SCHEMIA usus besar mungkin terjadilebih sering daripada yang kita pikirkan, sebagaitanda-tanda mungkin halus dan sangat bervariasi.Meskipun kebanyakan kasus menghilang secara spontan,iskemia usus kronis semakin menjadidiakui, dan dalam minoritas yang cukup besar dari akutkasus berkembang menjadi infark dan membutuhkansegera operasi.Pada artikel ini kita meninjau penyebab, tanda,dan pengelolaan kolitis iskemik.PENGAKUAN n PENINGKATANIskemia dan infark kolon sudah lamatelah diakui. Pada tahun 1953, Shaw dan Greenmelaporkan sebuah episode setelah infark rendaharteri mesenterika ligasi untuk usus cancer.1 Adekade kemudian, Boley et Al2 adalah yang pertama kalimenggambarkan iskemia nongangrenous ketika merekamelaporkan oklusi vaskular reversibel dariusus besar. Sejak itu, kondisi telah diakuidengan meningkatnya frekuensi.PENYEBAB n ADALAH BANYAKBanyak kondisi medis dan obat dapatmenyebabkan iskemia dengan mengurangi aliran darah keusus besar (Tabel 1) .3,4 Penyebab telah berbagaidiklasifikasikan sebagai sistemik atau lokal, oklusiatau nonocclusive, dan iatrogenik atau noniatrogenic.Sebuah idiopatik atau "spontan" bentuk adalahumumnya dianggap berhubungan dengan lokalnonocclusive iskemia usus.Beberapa penyebab yang lebih umumiskemia pada pasien rawat inap termasuk ligasidari arteri mesenterika inferior selamaoperasi aorta aliran, rendah setelah cardiopulmonaryoperasi bypass, iskemia miokard, dan sepsis.Dalam situasi ini sulit untukpasien untuk mengkompensasi karena agunanjalur untuk meningkatkan aliran darah kolon memilikisudah dikompromikan.Iskemia yang sekarang dikenal sebagai yang paling umumpada orang tua, meskipun dapat terjadi padahampir semua usia. Sekitar 90% kasusiskemia usus terjadi pada pasien lebih dari 60tahun, yang mungkin cenderung untukiskemia karena berkaitan dengan usia pemanjangan darikolik vessels.5ANATOMI DAN WILAYAHDARI Usus RISIKOUsus besar ini dilindungi dari iskemia kebesar sejauh oleh darah jaminan berlimpahpasokan (Gambar 1). Namun, daerah tertentulebih rentan pada beberapa orang.Dua arteri utama memasok sebagian besardarah ke usus besar: yang mesenterika superiorarteri (yang memasok menaik danmelintang usus besar) dan mesenterika inferiorarteri (yang memasok desendens, dan sigmoidusus besar).Arteri marjinal Drummond, yangberjalan di sepanjang mesenterium dalam 1 sampai 8 cmusus besar, terdiri dari bagian terminalcabang dari pembuluh darah besararcade. Arteri ini dapat menjaga usus besar kirilayak ketika arteri mesenterika inferiordiligasi selama rectosigmoidectomy.Tapi anatomi sangat bervariasi. UntukMisalnya, arteri marjinal Drummondkadang-kadang lemah di lentur limpa, sebagaidijelaskan oleh Griffiths, dan memang tidak ada diini dalam hingga 5% dari patients.6 Ini adalah burukdikembangkan pada usus besar tepat di 50% daripopulasi, menjelaskan terjadinyasisi kanan colitis.7 Satu atau lebih dari tigacabang dari arteri mesenterika superior mungkinakan absen pada sampai dengan 20% orang. Cabang-cabangarteri mesenterika inferior sama mungkinabsen.Di sisi lain, 60% orang memilikisebuah kapal tambahan, yang disebut lengkungan Riolanatau berkelok-kelok pembuluh mesenterika, yang berkomunikasiantara kolik kiri dan unggulmesenterika arteri.Fleksura lienalis adalah "DAS" daerahantara daerah yang disediakan oleh dua utamaarteri. Sierocinski menemukan bahwa 1,2-cm sampai2.8 cm daerah lentur limpa itu tidak memilikivasa recta dari, dengan demikian predisposisi daerah ini untukischemia.8 Ada juga DAS diSudek di titik antara kolon sigmoid danrektum dimana cabang sigmoid terendahbiasanya bergabung cabang rektalis superiorarteri. Sebuah wilayah DAS ketiga potensial adalahkanan usus besar, di mana kapal marjinal adalah burukdikembangkan pada hingga 50% orang.Oleh karena itu, bagian usus dapatterpengaruh, tetapi situs yang paling sering terkenaadalah kolon sigmoid, kolon ascending, danlimpa lentur. Dalam sistemik rendah aliran negara yangusus besar yang tepat adalah yang paling sering terlibat, sementaraiskemia nonocclusive lokal melibatkanDAS seperti lentur lienalis danpersimpangan sigmoid dan rektum.Ligasi atau oklusi inferiorarteri mesenterika menghasilkan perubahan dalam sigmoidusus besar, meskipun perubahan mungkin lebihluas jika kapal-kapal lain yang sebelumnyaoccluded.Iskemia usus terisolasi di sebelah kananusus besar sering merupakan manifestasi akutiskemia, yang mungkin memiliki fulminan lebihtentu saja. Sisi kanan rekening kolitis iskemikselama 8% sampai 46% dari cases.9-11PRESENTASI KLINISSetelah aliran darah turun di bawah ambang batas kritis,iskemia terjadi, dengan konsekuensitergantung pada kemampuan individu untukmerespon dengan meningkatkan aliran. Iskemia ini kemudianterwujud sebagai spektrum dari berbagai temuandari transien intramural dan submukosaperdarahan dan edema gangren.Kolitis iskemik dapat hadir dalam dua besarklinis pola: gangren (15% -20% darikasus) dan nongangrenous (80% -85%). dalambentuk nongangrenous, lesi dapat berkembang yangbersifat sementara dan reversibel, atau bahwa kemajuan untukkronis dan tidak dapat diubah striktur (10% -15%)atau kolitis kronis segmental (20% -25%) .4Pola presentasi klinis (Tabel2) tergantung pada penyebabnya, tingkat vaskularobstruksi, kecepatan penghinaan iskemik,tingkat penjaminan, dan komorbiditaskondisi. Dalam kebanyakan kasus tidak ada yang dapat diidentifikasimemulai faktor, tetapi sejarah darijantung atau pembuluh darah operasi, penyakit sistemik utama,atau peristiwa miokard mungkin present.12-16Sampai 20% pasien mungkin terkaitkolon patologi seperti kanker.Tanda dan gejalaRingan sampai sedang sakit perut hadir dalamsekitar 60% kasus, umumnya mendadak dalam onset,dan biasanya kram. Pasien sering memilikikeinginan mendesak untuk buang air besar. Rasa sakit mungkin terkaitdengan diare, sering diikuti dalam12 sampai 24 jam dengan perdarahan ringan. Darah mungkinmenjadi terang merah atau merah marun dan dicampur dengantinja. Perdarahan tidak berlebihan-berlimpahpendarahan harus menyarankan diagnosis lain.Pemeriksaan klinis dapat mengungkapkan ringan sampaimoderat nyeri tekan di atas segmen iskemik.Jika tanda-tanda peritoneal mengembangkan, mereka mengembangkanterlambat dalam kondisi dansering sangat halus.Jumlah sel putih umumnya dibangkitkan,tapi cedera iskemik yang signifikan dapat terjaditanpa leukocytosis.17, 18Jika iskemia akut menyebabkan infark, makademam, neutrophilia, dan asidosis metabolikmungkin ada. Iskemia berat dapat menyebabkanpeningkatan kadar laktat, fosfat anorganik,dan alkali fosfatase. Sayangnya,semua tidak dapat diandalkan sebagai tes dan miskin adalah prediktorkehadiran ischemia.19 kolonn DIAGNOSTIK TES untuk iskemia ususDiagnosis iskemia kolon tergantung padaawal dan berulang evaluasi pasien dalamhubungannya dengan biokimia, radiologi,dan endoskopi penilaian.Serum penandaBerbagai penanda telah diteliti sebagaites untuk iskemia usus, namun tidak satupun-termasukjumlah leukosit, asam-basa status, elektrolit,atau enzim-ditemukan tertentu.Lain-lain (TABEL 3) berada di bawah penyelidikan,meskipun biasanya pada populasi yang mencakuppasien dengan iskemia dari bowel.19 kecilTidak ada belum lulus dalam praktek klinis rutin.Radiografi pencitraanPlain radiografi, saat dilakukan untukmenyelidiki gejala perut dan tanda-tanda,mengungkapkan tanda-tanda sugestif dari iskemia seperti"Thumbprinting" (yang muncul seolah-olah ibu jaritelah ditekan di sisi usus besar,disebabkan oleh perdarahan submukosa danedema), kehilangan haustration, dan pelebaranloop dalam kolon hingga 20% kasus.Pneumoperitoneum, Escherichia pneumatosis, danPortal vena pneumatosis tanda-tanda terlambat danmenunjukkan infark.Barium enema memiliki sensitivitas mendekati80% .20 Temuan yang paling umum adalahthumbprinting (GAMBAR 2); borok, pegunungan, edema,dan striktur juga dapat dilihat. Banyak dariTemuan ini sementara karena mukosamenyembuhkan dengan cepat di iskemia akut ringan.Meskipun evaluasi barium sebelumnyadigunakan bersama dengan sigmoidoskopi fleksibel,sebagian besar telah digantikan olehcolonoscopy. Studi barium seharusnya tidakdilakukan pada semua pasien dengan kecurigaan darigangren, perforasi, atau peritonitis; ususpersiapan sebaiknya dihindari pada tahap akut.Computed tomography. Kolon iskemiatelah didokumentasikan dengan computed tomography(CT) bagi banyak years.21 Temuan mencerminkanyang terlihat pada studi barium dan termasukmural penebalan, penyempitan lumen, danpolypoid cacat (setara dengan thumbprinting).CT juga dapat menunjukkan tanda halo ganda,di mana lapisan luar mural dengan meningkatkankontras intravena, sementara ada bagian dalamhipoperfusi mukosa (GAMBAR 3). Pneumatosisdan pneumoperitoneum mungkin juga seen.22Ultrasonografi atau CT dapat mengungkapkan kurangnya sebuahpatensi pembuluh darah mesenterika, danvena mengisi tidak terlihat pada arteriografi.Warna aliran pencitraan duplex mungkin berguna dalammembedakan inflamasi dari iskemikpenyebab usus dinding thickening.23ColonoscopyColonoscopy, meskipun invasif, adalah yang palingsensitif tes untuk iskemia usus. Pentingperubahan mukosa dapat dilihat, dan biopsi dapatdiambil ketika diperlukan, terutama ketikamenyelidiki pola kronis koloniskemia.Sangat hati-hati diperlukan selama kolonoskopi,terutama pada pasien dengan akutkolon iskemia. Hanya sejumlah kecil udarainsufflated ini untuk meminimalkan risiko lebih lanjutpenurunan perfusi usus yang disebabkan olehtinggi tekanan intraluminal (GAMBAR 4). Beberapapenulis berpendapat insuflasi dengan CO2 untuk meminimalkanrisiko ini, sebagai CO2 dengan cepatdiserap dan menghindari intraluminal tinggi berkepanjangantekanan. Selain itu, CO2 dapatlangsung meningkatkan perfusi kolon.Frank nekrosis bermanifestasi sebagai air besar hitamdinding, dan ini merupakan indikasi untuk menghentikankolonoskopi prosedur dan melanjutkan denganlaparotomi. Nodul Dengue menunjukkan kurangparah iskemia dan dilihat di awalTentu saja, karena mereka adalah sementara.Temuan spesifik termasuk dangkalulserasi kerapuhan, mukosa, edema, eritema,dan luminal Endoskopi narrowing.24Temuan yang menunjukkan diagnosis iskemiabukan penyakit radang usustermasuk rektum normal, segmen tajam didefinisikanketerlibatan, dan resolusi yang cepatpada pemeriksaan serial. Biopsi spesimennodul atau bula menunjukkan nonspesifik inflamasiperubahan. Terisolasi keterlibatankanan dari usus besar dengan noSebagai perubahan warna mukosamungkin mencerminkan beratnya iskemia tersebut,kelangsungan usus besar, dan prognosis,Church25 telah mengusulkan algoritma manajemenberdasarkan temuan di colonoscopy.Eksperimental tes untuk iskemia ususKesulitan mendiagnosis kolitis iskemiktanpa colonoscopy dan dengan harapan dapat menemukanpasien yang mungkin mengembangkan koloniskemia setelah operasi aorta telah memacu beberapapenelitian (Tabel 3) ,26-36Intraoperatif tes. Iskemia usus memilikiselalu sulit untuk mengevaluasi secara akuratselama surgery26, dengan itu, baru intraoperatiftes dan cara menggunakan tes yang tersedia saat iniberada di bawah penyelidikan. Ini termasuk intraoperatifphotoplethysmography, 27 tonometri,28 dan sampling mesenterika inferiorblood.29 Tak satu pun dari, bagaimanapun, didirikandalam praktek klinis saat ini.Serum D-laktat, produk bakteri yangtranslocates di usus iskemikdinding, tampaknya signifikan meningkat padapasien dengan iskemia mesenterika akut, 30dan telah digunakan untuk membantu memprediksi koloniskemia setelah perbaikan dari perut pecahaorta aneurysm.31Usus asam lemak-mengikat protein memilikijuga telah terbukti meningkat pada pasiendengan mesenterika infarction.32Alpha-glutathione S-transferase (alfa-GST) milik keluarga enzim yang terlibatdalam detoksifikasi berbagai beracun dansenyawa asing dalam sel. Sudahdilaporkan sebagai penanda untuk ischemia36; terisolasikenaikan alpha-GST menunjukkan segmentaliskemia, elevasi sementara besar dengan bertepatanketinggian kadar transaminase yang disarankan, global hypoperfusional, nonocclusivejenis iskemia.n PENGELOLAANAKUT kolon iskemiaSebagian besar kasus iskemia usus tidak memilikipenyebab yang dapat diidentifikasi. Namun, satu haruscuriga pada pasien dengan nyeri perut,diare, perdarahan dubur, dan perut nyeri tekanyang memiliki pencetus mungkinmenyebabkan. Serial pemeriksaan fisik dan ulangiendoskopi mungkin diperlukan untuk diagnosisdan berkelanjutan management.25Jika pada pemeriksaan fisik tidak menunjukkangangren atau perforasi, pasiendiperlakukan harap. Kasus yang sangat ringan dapatdikelola secara rawat jalan dengan cairandiet, pengamatan dari dekat, dan antibiotik.Untuk pasien rawat inap, kombinasi intravenacairan dan istirahat usus dianjurkanuntuk mengurangi kebutuhan oksigen usus.Nutrisi parenteral harus dipertimbangkan untukpasien yang tidak menanggapi dengan segera dandul hemoragikpada kolonoskopi menunjukkan mesenterika superiorarteri oklusi, dan angiografi mungkindiindikasikan.bagi mereka yang adalah kandidat miskin untukoperasi, 37 karena mereka mungkin perlu usus berkepanjanganistirahat.Antibiotik spektrum luas telahdirekomendasikan oleh banyak penulis, karena adaeksperimental bukti bahwa ini mengurangipanjang dan beratnya usus damage.3Sangat penting untuk memaksimalkanperfusi usus. Oleh karena itu, digitalis danvasopressors lainnya ditarik atau diminimalkan,jika output yang mungkin, dan jantung adalahdimaksimalkan dengan resusitasi cairan yang cukup.12,38Steroid tidak memiliki peran dalam pengobataniskemia akut, dan mereka hanya berfungsi untuk menutupiperkembangan tanda-tanda peritoneal dan delaysuatu laparotomi diperlukan. Demikian juga, oral catharticsdan persiapan usus tidak bolehdiberikan karena tujuan yang dapat menciptakanperforasi kolon atau pelebaran beracun daricolon.4Persistent dijelaskan sepsis atau pireksiameningkatkan kekhawatiran tentang infarkusus. Dengan asumsi tidak ada ketebalan penuhiskemia pada endoskopi awal, ulangiendoskopi dilakukan secara teratur sampaiperubahan iskemik memperbaiki atau sampai adaperubahan kondisi klinis yang mengamanatkanlainnya investigasi atau laparotomi.OperasiSekitar 20% pasien dengan iskemik akutkolitis memerlukan operasi. Indikasi meliputirefrakter terhadap manajemen medis yang sedang berlangsung sepsis,tanda-tanda iritasi peritoneal, diaredan pendarahan yang berlangsung lebih dari 10 sampai 14 hari,bukti pneumoperitoneum pada pencitraan,endoskopi bukti penuh ketebalaniskemia, atau protein-kehilangan enteropati yangberlangsung lebih dari 2 minggu (Tabel 4) .39Tanpa operasi, risiko perforasi adalahtinggi.Pada laparotomi, diagnosis dikonfirmasidan segmen usus yang terlibat resected.Sangat penting untuk memeriksa kelangsungan hidupdengan mukosa margin dari spesimen resected,sebagai permukaan serosa dari usus mungkin terlihatsangat baik-perfusi (GAMBAR 5). Beberapapenulis telah melaporkan penggunaan intraoperatifteknik untuk mengecualikan iskemia usus,seperti ultrasonografi Doppler, intraoperatifkolonoskopi dengan laser Doppler, intraoperatifphotoplethysmography, elektroda oksigen,pulsa oksimetri oksigen transcolonicsaturasi, dan fluorescein intravena untukpenentuan viability.40, 41 Banyak daristudi dievaluasi pada saat aortaoperasi dalam upaya untuk memprediksi pembangunandari ischemia.26-29Umumnya, operasi melibatkan kolektomi dengan akhir kolostomi atau ileostomi, meninggalkandistal usus sebagai tunggul Hartmann atau lendirfistula jika miskin perfusi akhir usus distalmenghalangi oversewing.Tergantung pada berapa banyak dari usus besar adalahterlibat, stoma mungkin harus permanen.Dalam satu seri, 42 75% pasien yangmenjalani reseksi dan pembentukan stoma untukketerlibatan segmental usus besar mampumemiliki stoma terpejam, vs hanya sepertiga daripasien dengan keterlibatan kolon total.Sebagai kelompok, pasien yang memerlukan operasilebih sakit kritis, dan mortalitas terkaittingkat adalah 30% sampai 60% .3,12Jumlah total parenteral nutrisiJika seorang pasien yang tidak akan membutuhkanoperasi memiliki miokard bersamaan atau baruinfark atau kontraindikasi medis utamaoperasi, uji coba jangka panjang parenteralgizi dan antibiotik intravena mungkindianggap sebagai alternatif, tapi kurang-thanideal,bentuk pengobatan.n KLINIS perkembanganKolitis iskemik akutPenyakit ini reversibel pada sekitar setengah dari kasus.Dalam sekitar dua pertiga dari pasien dengancedera reversibel, gejala menyelesaikan dalam 24sampai 48 jam, dan endoskopi dan radiografiinvestigasi mengkonfirmasi penyembuhan dalam waktu 2minggu. Dalam cedera parah namun reversibel (misalnya, dalamkolitis ulserasi segmental), usus besar mungkinmembutuhkan waktu 1 hingga 6 bulan untuk heal.3Pada yang lain sepertiga kasus,kerusakan terlalu parah untuk menyembuhkan, yang menyebabkansegmental kolitis kronis atau striktur. Dalamkasus, pasien mungkin mengalami diare persisten,dubur pendarahan, protein gagalkanlah enteropati,atau episode berulang dari sepsis, yang mungkinmenyebabkan perforasi.Gangren terjadi pada sekitar 15% pasiendan memerlukan laparotomi dalam beberapa jam. Lainnya(20% -25%) mengembangkan ulserasi segmental kroniskolitis, sementara sekitar 10% kemudianmengembangkan striktur. Karena fulminan pancolitisiskemia jarang terjadi, hanya 1%. Totalkolon iskemia tanpa keterlibatan rektumterjadi di hingga 18%, dan ini memerlukan pembedahandalam semua kasus, angka kematian adalah 75%, bahkandengan surgery.42n PENGELOLAAN kolon KRONISIskemiaIskemia usus kronis semakindiakui dalam populasi pada umumnya.Para pasien lebih tua dan menggambarkan sejarahdiare berdarah yang berhubungan dengan kram ataukonstan episode sakit perut.Endoskopi mungkin menyarankan kolitis segmental.Spesimen biopsi menunjukkan bula submukosaperdarahan dan edema, sedangkan intervensidaerah mengungkapkan peradangan nonspesifik.Vena kemacetan, penipisan lendir, dancedera pada arsitektur ruang bawah tanah dan permukaansel epitel juga umum.Diagnosis tidak selalu mudah, namun,dan kolitis iskemik kronis dengan mudah bisa salahuntuk penyakit radang usus.Peracikan kesulitan, pseudopolyposismungkin ada pada pasien dengan kolitis iskemik.Pasien juga dapat mengembangkan striktur iskemik,yang klasik halus dari neoplastikstriktur, namun diferensiasi adalahtidak selalu mudah dan reseksi mungkin diperlukan,baik untuk pengobatan gejala dan untuk mendapatkandiagnosis histopatologis definitif.Gejala ringan kronis penyakit seringmerespon manajemen mendukung.Berbeda dengan iskemia akut, kronisiskemia dapat menanggapi persiapan steroid topikal.Operasi Resectional umumnya dicadangkanbagi pasien untuk siapa konservatif mendukungterapi gagal dan bagi mereka dengan berulangepisode kolitis atau dengan striktur gejala.Seperti dalam operasi untuk iskemia akut,resected spesimen harus diperiksa untuk mengkonfirmasibahwa mukosa normal pada reseksimargin, dan perdarahan berdenyut harusdicatat dari ujung usus. Bedah dipasien dengan iskemia kronis biasanya adalah kuratif,dan perkembangan penyakit iskemik lebih lanjutjarang terjadi.