Skenario b Blok 26 Eno

34
SKENARIO B BLOK 26 Tn.Yasin,38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari , disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn.Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit, Temperatur Axilla : 39oC Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+ Leher : Pembesaran KGB-/- Thorak : paru& jantung dalam batas normal Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae Ekstremitas : edema pretibia -/- Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3 DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot. KLARIFIKASI ISTILAH

description

tutoy\r

Transcript of Skenario b Blok 26 Eno

Page 1: Skenario b Blok 26 Eno

SKENARIO B BLOK 26

Tn.Yasin,38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang

dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari , disertai menggigil

dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn.Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan

rasa penuh di perut.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit,

Temperatur Axilla : 39oC

Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+

Leher : Pembesaran KGB-/-

Thorak : paru& jantung dalam batas normal

Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae

Ekstremitas : edema pretibia -/-

Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3

DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan

kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Demam : kenaikan suhu tubuh di atas normal (36.5-37.2oC)

2. Mengiggil : perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh

3. Keringat dingin : keringat yang menjadikan rasa dinginpadatubuh

4. Sakit kepala : rasa nyeri di beberapa bagian kepala dan tidak terbatas pada

daerah distribusi saraf

5. Mual : sensasi tidak menyenangkan, ingin muntah dan sering berkaitan

dengan keringat dingin, pucat dan air liur

Page 2: Skenario b Blok 26 Eno

6. Rasa penuh di perut : peningkatan volume udara pada saluran cerna/ dalam rongga

peritoneum

7. Compos mentis : Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua

pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya

8. Ikterik : perubahan warna kuning, selaput lender dan bagian putih mata

yang disebabkan oleh peningkatan jumlah bilirubin dalam darah.

9. Ring form : cincin yang bulat memiliki vakula pusat kromatin merah dan

sitoplasma biru dan permatangan cincin berevolusi menjadi ameboid

10. Schuffner’s dot : temuan hematologic yang berhubungan dengan malaria. Hanya

ditemukan pada plasmodium ovale & vivax

11. Edema : meningkatnya volume cairan di luar sel/ ekstra selular dan di luar

pembuluh darah/ ekstravaskuler disertai dengan penimbunan di jaringan sklerosa.

12. DDR : pemeriksaan apusan darah tebal (DRIKE DRUPPLE)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn.Yasin, 38thn ,datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang

dari Bangka 6 bulan yang lalu.

2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar

keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.

3. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit,

Temperatur Axilla : 39oC

Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+

Leher : Pembesaran KGB-/-

Thorak : paru& jantung dalam batas normal

Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae

Ekstremitas : edema pretibia -/-

Page 3: Skenario b Blok 26 Eno

4. Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3

5. DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal

dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot.

ANALISIS MASALAH

1. Tn.Yasin, 38thn ,datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang

dari Bangka 6 bulan yang lalu.

a. Apa hubungan riwayat perjalanan Tn. Yasin dengan keluhan ? (1)

Penyakit malaria ditularkan oleh nyamuk hanya dari genus Anopheles. Di Indonesia

sendiri telah diidentifikasi ada 90 spesies dan 24 spesies diantaranya telah dikonfirmasi

sebagai nyamuk penular malaria. Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya

hanya ada 1 atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Vektor-

vektor tersebut memiliki habitat, mulai dari rawa- rawa, pegunungan, sawah, pantai dan lain-

lain (Achmadi, 2005).

Setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia, maka

keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan jaringan hati. Siklus

ini berlangsung di dalam sel hati. Jumlah merosoit yang dikeluarkan skizon hati berbeda

untuk setiap spesies. P. falciparum menghasilkan 40.000 merosoit, P. vivax lebih dari 10.000,

P. ovale 15.000 merosoit. Di dalam sel darah merah membelah, sampai sel darah merah

tersebut pecah. Setiap merosoit dapat menghasilakn 20.000 sporosoit. Pada P. vivax dan P.

ovale ada yang ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati dan disebut hipnosoit sebagai

suatu fase dari siklus hidup parasit yang dapat menyebabkan penyakit kumat/kambuh (long

term relapse). Bentuk hipnosoit dari P. vivax bisa hidup sebagai dormant stage sampai

beberapa tahun. Sejauh ini diketahui bahwa P. vivax dapat kambuh berkali-kali sampai jangka

waktu 3–4 tahun, sedangkan P.ovale sampai bertahun-tahun, bila pengobatan tidak adekuat.

P. falciparum dapat persisten selama 1–2 tahun dan P. malariae sampai 21 tahun. (Depkes,

2003b).2) Siklus di dalam sel darah merah (eritrositer)

Siklus skizogoni eritrositer yang menimbulkan demam. Merosoit masuk kedalam darah

Page 4: Skenario b Blok 26 Eno

kemudian tumbuh dan berkembang menjadi 9–24 merosoit (tergantung spesies). Pertumbuhan

ini membutuhkan waktu 48 jam untuk malaria tertiana (P. falciparum, P.vivax dan P.ovale),

serta 72 jam untuk malaria quartana (P. malariae). Fase gametogoni yang menyebabkan

seseorang menjadi sumber penular penyakit bagi vektor malaria. Beberapa parasit tidak

mengulangi siklus seksual, tetapi berkembang menjadi gametosit jantan dan gametosit betina.

Gametosit pada P.vivax dan P.ovale timbul 2–3 hari sesudah terjadi parasitemia, P.

falciparum 6–14 hari dan P.malariae beberapa bulan kemudian (Depkes, 2003b)

Di Bangka Belitung, di Pulau Bangka khususnya, penyebaran malaria termasuk yang

tertinggi di Indonesia setelah Papua. Jumlah penduduk yang terkena hingga 2 juta tiap

tahunnya.

Bangka Belitung ditetapkan sebagai daerah endemic malaria atau tempat bersarang dan

berkembang biak nyamuk malaria sehingga memungkinkan Tn.Yasin terinfeksi parasite

Plasmodium. Masa inkubasi Plasmodium berkisar 8-12 hari yang merupakan penyebab

mengapa keluhan datang setelah Tn.Yasin pulang.

Pada kasus terlihat bahwa 6 bulan yang lalu Tn. Yasin mengalami gejala malaria berupa

demam untuk pertama kalinya kemudian 6 hari yang lalu ia mengalami demam kembali, hal

ini menandakan bahwa Tn. Yasin mengalami fase relaps (kambuh) setelah 6 bulan lamanya.

Jadi, kemungkinan yang terjadi pada kasus ini adalah bahwa Tn. Yasin kemungkinan

terinfeksi oleh Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale karena kedua jenis Plasmodium ini

memiliki bentuk dorman yang disebut fase hipnozoit (hingga 8-10 bulan).

b.Apa epidemiologi pada kasus ini ? (2)

Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika, dan daerah

Oceania serta kepulauan Karibia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria

dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. Di

Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara,

Maluku, Irian Jaya serta dari Lombok hingga Nusa Tenggara merupakan daerah endemis

malaria dengan P. Falciparum dan P. Vivax. Beberapa daerah di Sumatera nulai dari

Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. (Sudoyo, 2007)

Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan

derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan

Page 5: Skenario b Blok 26 Eno

mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun

kehamilan dapat meningkatkan resiko malaria

c.Bagaimana pola demam pada kasus ?(3)

Pada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa

jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan

bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

Serangan demam yang khas terdiri atas beberapa stadium :

a. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita

menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinay cepat, tetapi lemah,

bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang

disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang. Stadium ini berlangsung

antara 15 menit sampai 1 jam.

b. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali perlahan berganti menjadi

panas sekali. Muka menjadi merahm kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, skit

kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut makin keras.

Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41°C (106°F) atau lebih. Stadium ini

berlangsung selama 2-6 jam.

c. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya

basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita

biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi sehat. Stadium ini

berlangsung 2 sampai 4 jam.

d.Bagaimana mekanisme demam pada kasus ? (4)

Mekanisme demam:

Page 6: Skenario b Blok 26 Eno

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang

berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih

kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi

tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-

30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer

yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara

lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan

Page 7: Skenario b Blok 26 Eno

dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan

terjadi demam.

Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang

menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit.

Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai

bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif

sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).

2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar

keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.

a.Apa makna klinis dari 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan

berkurang setelah keluar keringat dingin ? (5)

Marchoux dalam Cogswell (1992) menjelaskan mekanisme terjadinya relaps

pada penyakit malaria sebagai berikut:

.  Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk ke dalam

peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati

tetapi beberapa di fagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit yang

menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu ( beberapa bulan hingga 5 tahun) menjadi

aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap

sebagai timbulnya relaps jangka panjang (long term relaps) atau rekurens (

recurrence).

Tidak efektifnya respon imun dari penderita

Suatu kenyataan bahwa terjadinya penyakit akan menimbulkan respons imun dari

hospes yaitu dengan adanya reaksi radang, hal tersebut bergantung pada derajat

infeksinya. Terjadinya relaps dan timbulnya penyakit erat hubungannya dengan

rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi

tersebut. Respon imun terhadap malaria bersifat spesies spesifik, seseorang yang

imun terhadap P.vivax akan terserang penyakit malaria lagi bila terinfeksi oleh

Page 8: Skenario b Blok 26 Eno

P.falciparum (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).

Pengobatan yang tidak sempurna

Obat-obat malaria yang bersifat skizontisid darah efektif menekan proses skizogoni

fase eritrosit dan mengurangi gejala klinis. Karena merasa sudah sehat penderita

berhenti minum obat sebelum seluruh dosis obat habis. Kebiasaan lain adalah

penderita berbagi obat dengan penderita lain sehingga dosis yang diharapkan tidak

tercapai. Ini mengakibatkan relaps jangka pendek. Pada kasus P. vivax dan P. ovale

dapat terjadi pengaktifan kembali dari hipnozoit di hati dan menyebabkan relaps

jangka panjang (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).

b.Mekanisme keluhan sakit kepala, mual & rasa penuh di perut ? (6)

Sakit kepala

Infeksi plasmodium melepaskan sitokin malaria atau GPI sehingga mengaktivasi makrofag

dan mensekresikan IL-2 -> mengaktivasi sel Th -> mensekresikan IL-3 -> mengaktivasi sel

mast -> mensekresikan PAF (Platelet Activating Factor) yaitu pembawa pesan kimiawi yang

menyebabkan inflamasi , pengerutan pembuluh darah, penggumpalan darah dan akhirnya

gangguan fungsi cerebral -> mengaktifkan faktor hagemann (faktor koagulasi atau

penggumpalan) -> sintesis bradikini (bradikinin bersifat vasodilatasi) dan meningkatkan

permeabilitas vaskuler -> merangsang serabut saraf di otak -> nyeri -> sakit kepala

Mual

Nyamuk yang di dalam tubuhnya terdapat parasite malaria -> menggigit manusia -> sporozoit

ke sel hati dan di parenkim hati melakukan perkembangan secara aseksual (skizogoni

eksoeritrosit) selama 5,5 hari -> skizoit -> skizoit pecah mengeluarkan merazoit-merazoit ->

merazoit ke sirkulasi dan menyerang RBC -> terbentuk eritrosit parasite (EP) -> bereplikasi

secara aseksual (skizogoni eritrosit) -> parasite dalam eritrosit mengalami 2 stadium yaitu

stadium cincin (tropozoit) dan matur (skizon) -> permukaan membrane EP stadium matur

menonjol dan membentuk knob dengan HRP1 (komponen umum knob) -> EP mengalami

merogoni/skizogoni (pembelahan secara berulang) -> melepaskan toksin malaria berupa GP1

Page 9: Skenario b Blok 26 Eno

-> GP1 merangsang pelepasan TNF alpha, IL-1, IL-6, IL-3 dengan mengaktivasi makrofag ->

IL-3 mengaktivasi sel mast -> pelepasan histamine-> peningkatan asam lambung -> nausea ->

perasaan perut tidak nyaman.

Berkeringat

Berkeringat terjadi akibat munculnya demam atau peningkatan suhu tubuh dari nilai normal.

Peningkatan suhu tubuh dari nilai normal ini akan menyebabkan produksi keringat sebagai

upaya tubuh untuk mengeluarkan panas dari tubuh sehingga menjaga suhu inti tubuh tetap

dalam batasan normal.

Pada keadaan demam, hipotalamus akan meningkatkan batas normal suhu tubuh dari nilai

normal, pada saat ini suhu inti tubuh yang normal akan menjadi lebih rendah dari batas suhu

tubuh hipotalamus, dan pada saat ini tubuh akan melakukan usaha memparoleh panas, salah

satunya melalui menggigil. Akan tetapi, ketika hipotalamus mulai berusaha menurunkan batas

suhu tubuh kembali, suhu tubuh pada saat ini akan berada di atas batas suhu yang ditetapkan

oleh hipotalamus dan oleh sebab itu akan, tubuh akan berusaha mengeluarkan panas dari

dalam tubuh salah satunya melalui pengeluaran keringat.

c.Bagaimana riwayat perjalanan penyakit pada kasus ini ? (7)

3. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit,

Temperatur Axilla : 39oC

Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+

Leher : Pembesaran KGB-/-

Thorak : paru& jantung dalam batas normal

Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae

Ekstremitas : edema pretibia -/-

a.Intrepretasi & mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ? (8)

Hasil Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme Abnormal

Kesadaran kompos mentis Normal -

tekanan darah : 120/80

mmHg

Normal (120/80

mmHg atau

-

Page 10: Skenario b Blok 26 Eno

110/70 mmHg)

Nadi: 96 x/menit Normal (60-100

x/menit)

-

Respiration Rate 24

x/menit

Normal (16-24

x/menit)

-

Temperatur axilla: 39 C Normal (36,5-

37,20C)

-

Sklera ikterik -/- Normal -

konjunctiva pucat +/+ Anemia Anemia terjadi karena pecahnya sel

darah merah yang terinfeksi maupun

yang tidak terinfeksi. Plasmodium

vivax dan P. ovale hanya

menginfeksi sel darah merah muda

yang jumlahnya hanya 2% dari

seluruh jumlah sel darah merah,

sedangkan P. malariae menginfeksi

sel darah merah tua yang jumlahnya

hanya 1% dari jumlah sel darah

merah. Sehingga anemia yang

disebabkan oleh P. vivax , P. ovale

dan P. malariae umumnya terjadi

pada keadaan kronis. Plasmodium

falciparum menginfeksi semua jenis

sel darah merah, sehingga anemia

dapat terjadi pada infeksi akut dan

kronis

Pembesaran KGB -/- Normal -

Paru dan Jantung dbn Normal -

Lien teraba Schuffner 4 Splenomegali Limpa merupakan organ RES yg

berfungsi memfagositosis kuman

pada kasus ini eritrosit terinfeksi

Page 11: Skenario b Blok 26 Eno

oleh plasmodium sehingga kerja

limpa semakin berat karena

banyaknya infeksi dari plasmodium.

hepar teraba 1 jari dibawah

arcus costae

Hepatomegali Sebagai kompensasi hemolisis dan

memperbanyak jumlah sel

(hiperplasi) dan adanya sporozoit

yang masuk ke dalam hepar banyak,

maka hepar melakukan kompensasi

dengan memperbanyak jumlah sel.

edema pretibia -/- Normal -

4. Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3

a.Intrepretasi & mekanisme abnormal pemeriksaan penunjang ? (9)

Hasil Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme abnormal

Hb 9gr/dl Anemis

RBC 4,5jt Menurun

WBC 11,000/mm3 Meningkat

trombosit : 200,000/mm3 Normal

5. DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal

dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot.

a.Intrepretasi dan mekanisme abnormal DDR ? (10)

b.Bagaimana cara pemeriksaan dan fungsi DDR ? (11)

Prinsip  : Setetes darah diwarnai dengan larutan Giemsa

Alat dan Bahan           :

  Alat             :

Page 12: Skenario b Blok 26 Eno

-       Obyek gelas

-       Mikroskop

  Bahan         :

-       Darah

-       Larutan Giemsa

-       Oil Emersi

Prosedur Pemeriksaan :

1)    Darah diteteskan pada obyek gelas lalu diameter diperbesar kemudian biarkan

kering

2)    Diwarnai dengan Giemsa 1 : 9 selama 30 menit atau 1 : 3 selama 7 – 10 menit

3)    Bilas dan keringkan

4)    Preparat yang telah ada ditetesi oil emersi

5)    Diperiksa dibawah mikroskop dengan perbesaran 100X

         Interpretasi Hasil         :

Positif                : Bila ditemukan Plasmodium

6.Apa diagnosis banding pada kasus ? (12)

7.Penegakan diagnosis (13)

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti  infeksi malaria

ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik

cepat. (Sudoyo, 2007)

1.      Anamnesis

a.       Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit

kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

b.      Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah

endemik malaria.

c.       Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Page 13: Skenario b Blok 26 Eno

d.      Riwayat sakit malaria.

e.       Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

f.       Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan

keadaan di bawah ini:

a.       Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

b.      Keadaan umum yang lemah.

c.       Kejang-kejang.

d.      Panas sangat tinggi.

e.       Mata dan tubuh kuning.

f.       Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.

g.      Nafas cepat (sesak napas).

h.      Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

i.        Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.

j.        Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

k.      Telapak tangan sangat pucat.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Demam (≥37,5oC)

b.      Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

c.       Pembesaran limpa

d.      Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

a.       Temperature rectal ≥40oC.

b.      Nadi capat dan lemah.

c.       Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-

anak.

d.      Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada

balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

e.       Penurunan kesadaran.

f.       Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

g.      Tanda-tanda dehidrasi.

Page 14: Skenario b Blok 26 Eno

h.      Tanda-tanda anemia berat.

i.        Sklera mata kuning.

j.        Pembesaran limpa dan atau hepar.

k.      Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

l.        Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3.      Pemeriksaan Laboratorium

a.       Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah

mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi(13). Pemeriksaan darah tebal

dan tipis untuk menentukan:

1)      Ada/tidaknya parasit malaria.

2)      Spesies dan stadium Plasmodium

3)      Kepadatan parasit

b.      Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

c.       Tes serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada

keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat

diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200

dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

8.Apa diagnosis kerja pada kasus ? (14)

Diagnosis banding malaria tanpa komplikasi

®  Demam tifoid : demam > 7 hr.

                              sakit perut, konstipasi, diare

                              lidah kotor, bradikardi relatif

                              roseola spot

                              leukopenia, limfositosis relatif

                              aneosinofilia

                              kesadaran menurun : berkabut, apatis

Page 15: Skenario b Blok 26 Eno

®  ISPA : batuk , pilek, bersin, sakit menelan

               sakit kepala, mialgia, injeksi konjunctiva, faring hiperemis

               

®  Demam dengue : Demam tinggi, mendadak, kontinu

                                 sakit kepala retroorbital, muka merah

                                 uji tornikuet positif

                                 Ht, trombosit, protein plasma

                                 IgM, IgG anti dengue positif

®  Leptospirosis : nyeri otot betis menyolok

                              injeksi konjunctiva

                              leukositosis, neutrofilia

Malaria berat ( dengan Komplikasi ) :

®  Koma ( meningitis, ensefalitis, diabetes, stroke )

®  Ikterik ( hepatitis, sepsis, leptospirosis

9.Epidemiologi kasus ? (15)

sda

10.Etiologi pada kasus ? (16)

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia

juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile, dan mamalia. Termasuk

genus plasmodium dari famili plasmodidae.

Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan

mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual

terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari

100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22

pada binatang primata).

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus

Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia

terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium

malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk

Page 16: Skenario b Blok 26 Eno

betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfuse darah atau jarum

suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.

Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria

tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P.

ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan

malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena

malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat

menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi

di dalam organ-organ tubuh.

11.Patofisiologi kasus (17)

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan.

Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah

daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit

maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia

menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga

akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian

eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan

terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.

(Gandahusada, 1998)

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah

pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi

fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis

terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam

eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan

struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan

tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi,

sekuestrasi dan resetting.

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum

pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat

Page 17: Skenario b Blok 26 Eno

melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung

merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit,

sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya

resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B

yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan

dengan hal-hal sebagai berikut:

1.      Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap

eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia

jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black

white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.

2.      Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive

endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari

saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF)

yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan

yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam,

hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs)

pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan

antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit

terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat

dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan

yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.

12.Penatalaksanaan (18)

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh

semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit.

Page 18: Skenario b Blok 26 Eno

Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan

parasitologik serta memutuskan rantai penularan.

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong

karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu

setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan

berat badan.

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)

kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan

dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai,

bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah

untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium

terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria harus:

a. aman dan toleran untuk semua umur;

b. efektif dan cepat kerjanya;

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan

d. harga murah dan terjangkau.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan

golongan aminokuinolin, yaitu:

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas

Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40

mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per – oral

selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut:

Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB

2. Artesunat – Amodiakuin Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada

program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet

artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah

primakuin.

Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat

primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan

Page 19: Skenario b Blok 26 Eno

dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25

mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah

seperti yang tertera di bawah ini:

a. Lini Pertama

Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan DHP

dan Primakuin

Keterangan :

Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila

penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat

berdasarkan kelompok umur.

1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel

pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.

2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3

3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali dalam waktu

2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif

P. falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5

tablet/hari selama 3 hari.

Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan

Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Page 20: Skenario b Blok 26 Eno

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan

Artesunat = 4mg/kgBB

Primakuin = 0,75mg/kgBB

(P. falciparum untuk hari I)

Primakuin = 0,25 mg/kgBB

(P. vivax selama 14 hari)

b. Lini Kedua

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon

terhadap pengobatan ACT.

c. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin

dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit

kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan

setelah pengobatan.

Page 21: Skenario b Blok 26 Eno

13.Komplikasi (19)

Malaria serebral (otak)Pada malaria serebral terjadi koma, yaitu bila dalam waktu 30

menit penderita

tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal. Keadaan ini berlangsung

Page 22: Skenario b Blok 26 Eno

selama 30 menit.

Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam.

 Gagal Ginjal Yaitu kelainan urin output yang < 400 ml/24 jam pada orang dewasa dan

12

m/kg berat badan/24 jam pada anak. Kreatinin dalam serum meningkat > 3 mg/dl. 2.5.4.

Hipoglikemia

Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu < 40 mg/dl. Hipoglikemia dapat juga

sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug. 2.5.5. Gangguan

keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.

Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi, yaitu penurunan tekanan

okular dan turgor kulit.2.5.6. Edema paru.

Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan,

yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada. Keadaan ini dapat

dilihat dengan radiografik.2.5.7. Kolaps sirkulatorik dan syok.

Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik < 80 mm Hg pada posisi

berbaring dan < 50 mm Hg pada anak-anak. Disebut juga dengan malaria algid bila

menyebabkan syok dan hipovolemik.

14.Pencegahan (20)

Mencegah gigitan nyamuk: kelambu,repelent,insectisida dan pemberantasan sarang nyamuk.

15.Prognosis (21)

Kebanyakan pasien dengan komplikasi malaria menunjukan perbaikan dalam waktu 48

jam setelah dimulai pengobatan dan tidak ada demam selama 96 jam. Infeksi P

falciparum membawa prognosis yang buruk dengan angka kematian yang tinggi jika

tidak diobati. Namun, jika infeksi ini didiagnosis dini dan diobati dengan tepat, prognosis

sangat baik.

16.SKDI (22)

Page 23: Skenario b Blok 26 Eno

HIPOTESIS

Tn.Yasin, 38thn ,dengan keluhan demam yang hilang timbul diduga menderita demam malaria.

Page 24: Skenario b Blok 26 Eno

DAFTAR PUSTAKA

W.Sudoyo, Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-empat Jilid III. Pusat

penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta.

Nyoman Kandun, dr. 2006. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Departemen

kesehatan RI. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit.