Self Learning Skenario B

Nama : Yayuk Suzena

NIM : 04081001005

Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Kerja

1. Anamnesis (Tn, Joko, seorang sopir bus / 35 tahun)

a. Keluhan Utama : nyeri pada punggung kanan yang menyebar sampai

abdomen bawah dan inguinal

b. Nyeri intermittent sejak 1 bulan lalu dan memburuk sejak 5 jam

sebelumnya

c. Mual dan kadang-kadang demam yang tidak terlalu tinggi dan menggigil

d. Satu minggu sebelumnya, urin berwarna kemerahan selama 1-2 hari lalu

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi (HR) : 90x/menit (normalnya : 60-100 x/menit)

- Penafasan (RR) : 20x/menit (normal : 16-24 x/menit)

- Temperatur : 38,7oC (demam) → normal : 36,5º C-37.2°C

Keadaan Spesifik :

-Kepala : Normal

- Leher : Normal

- Dada (Thorax) : Normal

- Abdomen : Datar, nyeri tekan pada sudut costovertebra, vesika urinaria/

kandung kemih kosong

- DRE : tonus sphincter anal normal, prostat normal, konsitensi kenyal

(kekenyalan prostat), tidak ada pengerasan dan tidak nyeri

3. Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin :

Hb : 12,2 gr% (normal pria : 13,5-18 gr/dl, normal wanita : 12-16 gr/dl),

serum kreatinin 1,0 mg/dl (normal : di bawah 2 mg/dl)

Urinalisis :

Sedimen urin : seluruh lapang pandang terdapat sel darah merah dan sel darah

putih

USG : pembengkakan ginjal sedang bagian kanan hal ini karena penyumbatan

pada ureter sehingga urin kembali keginjal dan lama kelamaan verja ginjal

meningkat dan terjadilah pembesaran.

KUB : adanya gambaran radioopak pada lumbar keempat yang menandakan

penyumbatan pada ureter yang setara pada lumbar ke 4.ini menunjukan

penyumbata oleh kalsium. Kalau asam urat .sistisis non opak dan MAP

( magnesium amonium fosfat ) semi opak.

IVU : batu ureter sepertiga proksimal kanan hidronefrosis grade II-III pada

ginjal kanan.

Klinis

Pasien dengan kolik ginjal biasanya mengeluh nyeri pinggang, muntah dan

demam, serta mungkin mempunyai riwayat penyakit batu. Diagnosis klinis

haruslah ditunjang oleh pemeriksaan pencitraan yang sesuai. Hal ini akan

membantu memutuskan apakah cukup dengan terapi konservatif atau dibutuhkan

terapi lain.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai mempunyai

batu. Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan batu radioopak. Pada

kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui radiografi. Pemeriksaan rutin meliputi

foto abdomen dari ginjal, ureter dan kandung kemih (KUB) ditambah USG atau

excretory pyelography (Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography

tidak boleh dilakukan pada pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum >

2 mg/dL, pengobatan metformin, dan myelomatosis.

Pemeriksaan radiologi khusus yang dapat dilakukan meliputi :

Retrograde atau antegrade pyelography

Spiral (helical) unenhanced computed tomography (CT)

Scintigraphy

CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik untuk

diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas

98%. CT Scan tanpa kontras tersedia luas di negara-negara maju dan juga dapat

memberikan informasi mengenai abnormalitas di luar saluran kemih. IVP

memiliki sensitivitas 64% dan spesifisitas 92%. Pemeriksaan ini membutuhkan

waktu cukup lama dan harus dilakukan dengan hati-hati karena kemungkinan

alergi terhadap kontras.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi: sedimen urin / tes dipstik untuk

mengetahui sel eritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin. Untuk mengetahui

fungsi ginjal, diperiksa kreatinin serum. Pada keadaan demam, sebaiknya

diperiksa C-reactive protein, hitung leukosit sel B, dan kultur urin. Pada keadaan

muntah, sebaiknya diperiksa natrium dan kalium darah. Untuk mencari faktor

risiko metabolik, sebaiknya diperiksa kadar kalsium dan asam urat darah.6

Panduan pemeriksaan laboratorium selengkapnya dapat dilihat pada Pedoman

Tatalaksana Urolitiasis dari European Association of Urology.

Diagnosa ditegakkan dengan study ginjal, kandung kemih (GUK), urografi

intravena atau pielografi retrograde. Uji kimia dan urin 24 jam untuk mengukur

kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH dan volume total merupakan

bagian dari upaya diagnostik. Riwayat diet dan medikasi serta riwayat adanya

batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang

mencetuskan terbentuknya batu pada pasien.

Batu yang tidak menimbulkan gejala, mungkin akan diketahui secara tidak sengaja pada pemeriksaan analisa air kemih rutin (urinalisis).

Batu yang menyebabkan nyeri biasanya didiagnosis berdasarkan gejala kolik renalis, disertai dengan adanya nyeri tekan di punggung dan selangkangan atau nyeri di daerah kemaluan tanpa penyebab yang jelas.

Analisa air kemih mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil.

Biasanya tidak perlu dilakukan pemeriksaan lainnya, kecuali jika nyeri menetap lebih dari beberapa jam atau diagnosisnya belum pasti.

Pemeriksaan tambahan yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pengumpulan air kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu.

Rontgen perut bisa menunjukkan adanya batu kalsium dan batu struvit. Pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah urografi intravena

dan urografi retrogradeDiagnosis Kerja : Urolitiasis

Etiologi, Epidemiologi, dan Faktor Resiko

Etiologi

Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu mencakup infeksi, statis

urin, periode imobilitas (drainase renal lambat dan perubahan metabolisme

kalsium), hiperkalsemia (Ca serum tinggi) dapat disebabkan oleh:

Hiperparathiroid.

asidosis tubular renal

Malignasi

penyakit granulomatosa

masukan Vit D yang merlebihan

masukan susu dan alkali

penyakit pieloproliperatif

Faktor-faktor ini mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium didalam darah

dan urin, menyebabkan pembentukan batu kalsium.

Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih

Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah:

1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau

sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu

jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu.

Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.

2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,

globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal

batu.

3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat

pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa

peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan

terbentuknya batu dalam saluran kemih.

Epidemiologi

Urolitiasis masih merupakan masalah di setiap Negara yang termasuk sabuk

batu (stone belt). Angka kejadian urolitiasis meningkat, diduga mempunyai

hubungan dengan kenaikan konsumsi protein hewani (Robertson WG, 1979).

Di Indonesia urolitiasis masih merupakan masalah klinis karena kaena sering

menyebabkan sindrom gagal ginjal akut atau kronis (Sukandar E, 1985;

Sidabutar RP, 1989).

Laporan epidemiologi klinis menunjukkan bahwa akibat lanjut urolitiasis

menempati urutan kedua dari semua pasien dengan program dialysis regular

(Sukandar E, 1985).

Angka mortality mungkin lebih tinggi karena hanya sebagian kecil (20%)

masyarakat Indonesia yang sanggup menjalani program dialysis regular.

Evaluasi klinis, panduan terapi rasional dan program pencegahan pembentukan

batu (urolitiasis) ulang merupakan upaya untuk mengurangi angka morbiditi

dan mortaliti.

Faktor Resiko

Faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan batu saluran kemih dibagi

atas 2 golongan :

a. Faktor intrinsik, meliputi:

1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.

2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien

wanita.

b. Faktor ekstrinsik, meliputi:

1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih

tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk

batu)

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat

meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu

saluran kemih.

5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

Faktor endogenik idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi sehingga batu

saluran kencing memiliki kecenderungan untuk kambuh. Sedangkan faktor

eksogen atau batu sekunder bila penyebabnya diketahui dapat diambil

langkah-langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau kebiasaan

sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah.

Faktor lain terutama faktor eksogen dan lingkungan yang diduga ikut

mempengaruhi antara lain:

a. Infeksi

Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan

menjadi inti pembentukan batu saluran kencing. Infeksi oleh bakteri yang

memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi

alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan

mempercepat pembentukan batu yang telah ada.

Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran

kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas

penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi.

Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke

saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan

menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi

kerusakan ginjal.

b. Obsruksi dan Statis Urin

Adanya obstruksi dan statis urin menyebabkan infeksi

c. Jenis Kelamin

data menunjukan bahwa batu saluran kencing banyak ditemukan pada pria.

c. Ras

Batu saluran kencing banyak ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan pada

penduduk Amerika dan Eropa jarang.

d. Keturunan

Ternyata keluarga batu saluran kencing lebih banyak mempunyai kesempatan

untuk menderita batu saluran kencing dari pada orang lain.

e. Air minum

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi

kemungkinan trebentuknya batu sakuran kemih, sedangkan bila kurang minum

menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan

mempermudah pembentukan batu saluran kemih.

f. Pekerjaan

pekerja-pekerja yang banyak bergerak misalya buruh dan petani akan

mengurangi kemungkinan-kemungkinan terjadinya batu saluran kemih bila

dibandingkan dengan pekerja yang lebih banyak duduk.

g. Makanan

Pada golongan masyarakat yang lebih banyak makanan protein hewani angka

morbiditas batu saluran kemih berkurang.

h. Suhu

Tempat yang bersuhu panas misalnya di daerah panas menyebabkan banyak

mengeluarkan keringat, akan mengurangi produksi urin dan mempermudah

pembentukan batu sakuran kemih.

Prognosis

Prognosis batu saluran kemih tergantung dari faktor-faktor antara lain:

1. Besar batu

2. Letak batu

3. Adanya infeksi

4. Adanya obstruksi

Makin besar batu makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan

obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan

adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi

ginal sehingga prognosisnya makin jelek.