ANALISIS MASALAH

1. Budi seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya karena kaki dan tangannya terasa dingin seperti es.A. Makna klinis kaki dan tangannya terasa dingin seperti es?Jawab:Makna klinis kaki dan tangannya dingin seperti es adalah Budi sudah jatuh ke dalam kondisi syok. Dimana keadaan syok ditandai dengan : nadi cepat dan lemah disertai penurunan tekanan darah, hipotensi, kaki dna tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

B. Mekanisme kaki dan tangan terasa dingin seperti es?Jawab:Mekanisme kaki dan tangan dingin seperti es pada kasus ini yaitu

Ht Meningkat, Natrium Menurun,Cairan dalam rongga serosa

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis demam berdarah dengue hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian besar menganut "the secondary heterologous infection hypothesis" yang mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi dengue pertama mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan dalam jangka waktu yang tertentu yang diperkirakan antara 6 bulan sampai 5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan hipotese infeksi sekunder dicobadirumuskan oleh Suvatte dan dapat dilihat pada gambar 1.Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respons antibody ananmestik yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan antibodi IgG anti dengue titer tinggi. Disamping itu replikasi virus dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat antivasi C3 dan C5 menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24 - 48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan sehingga menyebabkan ekstremitas dingin seperti es.

2. Empat hari yang lalu Budi demam tinggi terus menerus, tidak mengigil disertai sakit kepala,pegal-pegal dan sakit perut. Tidak ada batuk pilek, buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Budi sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar kemudian naik lagi.A. Apa saja tipe-tip demam? Dan termasuk demam apakah pada kasus ini?Jawab:

Pada kasus ini Budi menderita DBD (Demam Berdarah Dengue) yang merupakan tipe demam bifasik.

B. Bagaimana makna klinis dari keluhan budi 4 hari yang lalu dengan keluhan sekarang? (eliya, citra, tri indah)Jawab:Makna klinis dari keluhan budi 4 hari yang lalu dengan keluhan sekarang yaitu Budi menderita Demam Berdarah Dengue dimana 4 hari yang lalu merupakan fase demam dan sekarang Budi mengalami fase syok.

C. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari demam tinggi terus-menerus dan tidak menggigil?D. Apa makna klinis tidak ada batuk dan pilek serta BAB dan BAK seperti biasa?Jawab:Makna klinis tidak ada batuk dan pilek yaitu artinya demam dan keluhan Budi bukanlah merupakan manifestasi dari infeksi bakteri maupun virus saluran pernafasan atas melainkan karena virus dengue.BAK seperti biasa artinya 4 hari yang lalu Budi belum jatuh ke dalam syok sehingga masih BAB seperti biasa.BAK seperti biasa artinya tidak ada perdarahan pada system gastrointestinal Budi.

E. Mengapa sudah diberi obat penurun panas, namun panas turun sebentar kemudian naik lagi?Jawab:Sudah diberi obat penurun panas namun panas turun sebentar kemudian naik lagi karena memang tipe demam berdarah dengue adalah hari 1-3 demam tinggi dan naik turun, kemudian hari ke- 4 suhu tubuh turun ke suhu normal namun terjadi syok hypovolemik.Merupakan ciri dari siklus DBD:Nyamuk aedes aegypti ,pola demam DBD biasa disebut dengan pola pelana kuda, yaitu : Hari 1-3 Fase Demam TinggiDemam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat,sakit dibelakang mata, badan ngilu dan nyeri, serta mual muntah, kadang disertai bercak merah dikuli. Hari 4-5 Fase kritisFase demam turun drastis dan seolah terlihat terjadinya kesembuhan.Namun inilah fase kritis kemungkinan terjadinya dengue shock syndrome Hari 6-7 Fase Masa PenyembuhanFase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap penyembuhan.

3. Satu hari yang lalu panas mulai turun diserta imimisan.a. Etiologi dan mekanisme mimisan pada kasus ini? (crv, ferin, anna)Jawab:

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD dimana pada kasus ini Budi menalami mimisan. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di-phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo-endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler sehingga pada kasus ini menimbulkan epistaksis atau mimisan.

b. Apa makna kliinis panas mulai turun dan disertai mimisan satu hari yang lalu(tri, citra, ferin)Jawab:Makna klinis panas mulai turun disertai mimisan satu hari yang lalu yaitu satu hari yang lalu Budi mengalami fase kritis dimana suhu turun namun keadaan klinis memburuk.

Gambar fase Demam berdarah Dengue

4. Sejak 6 jam yang lalu pasien tidak bak disertai kaki dan tangan teraba dingin seperti es.a. Apa makna klinis tidak buang air kecil disertai kaki dan tangan terasa dingin seperti es sejak 6 jam yang lalu?Jawab:Makna klinis tidak buang air kecil disertai kaki dan tangan terasa dingin seperti es sejak 6 jam yang lalu yaitu Budi sudah mengalami kegagalan sirkulasi dan syok sejak 6 jam yang lalu. 5. Riwayat mimisan sebelumnya disangkal.a. Apa makna klinis riwayat mimisan disangkal?Jawab:Makna klinis riwayat mimisan disangkal artinya belum pernah terjadi perdarahan sebelumnya.

6. Pemeriksaanfisik :a. Intepretasi pemeriksaan fisik ?Jawab:Hasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Keadaan umum gelisah/deliriumKompos mentisPenurunan kesadaran

TD 70/50 mmhg120/80 mmHgPenurunan tekanan darah akibat syok

Nadi:FiliformisKuat, isi cukupSyok

RR: 36X/menit16-24 x/menitSyok

T: 36,2 C36,5 37,2 o CHipotermia

BB :15 kgNormal Normal

TB: 98 cm

Rumple leede test: (+)(-) negativeDBD

b. Mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?Jawab:Kesadaran : delirium (kegagalan perfusi keotak)TD dan Nadi:abnormal (kegagalan perfusi kejantung,volume plasma menurun akibat kebocoran plasma cardiac output menurun TD abnormal nadi filiformis)RR:takipneu (merupakan kompensasi dari tubuh untuk memebantu keadaan perfusi jaringan menjadikan tubuh butuh oksigen yang banyak )Rumple Leede Test : abnormal (reaksi antigen antibody agregasi trombosit penghancuran trombosit oleh RES trombositopenia perdarahan timbul ptekie rumple leede test (+)

c. Bagaimana cara pemeriksaan Rumple leede test?Jawab:Rumple leed test adalah salah satu cara yang paling mudah dan cepat untuk menentukan apakah terkena demam berdarah atau tidak. Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi trombosit. Prosedur pemeriksaan Rumple leed tes yaitu:1) Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik pesakit < 100 mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik).2) Biarkan tekanan itu selama 10 menit (jika test ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5 menit sudah mencukupi).3) Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).4) Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti.Catatan:- Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti test Rumple Leede dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leede juga dikatakan positif.- warna merah didekat bekas ikatan tensi mungkin bekas jepitan, tidak ikut diikut sebagai petechiae- pasien y ang tekanan darahnya tidak diketahui, tensimeter dapat dipakai pada tekanan 80 mmHg- pasien tidak boleh diulang pada lengan yang sama dalam waktu 1 minggu- Derajat laporan :(-) = tidak didapatkan petechiae(+1) = timbul beberapa petechiae dipermukaan pangkal lengan(+2) = timbul banyak petechiae dipermukaan pangkal lengan(+3) = timbul banyak petechiae diseluruh permukaan pangkal lengan & telapaktangan muka & belakang(+4) = banyak sekali petechiae diseluruh permukaan lengan, telapak tangan & jari,muka & belakang- Ukuran normal: negative atau jumlah petechiae tidak lebih dari 10

7. Keadaan spesifika. Intepretasi pemeriksaan keadaan spesifik?Jawab:Hasil pemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Kepala: konjungtiva tidak pucat, nafas cuping hidung (-)NormalNormal

Thorak: simetris, dyspnea (-), jantung: bunyi jantung I-II norma, bising jantung(-), irama derap(-), Paru: suara napas vesikuler, kiri=kanan, wheezing (-)NormalNormal

Abdomen: datar, lemas

hati teraba 2 cm di bawah arcus costaeTidak terabaHepatomegali

lien tidak terabaTidak terabaNormal

BU(+) normal(+)Normal

Ekstremitas: akral dinginHangatSyok

capillary refill time 4< 3 Syok, gangguan sirkulasi

b. Mekanisme abnormal keadaan spesifik ?Jawab: HepatomegaliHepatomegali dapat disebabkan karena terjadinya kebocoran plasma ke rongga GI yang mengakibatkan plasma merembes ke hepar melalui sistem vena vorta sehingga terjadi peningkatan cairan plasma dalam hepar.Pada pasien DBD terjadi akibat kerja berlebihan hepar untuk mendestruksi trombosit dan untuk menghasilkan albumin. Selain itu, sel-sel hepar terutama sel Kupffer mengalami banyak kerusakan akibat infeksi virus dengue. Nyamuk aedes agypti menggigit toksin masuk kedalam tubuh terjadi proses infeksi permeabilitas vaskuler meningkat kebocoran plasma hipovolemik syok kaki tangan teraba dingin/akral dingin Nyamuk aedes agypti menggigit toksin masuk kedalam tubuh terjadi proses infeksi permeabilitas vaskuler meningkat kebocoran plasma hipovolemik gangguan sirkulasi capillary time memanjang

8. Pemeriksaanlab:Hb: 12 g/dl. Ht:45vol% Lekosit: 2800mm3trombosit: 45000/mm3a. Intepretasi pemeriksaan lab?Jawab:Hasil Pemeriksaan Nilai NormalInterpretasi

Hb: 12 g/dl12-15 g/dlNormal

Ht:45vol% 15-20 vol %hipovolemi

Lekosit: 2800mm35000-10.000 mm3Leukositopenia

Trombosit: 45000/mm3150.000-450.000/mm3Trombositopenia

b. Mekanisme abnormal pemeriksaan lab?Jawab: Secondary heterologous dengue infection replikasi virus dengue terjadi kompleks virus antibody menyebabkan agregasi trombosit penghancuran trombosit oleh RES Trombositopenia Ht 45 vol %Secondary heterologous dengue infection replikasi virus dengue terjadi kompleks virus antibody aktivasi komplemen anafilatoksin (G3a C5a) meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah merembesnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah Ht meningkat

9. Diagnosis banding?Jawab:Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

10. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang lainnya yang dibutuhkan?Jawab:Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi : a. Kriteria Klinik Demam tinggi mendadak, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :1) Uji tourniquet positif2) Perdarahan spontan : ptekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis an atau melena. Hepatomegali Syok ditandai nadi cepat dan lemah disertai penuruna tekanan darah, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

b. Kriteria Laboratorium Trombositopenia (jumlah trombosit