Sistem Hemostasis

5/16/2018 Sistem Hemostasis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/sistem-hemostasis 1/17

MAKALAH KARDIOLOGI

SISTEM HEMOSTASIS

Oleh:

Aissyiyah Nur An Nisa

Made Ayu HS

Trianggono Bagus A

Pembimbing:

dr. Sasmojo Widito, SpJP

LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2011



1.Hemostasis

Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan proses

yang amat kompleks, berlangsung secara terus menerus dalam mencegeah kehilangan

darah secara spontan, serta menghentikan pendarahan akibat kerusakan system pembuluhdarah. Setiap kerusakan endotel pembuluh darah merupakan rangsangan yang poten untuk

pembentukan bekuan darah. Proses yang terjadi secara local berfungsi untuk menutup

kebocoran pembuluh darah, membatasi kehilangan darah yang berlebihan, dan memberi

kesempatan untuk perbaikan pembuluh darah. Bila pembuluh darah mengalami cedera atau

ruptur, hemostasis terjadi melalui beberapa cara : (1) konstriksi pembuluh darah, (2)

pembentukan sumbat trombosit, (3) pembentukan bekuan darah dan (4) akhirnya terjadi

pertumbuhan jaringan fibrosa ke dalam bekuan darah untuk menutup lubang pada

pembuluh secara permanen.

Konstriksi Pembuluh Darah

Segera setelah pembuluh darah terpotong atau ruptur, dinding pembuluh darah yang

rusak itu sendiri menyebabkan otot polos dinding pembuluh berkontraksi; sehingga dengan

segera aliran darah dari pembuluh yang ruptur akan berkurang. Kontraksi terjadi sebagai

akibat dari (1) spasme miogenik lokal, (2) faktor autakoid lokal yang berasal dari jaringan

yang terkena trauma dan platelet darah, dan (3) berbagai refleks saraf. Refleks saraf

dicetuskan oleh impuls saraf nyeri atau oleh impuls-impuls sensorik lain dari pembuluh

darah yang rusak atau dari jaringan yang berdekatan. Namun, vasokonstriksi yang lebih lagi

kemungkinan hasil dari kontraksi miogenik setempat pada pembuluh darah. Kontraksi ini

terjadi karena kerusakan pada dinding pembuluh darah. Untuk pembuluh darah yang kecil,

platelet mengakibatkan sebagian besar vasokonstriksi dengan melepaskan sebuah

substansi vasokonstriktor, tromboksan A2.

Semakin berat kerusakan yang terjadi, semakin hebat spasmenya. Spasme

pembuluh lokal ini dapat berlangsung beberapa menit bahkan beberapa jam, dan selama itu

berlangsung proses pembentukan sumbat platelet dan pembekuan darah

2.Platelet

Platelet memiliki peranan disemua fase hemostasis. Platelet memfasilitasi primer

hemostasis dengan memproduksi sumbat platelet. Hampir dengan segera setelah

pembuluh darah kecil terganggu. Platelet mulai berikatan dengan subendothelium dalam

beberapa detik setelah terpapar. Setelah 30-40 detik untain fibrin yang pertama dapat

terlihat berselingan diantara platelet, dan setelah beberapa menit sumbat platelet benar-



benar terbentuk dan distabilkan dengan fibrin. Selama beberapa jam, platelet kehilangan

trombosit kehilangan integritas mereka, dan sumbatan muncul sebagai massa untai fibrin.

Susunan ini terjadi tiap saat tiap hari dan melibatkan semua fase dari hemostasis, tapi

platelet adalah sentral dan semua fungsi dasar dari platelet ikut terlibat. Formasi fibrin terjadi

karena platelet, disamping menempel pada subendothelium (adhesi) dan yang lain

(agregasi), menyediakan permukaan untuk pembentukan factor koagulasi yang merupakan

peran utama terhadap thrombin dan fibrin pada akhirnya. Jadi 4 fungsi utama platelet adalah

adhesi, agregasi, sekresi, dan aktifitas proagulan

Pembentukan Sumbat Platelet

Bila luka pada pembuluh darah berukuran sangat kecil, setiap hari terbentuk banyak

lubang yang sangat kecil di seluruh tubuh—lubang itu biasanya ditutup oleh sumbat platelet,

bukan oleh bekuan darah. Untuk memahami kejadian ini, penting untuk menguraikan dahulu

sifat-sifat dari platelet itu sendiri.

Mekanisme Sumbat Trombosit

Trombosit melakukan perbaikan terhadap pembuluh yang rusak didasarkan pada

beberapa fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada waktu trombosit bersinggungandengan permukaan pembuluh yang rusak, terutama dengan serabut kolagen di dinding

pembuluh, sifat-sifat trombosit segera berubah secara drastis. Trombosit mulai

membengkak; bentuknya menjadi irregular dengan tonjolan-tonjolan yang mencuat dari

permukaannya, protein kontraktilnya berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan pelepasan

granula yang mengandung berbagai faktor aktif, trombosit itu menjadi lengket sehingga

melekat pada kolagen dalam jaringan dan pada protein yang disebut faktor von Wildebrand

yang bocor dari plasma menuju jaringan yang trauma; trombosit menyekresi sejumlah besar

ADP dan enzim-enzimnya membentuk tromboksan A2. ADP dan tromboksan kemudian

mengaktifkan trombosit yang berdekatan dan karena sifat lengket dari trombosit tambahan

ini maka akan menyebabkannya melekat pada trombosit semula yang sudah aktif.

Dengan demikian, pada setiap lokasi dinding pembuluh darah yang luka, dinding pembuluh

yang rusak menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang jumlahnya terus meningkat

yang menyebabkannya menarik lebih banyak lagi trombosit tambahan, sehingga

membentuk sumbat trombosit. Sumbat ini pada mulanya longgar, namun biasanya berhasil

menghalangi hilangnya darah bila luka di pembuluh ukurannya kecil. Setelah itu, selama



proses pembekuan darah selanjutnya, benang-benang fibrin terbentuk. Benang fibrin ini

melekat erat pada trombosit, sehingga terbentuklah sumbat yang kuat.

Pentingnya Mekanisme Trombosit untuk Penutupan Luka

Mekanisme sumbat trombosit sangat penting untuk menutup ruptur-ruptur kecil pada

pembuluh darah yang sangat kecil, yang terjadi ribuan kali setiap hari. Berbagai lubang kecil

pada sel endotel itu sendiri seringkali ditutupi oleh trombosit yang sebenarnya bergabung

dengan sel endotel untuk membentuk membran sel endotel tambahan. Orang yang

mempunyai trombosit darah sedikit sekali, setiap hari mengalami ribuan perdarahan kecil di

bawah kulit dan di seluruh jaringan bagian dalam; Pada orang normal hal ini tidak terjadi.

Pembekuan Darah pada Pembuluh yang Ruptur

Mekanisme ketiga untuk hemostasis ialah pembentukan bekuan darah. Bekuan

mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik bila trauma pada dinding pembuluh sangat

hebat dan dalam 1 sampai 2 menit bila traumanya kecil. Zat-zat aktivator dari dinding

pembuluh darah yang rusak dari trombosit dan dari protein-protein darah yang rusak, akan

mengawali proses pembekuan darah. Peristiwa-peristiwa fisik dari pasien ini diperlihakan,

dan faktor-faktor pembekuan darah yang paling penting dicantumkan.

Dalam waktu 3 sampai 6 menit setelah pembuluh ruptur, bila luka pada pembuluhtidak terlalu besar, seluruh bagian pembuluh yang terluka atau ujung pembuluh yang

terbuka akan diisi oleh pembekuan darah. Setelah 20 menit sampai 1 jam, bekuan akan

mengalami retraksi; ini akan menutup tempat luka. Trombosit juga memegang peranan

penting dalam peristiwa retraksi bekuan ini.

Pembentukan Jaringan Fibrosa atau Penghancuran Bekuan Darah

Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses berikut dapat terjadi: (1) Bekuan dapat

diinvasi oleh fibroblas, yang kemudian membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan

tersebut, atau (2) dapat juga bekuan itu dihancurkan. Biasanya bekuan yang terbentuk pada

luka kecil di dinding pembuluh darah akan diinvasi oleh fibroblas, yang mulai terjadi

beberapa jam setelah bekuan itu terbentuk (dipermudah, paling tidak oleh faktor faktor

pertumbuhan yang disekresi oleh trombosit). Hal ini berlanjut sampai terjadi pembentukan

bekuan yang lengkap menjadi jaringan fibrosa dalam waktu kira-kira 1 sampai 2 minggu.

Sebaliknya, bila sejumlah besar darah merembes ke jaringan dan terjadi bekuan jaringan



yang tidak dibutuhkan, zat khusus yang terdapat dalam bekuan itu sendiri menjadi

teraktivasi. Zat ini berfungsi sebagai enzim yang menghancurkan bekuan itu.

Mekanisme Pembekuan Darah

Teori Dasar

Lebih dari 50 macam zat penting yang menyebabkan atau mempengaruhi

pembekuan darah telah ditemukan dalam darah dan jaringan. Beberapa diantaranya

mempermudah terjadinya pembekuan, disebut prokoagulan dan yang lain menghambat

pembekuan, disebut antikoagulan. Apakah pembekuan akan terjadi atau tidak bergantung

pada keseimbangan antar kedua golongan zat ini. Pada aliran darah, dalam keadaan

normal, antikoagulan lebih dominan sehingga darah tidak membeku saat bersirkulasi di

dalam pembuluh darah. Tetapi bila pembuluh darah mengalami ruptur, prokoagulan dari

daerah yang rusak menjadi teraktivasi dan melebihi aktivitas antikoagulan, dan bekuan pun

terbentuk.

3.Mekanisme secara Umum

Semua peneliti-peneliti dalam bidang pembekuan darah setuju bahwa pembekuan

darah terjadi melalui tiga langkah utama : (1) Sebagai respon terhadap rupturnya pembuluh

darah atau kerusakan darah itu sendiri, rangkaian reaksi kimiawi yang kompleks terjadidalam darah yang melibatkan lebih dari selusin faktor pembekuan darah. Hasil akhirnya

adalah terbentuknya suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif disebut

aktivator protrombin. (2) Aktivator protrombin mengkatalis perubahan protrombin menjadi

trombin. (3) Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang

fibrin yang merangkai trombosit, sel darah, dan plasma untuk membentuk bekuan.

Perubahan Protrombin Menjadi Trombin

Pertama, aktivator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya pembuluh darah

atau sebagai akibat kerusakan pada zat-zat khusus dalam darah. Kedua, aktivator

protrombin, dengan adanya ion Ca2+ dalam jumlah yang mencukupi akan menyebabkan

perubahan protrombin menjadi trombin. Ketiga, trombin menyebabkan polimerisasi molekul-

molekul fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dalam waktu 10 sampai 15 detik

berikutnya. Jadi, faktor yang membatasi kecepatan pembekuan darah biasanya adalah

pembentukan aktivator protrombin dan bukan reaksi-reaksi berikutnya, karena langkah akhir

biasanya terjadi sangat cepat untuk mebentuk bekuan itu sendiri.



Trombosit juga berperan penting dalam mengubah protrombin menjadi trombin,

karena banyak protrombin mula-mula melekat pada reseptor protrombin pada trombosit

yang telah berikatan dengan jaringan yang rusak.

Gambar 2. Skema perubahan protrombin menjadi trombin

Protrombin dan Trombin

Protrombin adalah suatu protein plasma yaitu alfa2-globulin yang mempunyai berat

molekul 68.700. Protrombin terdapat dalam plasma normal dengan konsentrasi kira-kira 15

mg/dl. Protrombin merupakan protein tidak stabil yang dengan mudah dapat pecah menjadi

senyawa-senyawa yang lebih kecil, satu diantaranya ialah trombin, yang mempunyai berat

molekul 33.700, hampir tepat separuh dari berat molekul protrombin.

Protrombin dibentuk terus menerus oleh hati, dan secara terus menerus dipakai di

seluruh tubuh untuk pembekuan darah. Bila hati gagal membentuk protrombin kira-kira

dalam satu hari kadar protrombin dalam plasma akan terlalu rendah untuk mendukung

terjadinya pembekuan darah yang normal.

Vitamin K diperlukan oleh hati untuk pembentukan beberapa faktor pembekuan lainnya.

Oleh karena itu, kurangnya vitamin K atau adanya penyakit hati yang menghambat

pembentukan protrombin normal dapat menurunkan kadar protrombin sampai sedemikian

rendahnya sehingga timbul kecenderungan perdarahan

Perubahan Fibrinogen menjadi Fibrin—Pembentukan Bekuan

Fibrinogen. Fibrinogen adalah protein dengan berat molekul yang besar (340.000)

yang terdapat dalam plasma dengan kadar 100 sampai 700 mg/dl. Fibrinogen dibentuk



dalam hati, dan penyakit hati dapat menurunkan kadar fibrinogen yang bersirkulasi, juga

konsentrasi protrombin.

Karena ukuran molekulnya yang besar, dalam keadaan normal hanya sedikit

fibrinogen yang bocor dari pembuluh darah ke dalam cairan intersisil dan karena fibrinogen

merupakan satu faktor yang pokok dalam proses pembekuan, cairan intersisil biasanya tidak

dapat membeku. Namun bila permeabilitas kapiler meningkat secara patologis, fibrinogen

akan bocor ke dalam cairan jaringan dalam jumlah yang cukup menimbulkan pembekuan

cairan ini dengan cara yang hampir sama seperti plasma dan darah yang dapat membeku.

Kerja Trombin dalam Mengubah Fibrinogen Menjadi Fibrin.

Trombin adalah enzim protein dengan kemampuan proteolitik yang lemah. Ia bekerja

pada fibrinogen dengan cara melepaskan empat peptida dengan berat molekul rendah dari

setiap molekul fibrinogen, sehingga membentuk satu molekul fibrin monomer yang

mempunyai kemampuan otomatis untuk berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer

yang lain untuk membentuk benang fibrin. Dengan cara demikian, dalam beberapa detik

banyak molekul fibrin monomer berpolimerisasi menjadi benang-benang fibrin yang panjang,

yang merupakan retikulum bekuan darah.

Pada tingkat awal polimerisasi, molekul fibrin monomer saling berikatan malalui

ikatan hidrogen nonkovalen yang lemah, dan benang-benang yang baru terbentuk ini tidak

berikatan silang yang kuat antara satu dengan yang lainnya, oleh karena itu, bekuan yang

dihasilkan tidaklah kuat dan mudah diceraiberaikan. Tetapi proses lain terjadi dalam

beberapa menit berikutnya yang akan sangat memperkuat jalinan fibrin tersebut. Proses ini

melibatkan suatu zat yang disebut faktor stabilisasi fibrin, yang terdapat dalam jumlah kecil

dalam bentuk globulin plasma yang normal, tetapi juga dilepaskan dari trombosit yang

terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor stabilisasi fibrin ini dapat bekerja terhadap

benang-benang fibrin, ia sendiri harus diaktifkan terlebih dahulu. Trombin yang sama yang

menyebabkan pembentukan fibrin juga mengaktifkan faktor stabilisasi fibrin. Kemudian zat

yang telah aktif ini bekerja sebagai enzim untuk menimbulkan ikatan kovalen antara molekul

fibrin monomer yang semakin banyak dan juga ikatan silang antara benang-benang fibrin

yang berdekatan, sehingga sangat menambah kekuatan jaringan fibrin secara tiga dimensi.



Bekuan Darah

Bekuan darah terdiri dari jaringan benang fibrin yang berjalan ke segala arah dan

menjerat sel-sel darah, trombosit, dan plasma. Benang-benang fibrin juga melekat pada

permukaan pembuluh darah yang rusak. Oleh karena itu, bekuan darah menempel pada

lubang di pembuluh darah dan dengan demikian mencegah kebocoran darah berikutnya.

Retraksi Bekuan Serum

Dalam waktu beberapa menit setelah bekuan terbentuk, bekuan mulai menciut dan

memeras keluar hampir seluruh cairan dari bekuan itu dalam waktu 20 sampai 60 menit.

Cairan yang terperas keluar disebut serum, sebab seluruh fibrinogen dan sebagian besar

faktor-faktor pembekuan lainnya telah dikeluarkan dan dengan demikian, serum berbeda

dengan plasma. Serum tidak dapat membeku karena serum tidak mengandung faktor-faktor

pembekuan.

Trombosit diperlukan untuk terjadinya retraksi bekuan. Oleh sebab itu, kegagalan

pada proses retraksi merupakan tanda bahwa jumlah trombosit yang beredar dalam darah

kurang. Mikrograf electron dari trombosit dalam bekuan darah memperlihatkan bahwa

trombosit-trombosit tersebut sebenarnya melekat pada benang-benang fibrin dangen caramengikat benang-benang itu sehingga menjadi satu. Selain itu, trombosit yang terperangkap

dalam bekuan terus melepaskan zat-zat prokoagulan, salah satu yang paling penting ialah

faktor stabilisasi fibrin, yang menyebabkan terjadinya ikatan silang yang semakin banyak

antara benang-benang fibrin yang berdekatan. Selain itu trombosit sendiri memberi

dukungan langsung untuk terjadinya retraksi bekuan dengan cara mengaktifkan molekul

aktin myosin dan trombostenin trombosit, yang semuanya merupakan protein kontraktil

dalam trombosit dan dapat menimbulkan kontraksi kuat pada tonjolan-tonjolan runcing dari

trombosit yang melekat pada fibrin. Peristiwa ini juga akan menciutkan jaringan fibrin

menjadi massa yang lebih kecil. Kontraksi diaktifkan dan dipercepat oleh trombin, dan juga

oleh ion kalsium yang dilepaskan oleh gudang kalsium dalam mitokondria, retikulum

endoplasma dan apparatus golgi pada trombosit.

Dengan terjadinya retraksi bekuan, ujung-ujung pembuluh darah yang robek akan ditarik

saling mendekat, sehingga memungkinkan berlanjut sampai ke tahap akhir hemostasis.



Siklus Berantai Pembentukan Bekuan

Segera setelah bekuan darah terbentuk, bekuan tersebut akan meluas ke daerah

sekelilingnya. Bekuan itu sendiri yang mengawali daur berantai (umpan balik positif) untuk

memudahkan bekuan menjadi bertambah besar. Salah satu sebab paling penting terjadinya

proses ini ialah kerja proteolitik dari trombin yang memungkinkannya untuk bekerja terhadap

faktor-faktor pembekuan lain selain fibrinogen. Sebagai contoh, trombin mempunyai efek

proteolitik langsung terhadap protrombin sendiri, sehingga terbentuk lebih banyak lagi

trombin, dan ini bekerja terhadap beberapa faktor pembekuan yang bertanggung jawab

terhadap pembentukan aktivator protrombin. Setelah jumlah kritis trombin terbentuk, terjadi

daur berantai yang menyebabkan lebih banyak lagi terbentuknya bekuan dan trombin.

Dengan demikian, bekuan akan bertambah besar sampai kebocoran darah berhenti.

Awal Proses Pembekuan : Pembentukan Aktivator Protrombin

Mekanisme ini dimulai bila (1) terjadi trauma pada dinding pembuluh darah dan

jaringan berdekatan, (2) trauma pada darah, (3) atau kontaknya darah dengan sel endotel

yang rusak atau dengan kolagen dan unsur-unsur jaringan lainnya di luar pembuluh darah.

Pada setiap kejadian tersebut, mekanisme ini akan menyebabkan pembentukan aktivator

protrombin yang selanjutnya mengubah protrombin menjadi trombin dan menimbulkan

seluruh langkah berikutnya.

Aktivator protrombin biasanya dapat dibentuk melalui dua cara, walaupun, pada

kenyataannya, kedua cara ini saling berinteraksi secara konstan satu sama lain: (1)melalui

jalur ekstrinsik yang dimulai dengan terjadinya trauma pada dinding pembuluh darah dan

jaringan sekitarnya dan (2) melalui jalur intrinsik yang berawal di dalam darah sendiri.

Pada kedua jalur itu, ekstrinsik maupun intrinsik, berbagai protein plasma yangberbeda yang disebut faktor-faktor pembekuan darah memegang peran yang utama.

Sebagian besar faktor ini masih dalam bentuk enzim proteolitik yang inaktif. Bila berubah

menjadi aktif, kerja enzimatiknya akan menimbulkan proses pembekuan berupa reaksi-

reaksi yang beruntun dan bertingkat.

Sebagian besar faktor pembekuan ditandai dengan angka romawi. Untuk

menyatakan bentuk faktor yang telah teraktivasi, huruf “a” ditambahkan setelah angka

Romawi, contohnya faktor VIIIa menunjukkan faktor VIII dalam keadaan teraktivasi.



Jalur Ekstrinsik sebagai Awal Pembekuan

Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembentukan aktivasi protrombin dimulai dengan

dinding pembuluh darah atau jaringan ekstravaskular yang rusak yang kontak dengan

darah. Kejadian ini menimbulkan langkah-langkah berikutnya:

1. Pelepasan faktor jaringan. Jaringan yang luka melepaskan beberapa faktor yang

disebut faktor jaringan atau tromboplastin jaringan. Faktor ini terutama terdiri dari

fosfolipid dari membran jaringan ditambah kompleks lipoprotein yang terutama

berfungsi sebagai enzim proteolitik.

2. Aktivasi Faktor X—Peranan faktor VII dan faktor jaringan. Kompleks lipoprotein dari

faktor jaringan selanjutnya bergabung dengan faktor VII dan bersamaan dengan

hadirnya ion kalsium, faktor ini bekerja sebagai enzim terhadap faktor X untuk

membentuk faktor X yang teraktivasi (Xa)

3. Efek dari faktor X yang teraktivasi (Xa) dalam membentuk aktivator protrombin—

peranan faktor V. Faktor X yang teraktivasi segera berikatan dengan fosfolipid

jaringan yang merupakan bagian dari faktor jaringan, atau dengan fosfolipid

tambahan yang dilepaskan dari trombosit, juga dengan faktor V, untuk membentuk

suatu senyawa yang disebut aktivator protrombin. Dalam beberapa detik, dengan

adanya ion kalsium, senyawa itu memecah protrombin menjadi trombin, dan

berlangsunglah proses pembekuan seperti yang telah dijelaskan di atas. Pada tahap

permulaan, faktor V yang terdapat dalam kompleks aktivator protrombin bersifat

inaktif, tetapi sekali proses pembekuan ini dimulai dan trombin mulai terbentuk, kerja

proteolitik dari trombin akan mengaktifkan faktor V. Faktor ini kemudian akan menjadi

akselerator tambahan yang kuat dalam pengaktifan protrombin. Jadi, dalam

kompleks aktivator protrombin akhir, faktor X yang teraktivasilah yang merupakan

protease sesungguhnya yang menyebabkan pemecahan protrombin untuk

membentuk trombin. Faktor V yang teraktivasi sangat mempercepat kerja protease

ini, sedangkan fosfolipid trombosit bekerja sebagai alat pengangkut yang

mempercepat proses tersebut. Perhatikan terutama umpan balik positif dari trombin,

yang bekerja melalui faktor V, untuk mempercepat proses seluruhnya.



Gambar 3. Jalur Ekstrinsik

Jalur Intrinsik sebagai Awal Pembekuan

Mekanisme kedua untuk awal pembentukan aktivator protrombin dan dengan demikian juga

merupakan awal dari proses pembekuan, dimulai dengan terjadinya trauma terhadap darah

itu sendiri atau darah berkontak dengan kolagen pada dinding pembuluh darah yang rusak.

Kemudian proses berlangsung kaskade.

1. (1) Pengaktifan faktor XII dan (2) pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah yang

terkena trauma. Trauma terhadap darah atau berkontaknya darah dengan kolagen

dinding pembuluh darah akan mengubah dua faktor pembekuan penting dalam

darah. Faktor XII dan trombosit. Bila faktor XII terganggu, misalnya karena berkontak

dengan kolagen atau dengan permukaan yang basah seperti gelas, ia akan berubah

menjadi bentuk molekul baru yaitu sebagai enzim proteolitik yang disebut faktor XII

yang teraktivasi. Pada saat yang bersamaan, trauma terhadap darah juga akan

merusak trombosit akibat bersentuhan dengan kolagen atau dengan permukaan

basah (atau rusak karena cara lain), dan ini akan melepaskan berbagai fosfolipid

trombosit yang mengandung lipoprotein, yang disebut faktor 3 trombosit, yang juga

memegang peranan dalam proses pembekuan selanjutnya.

2. Pengaktifan Faktor XI. Faktor XII yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap

faktor XI dan juga mengaktifkannya. Ini merupakan langkah kedua dalam jalur

intrinsik. Reaksi ini juga memerlukan kininogen HMW (berat molekul tinggi) dan

dipercepat oleh prekalikrein.



3. Pengaktifan Faktor IX oleh faktor XI yang teraktivasi. Faktor XI yang teraktivasi

bekerja secara enzimatik terhadap faktor IX dan mengaktifkannya.

4. Pengaktifan Faktor X—peranan faktor VIII. Faktor IX yang teraktivasi, yang bekerja

sama dengan faktor VIII teraktivasi dan dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari

trombosit yang rusak, mengaktifkan faktor X. Jelaslah bahwa bila faktor VIII atau

trombosit kurang persediaannya, langkah ini akan terhambat. Faktor VIII adalah

faktor yang tidak dimiliki oleh pasien hemofilia klasik dan karena alasan itu disebut

faktor antihemofilia. Trombosit adalah faktor pembekuan yang tidak didapati pada

penyakit perdarahan yang disebut trombositopenia.

5. Kerja faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator protrombin—peranan faktor

V. Langkah dalam jalur intrinsik ini pada prinsipnya sama dengan langkah terakhirdalam jalur ekstrinsik. Artinya, faktor X yang teraktivasi bergabung dengan faktor V

dan trombosit atau fosfolipid jaringan untuk membentuk suatu kompleks yang disebut

aktivator protrombin. Aktivator protrombin dalam beberapa detik mengawali

pemecahan protrombin menjadi trombin dan dengan demikian proses pembekuan

selanjutnya dapat berlangsung seperti yang telah diuraikan.

Gambar 4. Jalur Intrinsik



Rantai Umum

Aktivasi rantai umum ini mulai dari faktor Xa yang terjadi dalam rantai intrinsik pada

permukaan fosfolipid terutama pada membran platelet yang distimulasi oleh trombin. Dalam

rantai ekstrinsik, permukaan fosfolipid yang terlibat adalah komponen lipid dari lipoprotein

jaringan. Protease serin faktor Xa dapat secara langsung merubah protrombin menjadi

trombin tetapi sangat lambat. Efek katalisis faktor Xa meningkat dengan cepat dengan

adanya faktor V dan fosfolipid. Dalam hal ini faktor V akan berikatan dengan fosfolipid dari

platelet atau faktor jaringan dan bertindak sebagai kofaktor non enzimatik enzim konversi

cepat protrombin menjadi trombin. Efek umpan balik positif yang kuat saat faktor V diaktifkan

oleh trombin menjadi faktor Va akan menjadi lebih kuat pada reaksi ini. Perlu diingat bahwa

faktor V tidak hanya terdapat dalam plasma. Tapi juga dalam granul platelet dan bila

terlepas akan diserap dalam membran trombosit. Istilah protrombinase digunakan untuk

menyatakan bentuk kompleks dari faktor Xa-Va-fosfolipid dan ion kalsium yang

mengaktifkan protrombin secara langsung. Pembentukan trombin dari protrombin mungkin

oleh faktor Xa saja. Protrombin merupakan glikoprotein yang tergantung vitamin K untuk

gugusan gamma carboxy glutamic acidnya, yang terletak di bagian yang disebut fragmen-I

protrombin yang memerlukan Ca untuk berikatan dengan fosfolipid. Bagian lain molekulnya

yaitu fragmen-2 yang merupakan sisi ikatan untuk faktor V. Trombin akan mempengaruhi

fibrinogen yang mengandung 3 pasang rantai polipetida (A-alfa, B-beta, gamma). Trombin

melepaskan ikatan arginin-glisin pada ujung amino dari setiap kedua rantai A-alfa dan juga

pada setiap kedua rantai B-beta. Jadi setiap molekul melepaskan 2 fibrinopeptida A dan 2

fibrinopeptida B. Hal ini memungkinkan ikatan monomer-monomer secara ujung ke ujung

setelah pelepasan fibrin peptide A dan secara sisi ke sisi setelah pelapasan fibrinopeptida B.

Selanjutnya pelepasan fibrinopeptida akan memaparkan permukaan yang akan berikatan

dengan permukaan komplemen dari monomer-monomer lain dari fibrin melalui ikatan

hidrofobik dan atau jembatan garam dan atau jembatan hydrogen. Pasangan monomer-

monomer fibrin ini disebut polimer dan masih larut dan dapat menjadi besar dan mengendap

menghasilkan bentuk gel dari fibrin yang membentuk rangka thrombus. Stabilisasi serat-

serat fibrin terjadi dengan pembentukan presipitat polimer fibrin yang terdiri monomer-

monomer fibrin dalam ikatan kovalen. Proses stabilisasi ini terjadi dengan bantuan

transglutaminase yang dibentuk prekursornya yaitu faktor XIII



Peranan Ion Kalsium dalam Jalur Intrinsik dan Ekstrinsik

Di luar dua langkah pertama dalam jalur intrinsik, ion kalsium diperlukan untuk

mempermudah atau mempercepat semua reaksi pembekuan darah. Oleh karena itu, tanpa

ion kalsium, pembekuan darah melalui tiap jalur pembekuan tidak terjadi. Kadar ion kalsium

dalam tubuh jarang sekali turun sedemikian rendah sehingga nyata mempengaruhi kinetik

pembekuan darah. Tetapi, bila darah dikeluarkan dari tubuh manusia, pembekuan dapat

dicegah dengan menurunkan kada ion kalsium sampai di bawah ambang pembekuan,

dengan cara deionisasi kalsium yaitu menyebabkannya bereaksi dengan zat-zat lain seperti

ion sitrat atau dengan mengendapkan kalsium dengan ion oksalat.

Interaksi antara jalur Ekstrinsik dan Intrinsik—Ringkasan Awal pembekuan Darah

Telah jelas dari skema sistem intrinsik dan ekstrinsik bahwa setelah pembuluh darah

rusak, pembekuan terjadi oleh kedua jalur tersebut secara bersamaan. Faktor jaringan

mengawali jalur ekstrinsik, sedangkan berkontaknya faktor XII dan trombosit dengan

kolagen di dinding pembuluh mengawali jalur intrinsik.

Suatu perbedaan yang sangat penting antara jalur ekstrinsik dan intrinsik ialah

bahwa jalur ekstrinsik dapat eksplosif, sekali dimulai, kecepatan menyelesaikan akhirprosesnya hanya dibatasi oleh jumlah faktor jaringan yang dilepaskan oleh jaringan yang

cedera, dan oleh jumlah faktor X, VII, dan V yang terdapat dalam darah. Pada cedera

jaringan yang hebat, pembekuan dapat terjadi dalam 15 detik. Jalur intrinsik prosesnya jauh

lebih lambat, biasanya memerlukan waktu 1 sampai 6 menit untuk menghasilkan

pembekuan. Bila dinding endotel rusak, permukaannya yang licin dan lapisan

trombomodulin-glikokaliksnya hilang, dan itu akan mengaktifkan faktor XII dan trombosit,

sehingga dimulailah proses pembekuan jalur intrinsik. Bila faktor XII dan trombosit berkontak

dengan kolagen subendotel, pengaktidan akan menjadi lebih hebat lagi

4.Sistem fibrinolysis

System fibrinolosis berfungsi menghancurkan bekuan fibrin. Plasmin mempunyai

aktifitas yang sama terhadap fibrin maupun fibrinogen, memecah keduanya menjadi produk

degradasi fibrin/fibrinogen. Plasmin juga memecah F.V,VIII, IX, dan xI, hormone

adenokortikotropik (ACTH), hormone pertumbuhan, insulin dan masih banyak lagi protein

yang lain. Dalam system fibrinolysis terdapat dua jalur pengantifan fisiologik: 1.melibatkan

aktifator plasminogen (tissue plasminogen activator,t-PA) 2. Melibatkan F.XIIa (hageman).



FXIIa mengubah prekalikrein, selanjutnya kalikrein mengubah plasminogen menjadi

plasmin.

Didalam klinik, terdapat beberapa aktifator farmakologik yang sering digunakan untuk

trombolisis, ,isalnya streptokinase, urokinase, t-PA, dan acyl-plasminogen-streptokinase

activator complex (APSAC). Urokinase secara langsung mengaktifkan plasminogen menjadi

plasmin, tetapi streptokinase membentuk kompleks streptokinase-plasminogen, selanjutnya

kompleks ini kemudian mengubah plasminogen menjadi plasmin. System fibrinolysis

dimodulasi oleh sejumlah inhibitor:1. 2-antiplasmin (2-AP), yang menghambat kerja

plasmin, ,3. Inhibitor activator plasminogen, (plasminogen activator

inhibitor type 1, PAI-1). PAI-1 merupakan modulasi yang menghambat t-PA dan activator

plasminogen urokinase.

Fibrinogen terdiri atas beberapa bagian, A-α dan B-β serta rantai δ dengan peptide a dan

peptide b.pada awalnya fibrin dan fibrinogen dipecah menjadi fragmen X. pemecahan

berikutnya menghasilkan fragmen Y dan fragmen D, dan pemecahan terakhir menghasilkan

D (lain) dan fragmen E. fragmen XYD dan E secara klinis merupakan FDP yang dapat

diukur. Adanya FDP menunjukkan suatu kondisi klinik yang serius, dimana terdapat

gangguan polimerisasi fibrin monomer dan fungsi trombosit.

Sistem Inhibitor

System koagulasi diatur oleh sejumlah inhibitor.inhibitor ini berfungsi membatasi reaksi

koagulasi yang berlebihan, agar pembentukan fibrin terbatas disekitar daerah yang

mengalami injuri saja, untuk mencegah terjadinya kondisi patologi. Beberapa inhibitor

penting dalam system koagulasi: antitrombin III (ATIII), protein C (PC), protein S (PS)

ATIII merupakan inhibitor koagulasi fisiologik yang kuat, terdiri atas glikoprotein yang

disintesa hepar. ATIII menghambat aktifitas thrombin (IIa), F.Xa, dan dalam tingkatan

yang lebih rendah juga menghambat IXa, Xia, XIIa, dan kalikrein. Fungsi inhibitor ini

menjadi semakin kuat dengan adanya heparin

Protein c merupakan zymogen (praenzim), disintesa di hepar, tergantung vitamin K.

Protein C diaktifkan oleh thrombin bersama dengan ion kalsium dan tromodulin yang

terletak dipermukaan sel endotel. PCa juga bekerja aktif selama terjadi proses

fibrinolysis dengan jalan menghambat inhibitor activator plasminogen (PAI-I)

Protein S, juga disintesa di hepar, tergantuk vitamin K. protein S dalam sirkulasi

berfungsi sebagai kofaktor protein C.



DAFTAR PUSTAKA

Guyton, 2002. Fisiologi Kedokteran. Jakarta;EGC

Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.2007. Jakarta:Pusat Penerbitan

Departemen Penyakit Dalam FKUI

G. Daniel Boon An Overview of Hemostasis. Toxicol Pathol 1993 21: 170

Kumar & Clark. Clinical Medicine.2005.USA:Elsevier

Sistem Hemostasis

Documents

Transcript of Sistem Hemostasis