SkenarioTn Yasin 38 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul, sejak pulang dari bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn Yasin juga mengeluh sakit kepala mual dan rasa penuh di perut.

Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi: 96x/menit, respiration rate 24x/menit, temperatur Axilla : 39 C.Kepala: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+Leher: Pembesaran KGB -/-Thorax: Paru dan Jantung dalam batas normalAbdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaeEkstremitas : edema pretibia -/-

Pemeriksaan Penunjang :Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm3, trombosit : 200.000/m3DDR: ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffnes dot

Klarifikasi istilah1. Demam: peningkatan suhu tubuh diatas normal (37,2 C)2. Sakit kepala: rasa sakit di bagian kepala, diatas mata, atau telinga atau belakang kepala atau di belakang leher bagian atas 3. Menggigil: perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh 4. Mual : sensasi tidak menyenangkan di bagian epigastrik5. Konjungtiva pucat: konjungtiva yang berwarna putih pudar yang menunjukkan keadaan anemis 6. Schuffners dot: titik kecil kemerahan pada hematologi yang hanya ditemukan pada plasmodium ovale dan vivax 7. Ring form: merupakan gambaran tropozoit muda berbentuk seperti cincin atau annular

Identifikasi Masalah1. Tn Yasin 38 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul, sejak pulang dari bangka 6 bulan yang lalu. 2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn Yasin juga mengeluh sakit kepala mual dan rasa penuh di perut.3. Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi: 96x/menit, respiration rate 24x/menit, temperatur Axilla : 39 C.Kepala: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+Leher: Pembesaran KGB -/-Thorax: Paru dan Jantung dalam batas normalAbdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaeEkstremitas : edema pretibia -/-4. Pemeriksaan Penunjang :Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm3, trombosit : 200.000/m3DDR: ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot

Analisis Masalah1. Bagaimana mekanisme demam hilang timbul? (sebutkan tipe demam) Jawab :2. Apa hubungan demam dengan pulang dari bangka? Jawab :Demam pada kasus ini disebabkan adanya infeksi parasit plasmodium, plasmodium terdiri dari 4 jenis yaitu p.falcifarum, p. vivax, p.malariae, p.ovale. keempat jenis ini menyebabkan terjadinya malaria dimana malaria memiliki gejala yang kita kenal trias malaria termasuk demam salah satunya. Daerah endemiks malaria p.vivax dan p.falciparum di indonesia meliputi daerah irian jaya, kalimantan, sulawesi tengah, lampung, bangka, riau dan jambi. Infeksi ini didapat kemungkinan saat berpergian kedaerah endemis paada kasus contoh nya ke bangka dan juga bisa oleh pendatang dari daerah endemis malaria atau penduduk mengunjungi daerah endemis atau sering disebut travel infections.

3. Bagaimana penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan? Jawab :Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat.1. Anamnesis Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah.Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.2. Pemeriksaan Fisik Demam (37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hatiPada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: Temperature rectal 40oC. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik 40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun. Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat. Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.3. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan dengan mikroskopikSebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi(13). Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan: Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit- Semi kuantitatif:(-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB(+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB(++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB(+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB- KuantitatifJumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik. c. Tes serologiTes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

4. Bagaimana Diagnosis banding dan diagnosis kerja? Jawab: :Malaria tanpa komplikasi :Penyakit-penyakit dengan DEMAM : Influenza/ ISPA Demam Tifoid Demam Dengue/ DHF Infeksi saluran kemih Malaria berat ( dengan Komplikasi ) : Koma ( meningitis, ensefalitis, diabetes, stroke ) Ikterik ( hepatitis, sepsis, leptospirosis )Diagnosis banding malaria tanpa komplikasi1. Demam tifoid : Demam > 7 hr, sakit perut, konstipasi, diare, lidah kotor, bradikardi relatif, roseola spot, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, kesadaran menurun yaitu berkabut, apatis2. ISPA: Batuk, pilek, bersin, sakit menelan, sakit kepala, mialgia,injeksi konjunctiva, faring hiperemis3. Demam dengue: Demam tinggi, mendadak, kontinu, sakit kepala retroorbital, muka merah, uji tornikuet positif, Ht, trombosit, protein plasma IgM, IgG anti dengue positif.4. Leptospirosis : Nyeri otot betis menyolok, injeksi konjungtiva, leukositosis, neutrofilia

WDTn.Yasin, mengalami demam sejak pulang dari bangka 6 bulan yang lalu karena menderita malaria vivax et causa infeksi plasmodium vivax .

5. Bagaimana Etiologi dan faktor risiko? Jawab :Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.(6,7)Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.(3,7)

Faktor-faktor risiko Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah (5,6):1. Ras atau suku bangsaPada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat menghambat perkembangbiakan P. falciparum.2. Kekurangan enzim tertentuKekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

6. Bagaimana Epidemiologi ? Jawab :Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika, dan daerah Oceania serta kepulauan Karibia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya serta dari Lombok hingga Nusa Tenggara merupakan daerah endemis malaria denganP. FalciparumdanP. Vivax. Beberapa daerah di Sumatera nulai dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. (Sudoyo, 2007)

7. Bagaimana Manifestasi klinis ? Jawab :Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali(4,8,10,11).Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:1. Masa inkubasiMasa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)(4,12).2. Keluhan-keluhan prodromalKeluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas(12).3. Gejala-gejala umumGejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan: Periode dinginDimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur(4,11,`2). Periode panasWajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat(4,11,12). Periode berkeringatPenderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa(4,12). Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis(4,12).

8. Bagaimana Patogenesis ? Jawab :Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamukanophelesbetina.1.Siklus pada manusiaPada waktu nyamukanophelesinfektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. PadaP. vivaxdanP. ovale,sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps. (Nugroho, 2000)Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina. (Nugroho, 2000)2.Siklus pada nyamukanophelesbetinaApabila nyamukanophelesbetina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. (Sudoyo, 2007)Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesiesPlasmodium.Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. (Nugroho, 2000)Patogenesis Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.(6)Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.(6)Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting(8).Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. (4).Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.(4,8)Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:1. Penghancuran eritrositFagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal(9).2. Mediator endotoksin-makrofagPada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa(9).3. Sekuestrasi eritrosit yang terlukaEritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan(9).Patologi MalariaSporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi(4,10).9. Bagaimana Tatalaksana ? Jawab:Pengobatan malaria vivax dan malaria ovaleLini pertama: Klorokuin+PrimakuinKombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit(3).Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh(3). Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat:(3) Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru.Pengobatan malaria vivax resisten klorokuinLini kedua: Kina+PrimakuinDosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut:Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin

Pengobatan malaria vivax yang relapsSama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur(3).Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps

10. Bagaimana Komplikasi ? Jawab :Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan olehP. falciparum.pada infeksiP. falciparumdapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksiP. falciparumstadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut: (Mansjoer, 2001)1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.2. Anemia berat (Hb