SKENARIO 5

(RUJUKAN KESEHATAN)

Seorang pasien datang ke puskesmas ingin mendapatkan pengobatan.

Pasien diperiksa oleh dokter Puskesmas kemudian pasien tersebut dirujuk ke

rumah sakit (RSGM). Setelah membaca surat rujukan dan berdasarkan hasil

pemeriksaan yang dilakukan kemudian dokter jaga di bagian oral diagnosis

RSGM merujuk ke bagian bedah mulut RSGM. Hal ini dilakukan karena

pertimbangan kasus, ketersediaan peralatan medis yang ada di bagian oral

diagnosis dan sistem rujukan yang ada di RSGM.

STEP 1

IDENTIFIKASI KATA SULIT

1. Rujukan kesehatan

Rujukan kesehatan adalah pelimpahan tugas atau tanggung jawab atas

suatu masalah atau kasus kesehatan. Rujukan kesehatan bisa secara

vertikal maupun horizontal.

2. Sistem rujukan

Sistem rujuka merupakan suatu sistem penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik

terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari

unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit

yang setingkat kemampuannya).

STEP 2

MENETAPKAN PERMASALAHAN

1. Apa saja tingkatan dari pelayanan kesehatan?

2. Apa tujuan dari rujukan?

3. Apa keuntungan dan kerugian dari rujukan?

4. Apa saja pertimbangan sebelum melakukan rujukan?

5. Apa jenis rujukan yang sesuai pada skenario?

1

6. Bagaimana alur dilakukannya rujukan?

7. Apa saja yang harus ada dalam surat rujukan?

STEP 3

ANALISIS MASALAH

1. Dalam pelayanan kesehatan terdapat tiga tingkatan yaitu, primary health

care, (pelayanan kesehatan tingkat pertama), secondary care (pelayanan

kesehatan tingkat kedua), dan tertiary health services (pelayanan kesehatan

tingkat ketiga):

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary health care)

Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan untuk masyarakat yang sakit

ringan dan masyarakat yang sehat untuk meningkatkan kesehatan

mereka atau promosi kesehatan. Oleh karena jumlah kelompok ini

didalam suatu populasi sangat besar (lebih kurang 85%), pelayanan

yang diperlukan oleh kelompok ini bersifat pelayanan kesehatan dasar

(basic health services) atau juga merupakan pelayanan kesehatan

primer atau utama (primary health care). Bentuk pelayanan ini di

Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas

keliling, dan balkesmas.

b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (secondary health services)

Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan oleh kelompok masyarakat

yang memerlukan perawatan nginap, yang sudah tidak dapat ditangani

oleh pelayanan kesehatan primer. Bentuk pelayanan ini misalnya

rumah sakit tipe C dan D, dan memerlukan tersedianya tenaga-tenaga

spesialis.

c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tertiary health services)

Pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau

pasien yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan

sekunder. Pelayanan sudah kompleks dan memerlukan tenaga-tenaga

super spesialis. Contoh di Indonesia : rumah sakit tipe A dan B.

2

Dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, ketiga strata atau jenis pelayanan

tersebut tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada didalam suatu sistem dan

saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan

tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke

tingkat pelayanan diatasnya, demikian seterusnya.

2. Tujuan dari rujukan antara lain:

a. Terwujudnya tatanan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang merata.

b. Bisa menjalin kerjasama dengan tempat pelayanan kesehatan lain sehingga

pasien mendapat fasilitas yang lebih lengkap.

c. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan pasien pada tingkatan yang lebih

baik.

3. Kelebihan dari rujukan antara lain:

a. Memberikan pertolongan yang lebih cepat dan tepat pada pasien.

b. Membangun relasi yang baik antar dokter atau tenaga medis.

c. Menghemat anggaran.

Sedangkan kekurangan dari rujukan salah satunya adalah memugkinkan

adanya resiko dalam proses perjalanan merujuk pasien.

4. Sebelum melakukan rujukan pada pasien, ada hal-hal yang perlu

dipertimbangkan sebelum melakukannya, diantaranya yaitu:

a. Pelayanan kesehatan tingkat I memang tidak mampu menangani pasien.

b. Keterbatasan fasilitas atau alat.

c. Menentukan tempat rujukan yang fasilitasnya mempunyai kewenangan

untuk menangani pasien dan diusahakan tempatnya paling dekat.

d. Keadaan gawat darurat.

e. Kondisi adanya bencana.

f. Pertimbangan geografis.

5. Terdapat dua macam rujukan pada skenario:

a. Dari Puskesmas ke RSGM: Rujukan vertikal dan eksternal

b. Dari bagian Oral Diagnosa ke bagian Bedah Mulut: Rujukan Horizontal

dan internal

3

6. Sistem rujukan:

Pelayanan kesehatan tingkat I

Pelayanan kesehatan tingkat II (jika dalam keadaan darurat)

Pelayanan kesehatan tingkat III

Rujukan dapat dilakukan dari Pelayanan kesehatan tingkat I (misalnya

puskesmas) ke Pelayanan kesehatan tingkat II (misalnya Rumah sakit tipe C) jika

memang tenaga medis, alat, maupun fasilitas yang ada memang tidak dapat

menangani pasien. Jika ke Pelayanan kesehatan tingkat II juga tidak mampu

menangani, barulah pasien dirujuk ke ke Pelayanan kesehatan tingkat III

(misalnya rumah sakit tipe A). Namun dalam keadaan gawat darurat, pasien bisa

dirujuk langsung ke ke Pelayanan kesehatan tingkat III.

7. Surat pengantar rujukan seminimal mungkin harus memuat:

a. Identitas pasien.

b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang).

c. Diagnosis kerja.

d. Terapi yang telah diberikan.

e. Tujuan rujukan.

f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang melayani.

4

STEP 4

MAPPING

Sistem Rujukan

Tujuan Ketentuan Jenis

Membuat surat rujukan

STEP 5

LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami :

1. Tujuan rujukan

2. Jenis-jenis rujukan

3. Ketentuan dalam membuat rujukan

4. Tata cara rujukan

STEP 7

1. Terdapat tujuan umum dari rujukan kesehatan khususnya pada bidang

kedokteran gigi yaitu terwujudnya suatu tatanan pelayanan kesehatan gigi

dan mulut yang merata, terjangkau ,bermutu, berdaya guna dan berhasil

guna.

Sedangkan tujuan khususnya adalah agar mantapnya pelayanan  kesehatan

gigi dan mulut di setiap jenjang pelayanan kesehatan yang berlaku.

Terwujudnya (arus) rujukan medik gigi dan rujukan kesehatan gigi.

5

Sasaran sistem upaya rujukan gigi dan mulut ialah setiap institusi

pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta.

2. Syarat rujukan:

a. Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan

wewenang untuk merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan

dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk.

b. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil

selama perjalanan menuju ke tempat rujukan, maka :

Sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi,

cairan infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat

rujukan tepat waktu.

Pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan

kegawatdaruratan.

Sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem

komunikasi.

c. Rujukan pasien/specimen ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih

tinggi dan atau lengkap hanya dapat dilakukan apabila :

Dari hasil pemeriksaaan medis, sudah terindikasi bahwa keadaan

pasien tidak dapat diatasi.

Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis

yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula.

Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap

yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula.

Pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan

karena alasan medis.

Rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang

ddiketahui mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut

kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai dengan rujukan

kewilayahan.

Rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu rumah sakit

kelebihan pasien (jumlah tempat tidur tidak mencukupi).

6

d. Rujukan dilakukan tidak hanya alasan medis. Rujukan bisa dilakukan

tanpa alasan medis apabila rumah sakit kelebihan pasien sehingga

menyebabkan tempat tidur untuk rawat inap tidak tercukupi.

e. Kewajiban untuk fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan yaitu

membuat surat rujukan dengan melampirkan diagnosa pasien dan resume

catatan medis. Kemudian kewajiban sarana pelayanan kesehatan yang

menerima rujukan menerima surat rujukan dan membuat tanda terima

pasien serta melaksanakan catatan medik sesuai ketentuan.

f. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.

g. Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan

penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang. Penjelasan tersebut

meliputi:

Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan

Alasan dan tujuan dilakukan rujukan

Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan

Transportasi rujukan

Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.

Perujuk/tenaga medis sebelum melakukan rujukan harus :

a. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi

pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan

keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.

b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan

bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat

darurat.

c. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima

rujukan.

d. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta

kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan.

e. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.

3. Jenis rujukan menurut lingkup pelayanannya, terdiri dari: rujukan medik dan

rujukan kesehatan.

7

a. Rujukan kesehatan

Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan

peningkatan derajat kesehatan. Dengan demikian rujukan kesehatan pada dasarnya

berlaku untuk pelayanan kesehatan masyarakat (public health service). Adapun

rujukan kesehatan ini dibedakan atas tiga macam yakni rujukan tekhnologi,

sarana, dan operasional.

b. Rujukan medik

Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta

pemulihan kesehatan. Dengan demikian rujukan medik pada dasarnya berlaku

untuk pelayanan kedokteran (Medical Service). Sama halnya dengan rujukan

kesehatan. Maka rujukan ini dibedakan dengan tiga macam yaitu :

Rujukan penderita

Konsultasi penderita untuk keperluan diagnosis, pengobatan, tindakan operatif

dan lain- lain yang disebut transfer of patient.

Pengetahuan

Mendatangkan atau mengirimkan tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk

meningkatkan mutu pelayanan pengobatan setempat disebut transfer of

knowlwdge/ personel.

Bahan- bahan pemeriksaan

Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap

disebut transfer of spesimen.

Sedangkan menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan internal

dan rujukan eksternal.

a. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit

pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas

(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk

8

b. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam

jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal  (dari puskesmas rawat jalan

ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit

umum daerah).

4. Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnose banding

2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar

Prosedur Operasional (SPO).

3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /

Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi

pasien.

5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau

ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD

tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan

kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.

b. Prosedur Administratif:

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Membuat catatan rekam medis pasien.

3. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke

tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua

disimpan sebagai arsip.

5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin

komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan

8. administrasi yang bersangkutan.

TATA CARA SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

9

1.) Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakansecara berjenjang

sesuai kebutuhan medis, yaitu:

a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkatpertama oleh fasilitas kesehatan

tingkatpertama

b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan olehspesialis, maka pasien dapat

dirujuk ke fasilitaskesehatan tingkat kedua

c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskessekunder hanya dapat

diberikan atas rujukandari faskes primer.

d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskestersier hanya dapat diberikan

atas rujukan darifaskes sekunder dan faskes primer.

2.) Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapatdirujuk langsung ke

faskes tersier hanya untukkasus yang sudah ditegakkan diagnosis danrencana

terapinya, merupakan pelayanan berulangdan hanya tersedia di faskes tersier.

3.) Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapatdikecualikan dalam

kondisi:

a. Terjadi keadaan gawat darurat. Kondisi kegawatdaruratan mengikuti

ketentuan yang berlaku.

b. Bencana;Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan atau

Pemerintah Daerah

c. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien;untuk kasus yang sudah

ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya dapatdilakukan di fasilitas

kesehatan lanjutan

d. Pertimbangan geografis; dan

e. Pertimbangan ketersediaan fasilitas

4.) Pelayanan oleh bidan dan perawat

a. Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan

kesehatantingkat pertama sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

b. Bidan dan perawat hanya dapat melakukanrujukan ke dokter dan/atau

dokter gigi pemberipelayanan kesehatan tingkat pertama kecualidalam kondisi

gawat darurat dan kekhususanpermasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisidi luar

kompetensi dokter dan/atau dokter gigipemberipelayanan kesehatan tingkat

pertama

10

5.) Rujukan Parsial

a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi

pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian

terapi, yang merupakan saturangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut.

b. Rujukan parsial dapat berupa:

• pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan

• pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang

c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka penjaminan

pasien dilakukanoleh fasilitas kesehatan perujuk.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 001 Tahun 2012

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

2. Peraturan Gubernur Jawa Barat Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

3. Saifuddin, Abdul Bari, dkk,. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBPSP-MNH PROGRAM.

4. Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifery. Jakarta: EGC.

5. Adisasmito,Wiku.2007.Sistem Kesehatan. Jakarta: PT Raja Gravindo

Persada.

6. Notoatmodjo Soekidjo.2001.Peran Pelayanan Kesehatan Swasta dalam

Menghadapi Masa Krisis. Jakarta:Suara Pembaruan Daily.

7. Satrianegara, M. Fais. 2009. Buku Ajar Organisasi Dan

ManajemenPelayanan Kesehatan Serta Kebidanan. Jakarta: Salemba

Medika.

12