I.SKENARIONy.Lola, 40 Tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka enam bulan yang lalu.Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keringat dingin. Ny.Lola juga mengeluh sakit kepala, mual,dan rasa penuh di perut.

Pemeriksaan Fisik:Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis,Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi:96x/menit, RR : 24x/menit, Temperatur Axilla : 39o CKepala : Sklera Ikterik -/- , Konjungtiva Pucat +/+Leher : Pembesaran KGB -/-Thorax : Paru dan Jantung dbnAbdomen : Lien teraba Schuffner 4 , hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaeEkstremitas : Edema Pretibia -/-Pemeriksaan Penunjang:Hb 9 gr/dl, RBC 4,5jt. WBC 11.000/mm3, Trombosit ; 200.000/mm3

DDR : Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot.

II.KLARIFIKASI ISTILAH1. Demam : kondisi ketika suhu tubuh diatas , 37,5 derajat celcius2. Menggigil : Perasaan dingin disertai getaran tubuh3.Mual : Sensasi yang tidak menyenangkan dari perut yang biasanya diikuti dengan keinginan muntah.4.Sklera Ikterik : Menguningnya sclera atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh.5.Konjungtiva Pucat : Suatu keadaan dimana konjungtiva seseorang pucat karena darah tidak sampai ke perifer yang bisa menjadi salah satu tanda bahwa seseorang anemia.6. Pembesaran KGB : Pembesaran yang terjadi pada Kelenjar Getah Bening di tubuh manusia7. Edema Pretibia : kumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan intraselular tubuh di bagian pretibia8. Lien Schuffner 4 : Ukuran perbesaran lien di umbilicus diukur dari arcus costae sampai spina ischiadica anterior superior kanan.9. Ring Form :Tropozoid muda berbentuk cincin, biasanya ditemukan pada plasmodium falciparum dan plasmodium vivax10 . Sitoplasma Ameboid : Yaitu Sitoplasma yang menyerupai amoeba, baik dalam bentuk maupun gerakannya.11. Schuffners Dot : bintik-bintik merah yang terdapat pada eritrosit, yang terinfeksi plasmodium vivax

III.IDENTIFIKASI MASALAH1. Kalimat 12. Kalimat 2 dan 33. Pemeriksaan Fisik4. Pemeriksaan Penunjang5. DDRIV.ANALISIS MASALAH1. Kalimat 1a. Apakah ada hubungan antara kepulangan Ny.Lola 6 Bulan lalu dari Bangka dengan keluhan yang dialami?Randi, Ayu, Mithab. Apa hubungan Usia dan Jenis Kelamin dengan Keluhan yang dialami Ny.Lola?Rezi, Nisa, Raisa

2. Kalimat 2 dan 3a. Bagaimana Etiologi dari : - demamKarthik, Tia, Rima JAWAB: Etiologi:Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1. Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain. Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis.Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non-hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama 1-10 hari. Hal lain yang juga berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya.

Mekanisme:

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam.Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).Pada kasus terlihat bahwa 6 bulan yang lalu Tn. Yasin mengalami gejala malaria berupa demam untuk pertama kalinya kemudian 6 hari yang lalu ia mengalami demam kembali, hal ini menandakan bahwa Tn. Yasin mengalami fase relaps (kambuh) setelah 6 bulan lamanya. Jadi, kemungkinan yang terjadi pada kasus ini adalah bahwa Tn. Yasin kemungkinan terinfeksi oleh Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale karena kedua jenis Plasmodium ini memiliki bentuk dorman yang disebut fase hipnozoit (hingga 8-10 bulan).

MenggigilAji, Ririn, Randi Keringat dinginAyu, Mitha, Karthik JAWAB: Ketika faktor-faktor yang menyebabkan suhu tubuh meninggi (demam), set point hipotalamus akan langsung menurunkan levelnya sehingga suhu di hipotalamus lebih rendah dari suhu tubuh. Keadaan ini analog dengan pemanasan yang berlebihan pada area preoptik-hipotalamus anterior, sehingga tubuh akan berusaha untuk mengurangi produksi panas dengan menurunkan aktivitas otot rangka dan mendorong pengeluaran panas dengan menimbulkan vasodilatasi kulit. Vasodilatasi terjadi membuat tubuh akan memerah, sehingga fase ini disebut fase merah merona. Apabila vasodilatasi kulit sudah maksimum, tetapi gagal untuk mengurangi kelebihan panas tubuh, maka kelenjar keringat akan aktif sehingga mekanisme berkeringat terjadi. Hal ini membuat panas tubuh keluar dengan cara evaporasi.

Sakit kepalaRezi, Nisa, Raisa MualTia, Rima, Randi Rasa Penuh di Perut Aji, Ririn, Rezi, berdasarkan kasusb. Bagaimana mekanisme dari : - demamAyu Nisa Mitha MenggigilRaisa Karthik Aji JAWAB: Keringat dingin yang berkurang setelah menggigilTia, Ririn, Rima Sakit kepalaRandi Rezi Ayu MualNisa Mitha Raisa Rasa Penuh di Perut , Karthik Aji Tiaberdasarkan kasus

c. Sebutkan tipe-tipe demam ?Termasuk tipe apakah demam pada kasus ini ?Ririn Rima Randid. .Apa makna klinis dari demam yang baru muncul setelah 6 bulan?Ayu Mitha KarthikJAWAB: Etiologi:Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1. Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain. Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis.Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non-hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama 1-10 hari. Hal lain yang juga berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya.

Mekanisme:

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam.Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).Pada kasus terlihat bahwa 6 bulan yang lalu Tn. Yasin mengalami gejala malaria berupa demam untuk pertama kalinya kemudian 6 hari yang lalu ia mengalami demam kembali, hal ini menandakan bahwa Tn. Yasin mengalami fase relaps (kambuh) setelah 6 bulan lamanya. Jadi, kemungkinan yang terjadi pada kasus ini adalah bahwa Tn. Yasin kemungkinan terinfeksi oleh Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale karena kedua jenis Plasmodium ini memiliki bentuk dorman yang disebut fase hipnozoit (hingga 8-10 bulan).

e. Mengapa sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari ?Rezi Nisa Raisa

3. Pemeriksaan Fisika.Interpretasi dan Mekanisme dari : keadaan umum , tekanan darah , nadi , RR dan SuhuAji Ririn RandiKepalaTia Rima ReziLeherAyu Nisa MithaThoraxRaisa Karthik AjiJAWAB: TrakeaInspeksi:Pemeriksaan disamping kanan pasien, tempelkan jari tengah pada bagian bawah trachea, raba ke atas dan ke samping, catat: letak trakea, kesimetrisan, tanda oliver (pada saat denyut jantung, trachea tertarik ke bawah)Normalnya: simetris ditengah.JVP (Tekanan Vena Jugularis)Posisi penderita berbaring setengah duduk, tentukan batas atas denyut vena jugularis, beritahu pasien merubah posisi ke duduk dan amati pulsasi denyut vena. Normalnya : saat duduk setinggi manubrium sternum.Atau,Posisi penderita berbaring setengah duduk, tentukan titik nol (titik setinggi manubrium s.) dan letakkan penggaris diatasnya, tentukan batas atas denyut vena, ukur tinggi denyut vena dengan penggaris.Normalnya: tidak lebih dari 4 cm.Bising Arteri KarotisTentukan letak denyut nadi karotis (dari tengah leher geser ke samping), Letakkan sisi bell stetoskop di daerah arteri karotis, catat adanya bising. Normalnya: tidak ada bising.

AbdomenTia Ririn RimaEkstremitasRandi Rezi Ayu

4. Pemeriksaan Penunjanga. Interpretasi dan Mekanisme dari : Hb, RBC, WBC, TrombositNisa Mitha Raisa5. DDRa. Interpretasi dan Mekanisme dari DDRKarthik Aji TiaJAWAB: DDRInterpretasi

Ukuran RBC yang terinfeksi membesarAbnormal: Ukuran RBC yang terinfeksi plasmodium vivax dapat membesar 1,5-2x ukuran normal

Tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffners dotCiri khas dari infeksi Plasmodium vivax

Gambar 1.Ring form

Gambar 2. Stadium trofozoit, sitoplasma parasit ameboid dan sitoplasma RBC terdapat titik Maurers.

Gambar 3. Stadium skizon matang dan merozoit yang akan menginfeksi RBC baru

Gambar 4. Makrogametosit dan mikrogametosit

Gambar 5. Trofozoit ditandai dengan sitoplasma yang tidak teratur dengan zona merah (Schffners dot)

Tabel 1. Perbedaan stadium pada masing-masing plasmodium.STADIUM

P. vivaxP. falciparumP. malariaeP. ovale

Trofozoit muda (Ring)Sitoplasma (cincin) tipisDiameter cincin besarInti kecil, bulat1 chromatin dotSitoplasma (cincin) kecil, tipis, halusAda 2 chromatin dotsAda double / multiple infection (> 1 par / eri)Ada infeksi marginal (applique)Seperti. P.vivax, tetapi sitoplasma lebih tebal (kompak).Bantuk cincin jarang ditemukan1 chromatin dotCincin relative besarSitoplasma padat (kompak)1 chromatin dot

Trofozoit dewasaCincin membesarSitoplasma amoeboidVakuol jelasButir pigmen coklatPerkembangan : inti membesar bentuk oval, sitoplasma makin padat, pigmen tambah banyak, vakuol menghilangCincin membesar dgn cepatVakuol makin mengecilPigmen coklat-hitamMenghilang dari darah tepiSitoplasma semula amoeboid tetapi kemudian berubah menjadi band formPigmen coklat gelap atau hitam, berada di tepi band

Pertumbuhan lambatVakuol menghilang/ tidak jelasAktivitas amoeboid berkurangPimen padat coklat gelap

Sizon mudaInti mebelahSitoplasma memadat mengelilingi setiap intiPimen: batang halusMasa kromatin : banyakPigmen : granulerTidak ada dalam darah periferMasa kromatin sedikit Pigmen Berkelompok di tengahPigmen kasarMasa kromatin sedikitPigmen kasar

Sizon dewasaSel darah membesar dan pucatSkizon mengisi hampir seluruh eritrositJumlah inti/merozoit 12-18, kadang sampai 24Sel darah merah tidak membesarJumlah merosoit 8-32Tidak ada dlm darah periferSel darah tidak membesarJumlah merozoit/inti 6-12, rata-rata 8,tersusun spt bunga disebut roetteSel darah merah membesar berbentuk oval dan ujungnya fimbriatedJumlah merozoit 8-16 (biasanya 8)

Sel darah merah terinfeksiSitoplasma mengandung bintik-bintik/stippling/granula kemerahan: Schffners dots, muncul sejak ring formSitoplasma mengandung stippling besar: Maurers dotsMenyerang sel darah merah muda maupun maturSitoplasma mengandung bintik-bintik eosinofilik kecil dan tidak teratur Ziemanns dotsHanya menyerang sel darah merah maturSitoplasma, stippling lebih sedikit, ukuran lebih besar daripadaSchffners dotsCenderung menyerang sel darah merah muda (retikulosit)

Gametosit jantanPadat, bulat/ovalInti besarPigmen banyak dan kasarSitoplasma biru pucatBentuk pisang (sausage shape) berujung tumpulInti memanjang dan besar berwarna merah gelapPigmen coklat-gelap, kasarSitoplasma biruMirip P. vivax, tetapi pigmen lebih sedikitMirip P. vivax, hanya lebih kecilPigmen kasar, gelap, terkumpul di dekat permukaan

Gametosit betinaPadat, bulat/oval, mengisi hmpr seluruh sel darah merah, tidak amoeboidInti besarSitoplasma biru tua

Bentuk pisang (crescentic shape), berujung lebih runcingInti kompak dan sebagian ditutupi oleh butir-butir pigmenMirip P. vivax, tetapi pigmen halusMirip P. VivaxPigmen kasar

Periodisitas serangan febris48 jam36 48 jam72 jam48 jam

Masa inkubasi12 - 17 hari9 14 hari,rata-rata 12 hari16-18 hari16 18 hari

6. Templatea. How To DiagnoseRirin Rima Randib. DDRezi Ayu Nisac. WDMitha Raisa KarthikJAWAB: Malaria tropicanaMalaria tertianaMalaria quartanaMalaria ovale

ParasitPlasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium malariaePlasmodium ovale

Waktu inkubasi9-14 hari12-17 hari18-40 hari11-16 hari

Jumlah merozoit12-2412-24 (12-16)6-1212-24 (12-16)

Febrile paroxysmSetiap 24,36,48Setiap 48 jamSetiap 72 jamSetiap 48 jam

Gejala prodormal (2-3 hari)++++++

Demam ireguler, intermitten 5-7 hari-+++

Trias malaria++++

Hepatomegali++++

Splenomegali++++

Gejala cerebral+---

Relaps-++-++

Rekrudensi+-+-

Gejala GIT+---

Rupture limpa-+jarang+

Kelainan retina+---

Schuffner dot-+-+

d. EpidemiologiAji Tia Ririne. PatofisiologiRima Randi Rezif. Manifestasi KlinisAyu Nisa Mithag. Tata LaksanaRaisa Karthik Aji JAWAB: Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantaipenularan.Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu, penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan berat badan.Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria harus:a. aman dan toleran untuk semua umur;b. efektif dan cepat kerjanya;c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dand. harga murah dan terjangkau.Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB2. Artesunat Amodiakuin Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

Pengobatan Malaria Tanpa KomplikasiPengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACTditambah primakuin.Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:a. Lini Pertama

Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin

Keterangan :Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 33. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif P. falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.

Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB danArtesunat = 4mg/kgBBPrimakuin = 0,75mg/kgBB(P. falciparum untuk hari I)Primakuin = 0,25 mg/kgBB(P. vivax selama 14 hari)b. Lini Kedua

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon terhadap pengobatan ACT.

c. Pengobatan malaria vivaks yang relapsDugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

h. Edukasi dan PreventifTia Ririn Rimai. PrognosisRandi Ayu Mithaj. KDUKarthik Tia RimaJAWAB: 4A, yaitu lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. Kompetensi dicapai pada saat lulus dokter.

7. HipotesisNy .Lola, 40 Tahun, mengalami demam hilang timbul yang disebabkan penyakit malaria vivax.

rima.fairuuz10@yahoo.com

LEARNING ISSUESMalariaA. DefinisiMalariamerupakansuatupenyakitakutmaupunkronik,yangdisebabkanoleh protozoagenusPlasmodiumdenganmanifestasiklinisberupademam,anemiadan pembesaranlimpa.Sedangkanmeurutahlilainmalariamerupakansuatupenyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerangeritrositdanditandaidengan ditemukannyabentukaseksualdalam darah,dengan gejala demam, menggigil,anemia,dan pembesaranlimpa.B. EtiologiMalaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.C. PatofisiologiGejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis tergantung dari jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan.Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. Rangkaian kelainan patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus.Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria terutama penting untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan berkembang- biaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur khusus pada permukaan eritrosit.Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimptomatikdalam periode panjang. Pada individu dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapibeberapa aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi,tetapi proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salah satu faktor. Monosit/makrofag merupakan partisipan selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang terinfeksi.D. KlasifikasiMenurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika:Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoitovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.E. Gambaran KlinisSecara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasienn non-imun terdiri atas beberapaserangandemamdenganintervaltertentu(paroksisme),yangdiselingiolehsuatu periode(periodelaten)bebasdemam.Sebelumdemampasienbiasanyamerasalemah,nyeri kepala,tidak ada nafsumakan,mualataumuntah.Padapasiendenganinfeksimajemuk/ campuran (lebih dari satu jenis Plasmodium atau satu jenis Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu berbeda), maka serangan demam terus-menerus (tanpa interval), sedangkanpadapejamuyangimungejalaklinisnyaminimal.Periodeparoksismebiasanyaterdiridaritigastadiumyangberurutanyaknistadium dingin (coldstage),stadiumdemam(hotstage)danstadiumberkeringat(sweatingstage). Paroksismeinibiasanyaterlihatjelaspadaorangdewasanamunjarangdijiumpaipadausia muda.Padaanakdibawahumurlimatahun,stadiumdinginseringkalibermanifestasisebagai kejang. Serangan demam yang pertama didahului oleh masa iinkubasi (intrinsik). Masa inkubasibervariasiantara9-30hari tergantungpadaspesiesparasit.Masainkubasiinijuga tergantungpadaintensitasinfeksi,pengobatanyangpernahdidapatsebelumnya,danderajat imunitaspejamu.Padamalariaakibattransfusidarah,masainkubasiPlasmodiumfalciparum adalah10hari,Plasmodiumvivax16hari, danPlasmodiummalariae40hariataulebih setelahtransfusi.Masainkubasipadapenularansecaraalamiahbagimasing-masingspesies parasit,untukPlasmodiumfalciparum12hari,PlasmodiumvivaxdanPlasmodiumovale13-17hari,danPlasmodiummalariae28-30hari.Setelahlewatmasainkubasi,padaanakbesar danorangdewasatimbul gejalademamyangterbagi dalam tigastadium atau trias malaria (malaria proxym), yaitu:1. StadiumdinginDiawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak,nadicepattetapilemah,bibirdanjari-jaripucatatausianosis,kulit kering dan pucat, pasien mungkin muntah,pada anak sering terjadi kejang. Stadiumini berlangsungantara15menit sampai 1jam.2. StadiumdemamPadastadiuminipasienmerasakepanasan.Mukamerah,kulitkeringdanterasa sangatpanassepertiterbakar,nyerikepala,mualdanmuntah,nadimenjadikuat lagi. Biasanya pasien menjadi sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai41Catau lebih.Stadiuminiberlangsungantara2-12jam.Demam disebabkan oleh karena pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matangdanmasuknyamerozoit darahkedalamalirandarah.3. StadiumberkeringatPada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, kemudian suhu badan menurundengancepat,kadang-kadangsampaidibawahnormal.Blackwater feveryangmerupakankomplikasiberat,adalahmunculnyahemoglobinpadaurin sehingga menyebabkanwarnaurinberwarnatuaatauhitam.Gejalalaindari blackwaterfever adalahikterusdanmuntahberwarnasepertiempedu.Black waterfeverbiasanyadijumpaipadamerekayangmenderitainfeksiPlasmodium falciparum berulangdenganinfeksi yangcukupberat.Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis.Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. Pada infeksi P. falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.2. Anemia berat (Hb1:20 dinyatakan positif.G. PenatalaksanaanObat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakanobatantimalariastandaruntukprofilaksis,pengobatanmalariaklinis danpengobatanradikalmalariatanpakomplikasidalamprogrampemberantasan malaria,sulfadoksin-pirimetamin digunakanuntukpengobatanradikalpenderita malariafalciparumtanpakomplikasi.Kina merupakanobatantimalariapilihan untukpengobatanradikalmalariafalciparumtanpa komplikasi.Selainitukina jugadigunakanuntukpengobatanmalariaberatataumalariadengankomplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatanradikal dan pengobatan malaria berat.Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasiyangresistenmultidrugs.Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di RumahSakit, obattersebutdapatdigunakandengankombinasiobatantimalaria lain,untukmengobatipenderitaresistenmultidrugs.Obatantibiotikayangsudah diujicobasebagaiprofilaksisdanpengobatanmalariadiantaranyaadalahderivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang bekerjacepatdan menghasilkan efekpotensiasi antara lain dengan kina.

1. Pengobatan malaria falciparuma. Lini pertamaArtesunat+Amodiakuin+PrimakuinDosisartesunat=4mg/kgBB(dosistunggal),amodiakuin=10mg/kgBB(dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB(dosis tunggal).Apabilapemberiandosistidakmemungkinkanberdasarkanberatbadanpenderita, pemberian obat dapatdiberikanberdasarkangolonganumur.Dosismakasimal penderitadewasayan dapat diberikanuntukartesunatdanamodiakuinmasing- masing4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.

HariJenisobatJumlah tablet perhari menurutkelompokumur0-1bln2-11bln1-4 th5-9th10-14 th15thIArtesunat1234Amodiakuin1234Primakuin--122-3IIArtesunat1234Amodiakuin1234IIIArtesunat1234Amodiakuin1234Tabel Pengobatan Lini Pertama Untuk Malaria falciparum

Kombinasiinidigunakansebagaipilihanutamauntukpengobatanmalaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalamdarah(3).Pengobatanlinikeduamalariafalciparumdiberikanbilapengobatanlini pertamatidak efektif.b. Lini keduaKina+Doksisiklin/Tetrasiklin+PrimakuinDosiskina=10mg/kgBB/kali(3x/hariselama7hari),doksisiklin=4mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama7hari),2mg/kgBB/hr(8-14th,2x/hrselama7hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama7 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badanpenderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.

Tabel Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparumHariJenisobatJumlahtablet perhari menurut kelompok umur0-11 bln1-4th5-9 th10-14th15 thIKina*3x3x13x3x2-3Doksisiklin---2x1**2x1***Primakuin-122-2II-VIIKina*3x3x13x3x2-3Doksisiklin---2x1**2x1***

*:dosis diberikan perkgBB**:2x50 mgdoksisiklin***:2x100 mgdoksisiklin

2. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovalea. Lini pertamaKlorokuin+PrimakuinKombinasiinidigunakansebagaipilihautamauntukpengobatanmalaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksualdanseksual. Pemberianprimakuinselainbertujuanuntukmembunuh hipnozoitdi sel hati, jugadapat membunuh parasit aseksual di eritrosit.Dosistotal klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).Apabilapemberiandosisobattidakmemungkinkanberdasarkanberatbadan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golonganumur, sesuaidengantabel.

HariJenisobatJumlahtablet menurut kelompok umur(dosis tunggal)0-1bln2-11 bln1-4th5-9th10-14th15thIKlorokuin1233-4Primakuin--1IIKlorokuin1233-4Primakuin--1IIIKlorokuin1/8112Primakuin--1IV-XIVPrimakuin--1Tabel Pengobatan Lini Kedua Untuk malaria vivax dan malaria ovale

Pengobatanefektifapabilasampaidenganharike28setelahpemberian obat,ditemukankeadaansebagaiberikut:klinissembuh(sejakharikeempat)dan tidakditemukan parasitstadiumaseksualsejakhariketujuh.Pengobatantidak efektif apabila dalam28 harisetelah pemberian obat: Gejalaklinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejalaklinistidakmemburuktetapiparasitaseksualtidakberkurangatau timbulkembali setelah hari ke-14. Gejalaklinismembaiktetapiparasitaseksualtimbulkembaliantarahari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relapsatau infeksi baru).b. Lini kedua (pengobatan malaria vivax resisten klorokuin)Kina+PrimakuinDosiskina=10mg/kgBB/kali(3x/hrselama7hari),primakuin=0,25mg/kgBB (selama 14 hari).Dosisobatjugadapatditaksirdenganmenggunakantabeldosisberdasarkan golonganumur sebagai berikut:

HariJenisobatJumlah tablet perhari menurut kelompokumur0-1bln2-11bln1-4th5-9th10-14th15 th1-7Kina**3x3x13x23x31-14Primakuin--1Tabel Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin

*:dosis diberikan perkgBB

Pengobatan malaria vivax yang relapsSama dengan regimensebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan.Dosisklorokuindiberikan1kaliperhariselama3hari,dengandosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari.Dosis obat jugadapatditaksirdenganmenggunakantabeldosis berdasarkangolonganumur.

Tabel Pengobatan Malaria vivax yangRelapsHariJenis obatJenis obat menurut kelompok golongan umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th

1Klorokuin1233-4

Primakuin--112

2Klorokuin-233-4

Primakuin--112

3Klorokuin1/8112

Primakuin--112

4-14Primakuin--112

3. Pengobatan malaria malariaeKlorokuin1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat jugadiberikan berdasarkangolongan umur penderita.

Hari

JenisobatJumlah tablet menurutkelompokgolongan umur

0-1bln2-11 bln1-4th5-9th10-14

th15 th

IKlorokuin1233-4

IIKlorokuin1233-4

IIIKlorokuin1/8112

Tabel pengobatan malaria malariae

4. KemoprokfilaksisKemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehinggabila terinfeksimakagejalaklinisnyatidakberat.Kemoprofilaksisini ditujukankepadaorangyangbepergiankedaerahendemismalariadalamwaktu yangtidakterlalulama,sepertituris,peneliti,pegawaikehutanandanlain-lain. Untuk kelompok atauindividuyangakanbepergianatautugasdalamjangka waktuyanglama,sebaiknyamenggunakanpersonalprotectionsepertipemakaian kelambu, kawatkassa, dan lain-lain.OlehkarenaP.falciparummerupakanspesiesyangvirulensinyacukuptinggi makakemoprofilaksisnyaterutamaditujukanpadainfeksispesiesini.Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, makadoksisiklinmenjadipilihan.Doksisiklin diberikan setiap haridengandosis2 mg/kgBBselamatidaklebihdari4-6 minggu.KemoprofilaksisuntukP.vivax dapatdiberikanklorokuindengandosis5mg/kgBBsetiapminggu.Obattersebut diminum1minggusebelummasukkedaerahendemissampai4minggusetelah kembali

Tabel Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan KlorokuinGolongan umur (thn)Jumlah tablet klorokuin(dosis tunggal, 1x/minggu)

142