9asah 3 $

/ =ibrilasi 5trial 34 $

+. Nadi *eratur U+ %menit

+$/+ %menit

/+ %menit

$

$

3#

$#

$

$

-ipertiroid ( V 2+

6utiroid( $

-ipotiroid( U

a !emeriksaan =isik

Bor"ologi

$ 9esar, bentuk, batasnya

$ 'onsistensi, hubungan dengan struktur disekitarnya

$ ;SG, "oto rontgen

=ungsi

$ ;ji metabolisme

$ ;ji "ungsi tiroid, kadar hormon

$ 5ntibodi tiroid

<okasi dan "ungsi

$ Sidik radioakti"%tes yodium radioakti"

Diagnosis !atologik

$ =ungsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi

$ 9iopsi insisi%eksisi untuk pemeriksaan histologi

66



*eknik ultrasonogra"i digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid yam teraba

pada palpasi adalah nodul tunggal atau multiple, dan berkonsistensi padat atau kistik.

!emeriksaan ultrasonogra"i ini terbatas nilainya dalam menyingkirkan kemungkinan

keganasan dan hanya dapat mengenal kelainan diatas penampang setangah sentimeter.

!emeriksaan Sitologi

!emeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. 1ara

pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis karsinoma tiroid, tiroiditis atau

lim"oma. 1ara ini &ara terbaik untuk menduga kemungkinan keganasan dalam nodul

tiroid, dan mulai menggeser kegunaan pemeriksaan radioakti" atau ultrasonogra"i

sebagai pemeriksaan penunjang diagnosis.

b !emeriksaan <aboratorium -istopatologi

!emeriksaan minimal yang harus dikerjakan bila ada ke&urigaan hipertiroid adalah =*4

dan *S-s. 5pabila didapatkan peningkatan =*4 dan penurunan *S-s, maka diagnosis

hipertiroid dapat ditegakkan.

5pabila =*4 dan *S-s keduanya meningkat, maka harus di&urigai adanya tumor pituitary

yang memproduksi *S-.

5pabila =*4 normal sedangkan *S-s rendah, maka =*# harus diperiksa, diagnosis

Gra?es0 disease stadium awal dan *#$se&reting toi& nodules dapat ditegakkan apabila =*#

meningkat. 5pabila =*# rendah didapat pada euthyroid si&k syndrome atau pada penderita

yang mendapatkan terapi dopamine atau kortikosteroid.

-ipertiroid dengan atau tanpa goiter apabila tidak disertai dengan eopthalmus harus

dilakukan radioiodine uptake. 9ila didapatkan peningkatan uptake, maka diagnosis

Gra?es0 disease dan toi& nodular goiter dapat ditegakkan. Radioiodine uptake yang

rendah didapatkan pada hipertiroidism yang baik, tiroiditis subakut, tiroiditis -ashimoto

"ase akut, pengobatan dengan le?otyroin, yang jarang yaitu struma o?arii.

Dokter juga dapat mempertimbangkan tes Imunoglobulin thyroid$stimulating, karena

antibodi tiroid harus diukur hampir semua pasien dengan hipertiroidisme Gra?es memiliki

terdeteksi *S-R$5b atau *es 5ntibodi *S- . !engukuran thyroid$stimulating

imunoglobulin *SI adalah yang paling akurat ukuran antibodi tiroid. Bereka akan

menjadi positi" dalam C+ sampai /+7 anak dengan penyakit Gra?es. ika *SI tidak tinggi,

maka penyerapan yodium radioakti" harus dilakukan) hasil yang tinggi dengan pola

menyebar khas dari penyakit Gra?es.

67



-asil tes "ungsi hati harus diperoleh untuk memantau toksisitas hati yang disebabkan oleh

thioamides obat antitiroid.

!enyakit Gra?es dapat berhubungan dengan anemia normositik, rendah$normal untuk

sedikit tertekan jumlah 891 total dengan lim"ositosis relati" dan mono&ytosis, rendah

normal untuk jumlah trombosit sedikit tertekan. *hionamides jarang dapat menyebabkan

e"ek samping hematologi yang parah, tapi rutin skrining untuk peristiwa langka tidak

hemat biaya.

In?estigasi ginekomastia yang terkait dengan penyakit Gra?es dapat mengungkapkan seks

meningkat pengikat hormon tingkat globulin dan penurunan tingkat testosteron bebas.

!enyakit Gra?es dapat memperburuk kontrol diabetes dan dapat ter&ermin oleh

peningkatan hemoglobin 51 pada pasien diabetes. Sebuah pro"il lipid puasa mungkin

menunjukkan penurunan kadar kolesterol total dan penurunan tingkat trigliserida.

-istopatologi

9iopsi untuk mendapatkan pengujian histologis biasanya tidak diperlukan, tetapi dapat

diperoleh jika dilakukan tiroidektomi.

68



III. Keran$ka Konse#

I?. Kesim#ulan

69

Nn. SS 22

Negatie#ee*ak S!

turun

Grae

*i$ea$e

-SS

+atuk 'i(ek

aring hi'eremi$

Sakit tenggorokan

aktor 'enetu$

ra( hygiene

"iare

etao(i$

me

!i'ertemia

ro*uk$i

keringat

Su(it ti*ur

ro*uk$i

'ana$ naik

)ema$ *an

teruru

akikar*i

Aktia$i remor

Sen$iti:ta$

re$e'to'r

a*renergi

eri$ta(ti

k

!i'erre;ek$

neuromu$ku(

ar /untion

ro(i#era$i

#o(ike( tiroi*

Struma

%&o'hta(mu

-etrak$i

G(iko$aminog(ikan naik

e(e'a$an

n:(tra$i

enum'ukan

re$e'tor S!*iu(u$

Sekre$i 3 *an 4

Aktia$i 'ro*uk$i hormon

enem'atan re$e'tor S! *i

ro*uk$i S

!i'ermetao(i$m

e *an aktia$i

$im'ati$

enurunan



Nn. SS 22 tahun menderita krisis tiroid yang merupakan komplikasi dari gra?e disease

hipertiroidism dengan "aktor pen&etus in"eksi.

70



?. -aftar Pustaka

5nwar, Ruswana. 2++@. Fun$si an &elainan &elen"ar -iroid . 9andung ( Subbagian =ertilitas

Dan 6ndokrinologi Reproduksi 9agian >bstetri Dan Ginekologi =akultas 'edokteran ;npad

diunduh dari pustaka.unpad.a&.id

Sudoyo, 5ru.8 dkk. 2++C. 7uku "ar Ilmu enyakit alam ilid III Cdisi IJ . akarta ( !usat

!enerbitan I!D =';I.

9arrett, 6.. -he thyroid $land. In 9oron 8=, 9oulpaep 6<. Bedi&al physiology.5 &ellular and

mole&ular approa&h. Ist 6dition. Saunders. !hiladelphia. 2++# ( +#@$ +4.

Guyton, 5rthur 1. dan ohn 6. -all. 2++C. 7uku "ar Fisiolo$i &edokteran, Cdisi 11. akarta(

6G1

-ermawan, Guntur 5. //+. !engelolaan dan !engobatan -ipertiroidi. >nline. *ersedia(

Isselba&her, 'urt . et al . //@. arrison rinsiprinsip Ilmu enyakit alam, Cdisi 13, Jolume

9. akarta( 6G1

Bagner 5 ( -hyroid stimulatin$ hormone' biosynthesis, *ell biolo$y and bioa*ti%ity . 6ndo&r Re?

//+) (#@4

Barks, Dawn 9 et al . //C. 7iokimia &edokteran asar' Sebuah endekatan &linis. akarta(

6G1

!ri&e, Syl?ia 5. dan <orraine B. 8ilson. 2++#. ato/isiolo$i' &onsep &linis rosesroses

enyakit, Cdisi =, Jolume 2. akarta( 6G1

8all R. utoimmune thyroid disease. 6ndo&rinol Betab 1lin North 5m /:)22/(

http(%%si.uns.a&.id%pro"il%uploadpublikasi%urnal%agW+4.pd" diakses pada : Desember 2+4

https(%%www.a&ademia.edu%42C@+@%-ipo"isisW5nterior diakses pada : Desember 2+4

http://si.uns.ac.id/profil/uploadpublikasi/Jurnal/ag_04.pdf

https://www.academia.edu/4826505/Hipofisis_Anterior

https://www.academia.edu/4826505/Hipofisis_Anterior

http://si.uns.ac.id/profil/uploadpublikasi/Jurnal/ag_04.pdf

Skenario B Blok 14 2014 FIX !!!!!!!!!

Documents

Transcript of Skenario B Blok 14 2014 FIX !!!!!!!!!