BAB I

PENDAHULUAN

 

1. Latar Belakang

     Invaginasi atau yang biasa disebut dengan intususepsi adalah proses dimana

suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya

sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat menjadi strangulasi kemudian

mengalami komplikasi yang berujung pada sepsis dan kematian. Invaginasi

merupakan salah satu kegawatdaruratan yang umum pada anak. Kelainan ini harus

dikenali dengan cepat dan tepat serta memerlukan penanganan segera karena

misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis akan meningkatkan angka morbiditas(1-6).

Invaginasi pertama kali digambarkan oleh Paul Barbette di Amsterdam pada

tahun 1674. Jonathan Hutchinson melaporkan operasi pertama invaginasi yang

berjalan sukses terhadap anak usia 2 tahun pada tahun 1873(7). Literatur lain

menyebutkan Wilson merupakan yang pertama sukses dalam melakukan terapi

pembedahan invaginasi pada tahun 1831(2). Di tahun 1876, Harald Hirschprung

menggambarkan pendekatan sistematik dengan reduksi hidrostatik. Di Amerika

Serikat, Ravitch mempopulerkan penggunaan reduksi barium enema untuk mengatasi

invaginasi(7).

Invaginasi atau intussussepsi adalah penyebab tersering dari obstruksi usus

akut pada anak. Di negara - negara barat, penderita invaginasi biasanya datang dalam

keadaan yang masih dini, sehingga angka kesakitan dan angka kematian dapat

ditekan. Kebanyakan penderita sembuh bila dirawat sebelum 12 jam setelah kejadian.

Di negara-negara berkembang seperti di Indonesia, penderita sering datang dalam

keadaan yang sudah terlambat atau lebih dari 12 jam setelah kejadian, sehingga

sebagian besar memerlukan tindakan pembedahan yang sering disertai dengan reseksi

usus. Rendahnya pengetahuan orang tua penderita tentang kesehatan menyebabkan

keterlambatan memeriksakan penderita ke dokter atau oleh karena keterlambatan

dokter dalam menegakkan diagnosa. Invaginasi anak terjadi pada 1 dari 13.000

1

penderita yang dirawat di rumah sakit. Angka kejadiaan laki-laki dibandingkan wanita

sekitar 3:1. Pada neonatus sebesar 0,3%. Sebagian besar invaginasi terjadi dibawah

umur 2 tahun dengan puncak kejadian berkisar antara umur 4-11 bulan.(16)

Gejala klasik yang paling umum (85%) dari invaginasi adalah nyeri perut yang

sifatnya muncul secara tiba‐tiba, kolik, intermiten, berlangsung hanya selama

beberapa menit. Gejala awal lain yang sering dikeluhkan yaitu muntah. Kerusakan

usus berupa nekrosis hingga perforasi usus dapat terjadi antara hari ke 2-5 dengan

puncaknya pada hari ke 3 setelah gejala klinis terjadi. Hal tersebut akan memperberat

gejala obstruksi yang ditimbulkan oleh invaginasi dan akan meningkatkan morbiditas

dan mortalitas(2,8).

Di negara maju, outcome dari pasien dengan invaginasi memiliki prognosis

yang lebih baik karena diagnosis yang tegak secara dini diikuti dengan prosedur terapi

yang kurang invasif seperti reduksi barium enema. Sebaliknya, di negara berkembang,

banyak anak dengan invaginasi dilaporkan mengalami keterlambatan untuk

mendapatkan terapi definitif(9). Tertundanya diagnosis yang berlanjut menjadi

nekrosis usus, diikuti dengan terapi reduksi operasi, memiliki angka fatalitas yang

tinggi, misalnya 18% di Nigeria, 20% di Indonesia(10) dan hingga 54% di Ethiopia(8).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh van Heek et al (1996) angka kematian

anak-anak dengan invaginasi di pedesaan Indonesia jauh lebih tinggi daripada di

perkotaan di Indonesia atau di Belanda, hal ini disebabkan karena pengobatan yang

terlambat, yang menghasilkan lebih banyak pasien yang menjalani operasi dalam

kondisi fisik yang buruk(10). Mortalitas invaginasi meningkat secara signifikan (lebih

dari 10 kali) pada pasien invaginasi yang baru datang berobat setelah 48 jam sejak

onset gejala dibandingkan dengan pasien invaginasi yang datang berobat sejak 24 jam

onset gejala(7).

Berdasarkan data di atas, menjadi suatu keharusan bagi para calon dokter

umum yang nantinya juga akan terjun ke masyarakat untuk memahami dan mengenali

gejala awal dari invaginasi sehingga dapat melakukan tindakan sesegera mungkin

untuk memperbaiki keadaan umum pasien kemudian merujuk ke spesialis bedah yang

tepat sehingga berdampak pada menurunnya angka morbiditas dan mortalitas dari

invaginasi.

2

 

2. Tujuan

Setelah membaca referat ini, diharapkan panitra klinik mampu mengenal

gejala invaginasi serta memberikan penatalaksanaan yang tepat baik terapi

pendahuluan maupun rujukan pada pasien sehingga dapat berperan menurunkan

angka morbiditas dan mortalitas ketika terjun ke masyarakat sebagai dokter.

    

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

a. Usus halus

Usus halus merupakan suatu tabung yang kompleks, berlipat-lipat dan

membentang dari pilorus hingga katub ileosekal. Panjang usus halus halus pada orang

hidup sekitar 12 kaki (3,6 m) dan hampir 22 kaki (6,6 m) pada kadaver (akibat

relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung

proksimalnya berdiameter sekitar 3,8 cm, tetapi makin ke bawah garis tengahnya

semakin berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm. (17)

Usus halus terdiri dari duodenum, jejenum dan ileum yang merupakan tempat

digesti dan penyerapan sari-sari makanan. Duodenum berbentuk tabung menyerupai

huruf C dengan panjang sekitar 25 cm (10 inci) dari spinkter pilorus sampai fleksura

duodenojejunal. 5  Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh adanya

Ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra

diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan antara duodenum

dan jejunum4 . Panjang jejunum sekitar 1 m (3 kaki), memiliki lumen yang besar dan

lipatan yang lebih banyak dari ileum tetapi struktur histologinya hampir sama dengan

ileum. Ileum memiliki panjang sekitar 2 m (6-7 kaki).5 Pada usus halus juga terdapat

sebuah saluran buntu yang menyerupai tabung berukuran sebesar jari kelingking

terletak pada daerah ileosekal yaitu pada apeks sekum yang disebut appendiks

vermiformis.(17)

Dinding usus halus terdiri dari 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, tunika

muskularis dan serosa, sedangkan otot yang menyusunnya terdiri dari 2 lapisan yaitu

lapisan luar terdiri atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis dan lapisan dalam

terdiri dari serabut sirkular. Struktur ini membantu dalam gerakan peristaltik usus

halus. Lapisan mukosa bagian dalam cukup tebal dan banyak mengandung pembuluh

darah dan kelenjar.(17)

4

Perdarahan dan persarafan

Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri

seliaka. Arteri ini memperdarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang

diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya, arteri pankreatikoduodenalis

superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan

vena lienalis membentuk vena porta.(17)

Usus halus dipersarafi oleh cabang-cabang sistem saraf otonom. Rangsangan

parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan motilitas, dan rangsangan simpatis

menghantarkan nyeri, sedangkan serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai

saraf intrinsik yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach

yang terletak dalam lapisan muskularis dan pleksus Meissner di lapisan

submukosa. (17)

b. Usus Besar

Usus besar atau kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang

sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari sekum hingga kanalis ani. Diameter usus

besar sekitar 6,5 cm (2,5 inci) tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.(17)

Usus besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu sekum, kolon dan rektum. Pada

sekum terdapat katup ileosaekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.

Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosaekal

mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya

aliran balik bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus. Kolon dibagi menjadi

kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid. Tempat kolon membentuk

kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut disebut sebagai

fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan

membentuk lekukan berbentuk ‘S’. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri sewaktu

kolon sigmoid bersatu dengan rektum. Bagian terakhir usus besar adalah rektum dan

membentang dari kolon sigmoid hingga anus. Satu inchi terakhir dari dari rektum

disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan

internus. (17)

5

Perdarahan dan persarafan

Usus besar secara klinis terbagi atas belahan kiri dan kanan berdasarkan pada

suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan kanan

(sekum, kolon asenden dan 2/3 proksimal kolon tranversum) dan arteri mesenterika

inferior memperdarahi belahan kiri (1/3 distal kolon tranversum, kolon desenden,

kolon sigmoid dan bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke rektum

berasal dari arteri hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteri iliaka

interna dan aorta abdominalis. (17)

Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui vena

mesenterika superior, vena mesenterika inferior dan vena hemoroidalis superior

(bagian sistem portal yang mengalirkan darah ke hati). (17)

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter

eksterna yang berada dalam pengendalian voluntar. Serabut parasimpatis berjalan

melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon tranversum dan saraf pelvikus yang berasal

dari daerah sakral menyuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medulla

spinalis melalui saraf splangnikus.(17)

2. Fisiologi

Terdapat 4 fungsi dari usus halus yaitu :

1.      Penyerapan (17)

Penyerapan karbohidrat dimulai dengan aktivitas salivary amilase, tetapi

penyerapan yang sempurna terjadi ketika monosacarida telah terbentuk di usus

halus dengan bantuan pakreatik amilase dan enzim lainnya.

 Penyerapan lemak. Diet trigliserida terdiri dari sejumlah besar oleate dan

palmitat sebagai asam lemak. Setiap hari, 2-8 phospolipid dicerna. Yang

paling banyak adalah lecitin dan predominan asam lemak adalah linoleat dan

arachidonat. Sebagian besar lemak diabsorbsi pada setengah awal dari

jejunum. Karena lemak tidak larut dalam air, langkah awal yang paling

penting dari pencernaan ini adalah emulsifikasi.

  Penyerapan Protein. Yang dicerna dan diserap bukan hanya protein dari

makanan, tetapi protein dari endogen yang masuk ke lumen saluran

pencernaan. Asam amino yang diserap dari makanan dan protein endogen

6

digunakan untuk mensintesis protein baru di tubuh. Protein yang disajikan ke

usus halus untuk diserap terutama dalam bentuk asam amino dan beberapa

fragmen peptida kecil. Asam amino diserap menembus sel usus melalui

transpor aktif sekunder (transport Na+), serupa dengan penyerapan glukosa

dan galaktosa. 

Penyerapan garam dan air

Penyerapan vitamin. Vitamin larut dalam air diserap secara pasif bersama,

sedangkan vitamin larut-lemak diangkut dalam sel dan diserap secara pasif

bersama dengan produk akhir pencernaan lemak. Penyerapan sebagian vitamin

juga dapat dilakukan oleh pembawa, bila diperlukan. Vitamin B12 bersifat

unik, vitamin ini harus berikatan dengan faktor intrinsik lambung agar dapat

diserap di ileum terminal oleh mekanisme transportasi khusus. 

Penyerapan besi dan kalsium. Penyerapan besi ke dalam darah melalui 2 tahap

yaitu penyerapan besi dari lumen ke dalam sel epitel usus dan dari sel epitel ke

dalam darah. Sedangkan sejumlah kalsium yang diserap juga diatur yang

sebagian besar dilaksanakan melalui proses transportasi aktif dan sebagian lagi

melalui difusi aktif. 

2.      Absorbsi

Meliputi absorbsi cairan, elektrolit dan nutrien, yang dimana sekitar 9 liter cairan

diabsobsi setiap harinya, selain yang masuk melalui pilorus atau spinkter Oddi.

Elektrolit meliputi absorbsi potasium, klorida dan kalsium. Sedangkan nutrien

meliputi 4 trasport yaitu transpor aktif, difusi pasif, facilitated diffusion, dan

endositosis.(17)

3.      Sekresi

Usus mensekresi air dan elektrolit melalui mekanisme kontrol neural dan humoral

bersama dengan mekanisme absorbsi. Beberapa mekanisme sekretori aktif ketika

mekanisme lainnya pasif. Channel, pembawa dan pompa berlokasi di membran epitel

yang berpartisipasi dalam proses absorbsi.(17)

4.      Motilitas

Motilitas usus halus beregulasi dengan mekanisme neuroluminal. Peristaltik

merupakan gerakan koordinasi yang menggerakkan usus. Refleks peristaltik diawali

dengan relaksasi descenden pada bagian atas usus dan kontraksi proksimal yang

dipicu oleh substansi asetilkolin dan P. Pada usus halus juga terdapat kontraksi

segmental yang merupakan kontraksi lokal dari lapisan otot sirkuler. Gerakan ini

7

merupakan metode motilitas utama usus halus, mencampur dan mendorong kimus

secara perlahan.9 Gerakan ini terjadi rata-rata 12-16 kali per menit di daerah yang

berisi kimus. Gerakan ini akan mencampur kimus bersama jus percernaan dan akan

bersentuhan dengan mukosa. Setiap 90 menit gelombang kontraksi ini bermulai di

duodenum dan berjalan ke usus halus sampai kolon. Refleks ini disebut housekeeper

potential. Kontraksi usus halus distimulasi oleh sejumlah peptida termasuk substansi

P, motilin, CCK, gastrin dan gastrin-releasing peptide. (17)

Sedangkan pada usus besar juga terdapat 4 fungsi yaitu : (17)

1.      Motilitas

Tiga tipe aktivitas motor pada usus besar terdiri dari gerakan segmentasi, gerakan

massa dan peristaltik retrograd. Segmentasi merupakan gerakan yang paling sering

muncul pada aktivitas motor dan terdiri dari kontraksi annular segmental yang

menggerakkan usus dalam 2 arah. Gerakan massa merupakanm aktivitas konraktil

yang kuat yang menyapu sepanjang kolon tranversum dan descenden tiap beberapa

jam sehari. Sedangkan peristaltik retrograd dimulai pada kolon tranversum dan

bergerak secara proksimal ke kolon kanan.

2.      Absorbsi

Sekital 800 ml air masuk ke dalam kolon setiap harinya, dimana 600 ml diabsorbsi

oleh kolon.absobsi sodium dilakukan oleh transpor elektrogenik. Sekitar 200 -400

mEq sodium yang diabsorbsi setiap hari. Kolon juga mengabsorbsi asam lemak rantai

pendek, yang dibentuk dari fermentasi bakteri oleh karbohidrat dan selulosa dan

diabsorbsi melalui transpor pasif. 

3.      Sekresi. Kolon menyekresi bikarbonat dan potasium. 

4.      Fungsi endokrin

3. Definisi Invaginasi

Invaginasi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk

ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan

dapat berakhir dengan strangulasi(1-4). Umumnya bagian yang proksimal

(intususeptum) masuk ke bagian distal (intussussipien)(6).

 

8

 

 

4. Epidemiologi

Angka insidensi akurat dari invaginasi tidak tersedia untuk sebagian besar

negara berkembang, demikian juga di banyak negara maju(7). Di Afrika, tidak ada

penelitian yang melaporkan angka kejadian dari invaginasi. Di Asia dalam hal ini

Taiwan dan Cina, dilaporkan insidens dari invaginasi adalah 0,77 per 1000 kelahiran

hidup. Di India, angka kejadiannya dilaporkan berkisar 1,9-54,4 per tahun. Tidak ada

data yang menyebutkan tentang insidensi per kelahiran hidup. Di Malaysia lebih

kurang 10,4 bayi dan anak dirawat di RS Umum Kuala Lumpur karena invaginasi per

tahun. Di Indonesia, angka kejadian invaginasi di RS wilayah pedesaan dan perkotaan

didapatkan angka yang berbeda, yaitu masing-masing 5,8 dan 17,2 per tahun(7).

9

Invaginasi umumnya ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan

frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak. Di Afrika, insiden puncak

invaginasi muncul antara usia 3-8 bulan. Di Asia, insiden puncak antara usia 4-8

bulan(7).

Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki-laki. Di Afrika,

tepatnya di Tunisia, rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 8:1. Di Asia, rasio

perbandingannya adalah 9:1. Di Timur Tengah, perbandingan antara laki-laki dan

perempuan berkisar antara 1,4:1 sampai 4:1(7).

Berdasarkan keterkaitan kejadian invaginasi dengan musim, didapatkan hasil

penelitian yang bervariasi di masing-masing wilayah di dunia(7). Invaginasi dilaporkan

sebagai suatu kejadian musiman dengan puncak pada musim semi, musim panas, dan

pertengahan musim dingin. Periode ini berhubungan dengan puncak munculnya

gastroenteritis musiman dan infeksi saluran napas atas(2). Di Afrika, insidens

invaginasi meningkat pada 2 musim yaitu akhir musim panas dan akhir musim dingin.

Hal ini bersamaan dengan puncak insidens dari infeksi saluran napas dan diare. Di

Asia, salah satunya India, insidens invaginasi dilaporkan meningkat pada musim

panas(8). Di Thailand insidens invaginasi meningkat antara bulan September dan

Januari dan kemudian April. Peningkatan ini bersamaan dengan musim dingin dan

panas yang merupakan puncak dari insidens infeksi saluran napas atas dan

gastroenteritis. Di Malaysia tidak ditemukan adanya perbedaan musim terkait dengan

invaginasi(7).

5. Etiologi

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3-12 bulan, dimana pada saat itu terjadi

perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini

dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang-kadang terjadi

setelah/selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus.

Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata ditemukan kuman rotavirus

menjadi agen penyebabnya, dimana pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan

virus ini dalam feses sebanyak 37%. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati

peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita invaginasi(11).

10

Etiologi dari invaginasi terbagi menjadi 2, yaitu idiopatik dan kausal(11).

a. Idiopatik

Menurut kepustakaan, 90-95 % invaginasi pada anak di bawah umur satu

tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai

“infantile idiophatic intussusceptions”(11). Kepustakaan lain menyebutkan di

Asia, etiologi idiopatik dari invaginasi berkisar antara 42-100%(7).

Definisi dari istilah invaginasi ‘idiopatik’ bervariasi di antara penelitian

terkait invaginasi. Sebagian besar peneliti menggunakan istilah ‘idiopatik’ untuk

menggambarkan kasus dimana tidak ada abnormalitas spesifik dari usus yang

diketahui dapat menyebabkan invaginasi seperti diverticulum meckel atau polip

yang dapat diidentifikasi saat pembedahan(7).

Dalam kasus idiopatik, pemeriksaan yang teliti dapat mengungkapkan hipertrofi

jaringan limfoid mural (Peyer patch), yang disebabkan oleh infeksi adenovirus

atau rotavirus(2).

Invaginasi idiopatik memiliki etiologi yang tidak jelas. Salah satu teori

untuk menjelaskan kemungkinan etiologi invaginasi idiopatik adalah bahwa hal

itu terjadi karena Peyer patch yang membesar; hipotesis ini berasal dari 3

pengamatan: (1) penyakit ini sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan

atas, (2) wilayah ileokolika memiliki konsentrasi tertinggi dari kelenjar getah

bening di mesenterium, dan (3) pembesaran kelenjar getah bening sering

dijumpai pada pasien yang memerlukan operasi. Apakah Peyer patch yang

membesar adalah reaksi terhadap invaginasi atau sebagai penyebab invaginasi,

masih tidak jelas(1).

b. Kausal

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun), adanya

kelainan usus dapat menjadi penyebab invaginasi atau “lead point” seperti:

inverted Meckel’s diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma,

hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma dan duplikasi usus(11).

Divertikulum Meckel adalah penyebab paling utama, diikuti dengan polip seperti

11

peutz-jeghers syndrome, dan duplikasi intestinal. Lead point lain diantaranya

lymphangiectasias, perdarahan submukosa dengan Henoch-Schönlein purpura,

trichobezoars dengan Rapunzel syndrome, caseating granulomas yang

berhubungan dengan tuberkulosis abdominal(2).

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak

yang berusia di atas enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi,

yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat

gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama,

diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal(11).

Penyebab terjadinya invaginasi pada anak belum diketahui secara pasti. Hanya

sekitar (5 10%) dapat ditemukan penyebab antara lain: divertikulum Meckel, polip

usus, dipublikasi usus, hematoma dinding usus, lymphoma ileum, lymphosarcoma,

Henoch-Schonlein purpura, mucocele, pankreas aberant, konstipasi, benda asing.

Invaginasi terjadi karena adanya kenaikan peristaltik usus yang berhubungan dengan

adanya perubahan pola makan dari makanan lunak ke yang lebih padat, pada keadaan

infeksi (enteristis akut), dan alergi. Invaginasi yang didasari adanya kelainan patologis

lain pada usus, lebih sering pada anak umur 2 tahun. Beberapa peneliti berpendapat

bahwa adanya infeksi adenovirus pada epitel usus mempunyai hubungan erat terhadap

terjadinya invaginasi ileo-caecal, sedangkan invaginasi pasca bedah sering disebabkan

oleh edema dinding usus, perlekatan-perlekatan dan peristaltik usus yang belum

teratur. Hypertrofi Payers Patches dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya

invaginasi.(16)

6. Patogenesis

Patogenesis dari invaginasi diyakini akibat sekunder dari ketidakseimbangan

pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal. Ketidakseimbangan ini

dapat disebabkan oleh adanya massa yang bertindak sebagai “lead point” atau oleh

pola yang tidak teratur dari peristalsis (contohnya, ileus pasca operasi). Gangguan

elektrolit berhubungan dengan berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan

motilitas intestinal yang abnormal, dan mengarah pada terjadinya invaginasi.

Beberapa penelitian terbaru pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada

usus, suatu neurotransmitter penghambat, menyebabkan relaksasi dari katub

12

ileocaecal dan mempredisposisi invaginasi ileocaecal. Penelitian lain telah

mendemonstrasikan bahwa penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat

menyebabkan hiperplasia limfoid ileal dan dismotilitas intestinal dengan invaginasi(1).

Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi ke

dalam lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proximal dari intestinal,

dan mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari intususipiens.

Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit

berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk ke dalam caecum dan colon,

akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan

obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi

usus(1,11).

Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan

gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta

laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu manifestasi

klinis invaginasi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga red currant jelly stool(1,2,11).

Invaginasi menyebabkan obstruksi usus melalui 2 cara, yaitu: (16)

1. Adanya penyempitan lumen usus, karena terisi oleh bagian usus lain.

2. Penekanan vasa mesenterika oleh usus di bawahnya yang berakibat dinding usus

menjadi oedematus, kemudian terjadi infiltrasi lekosit dan butir darah merah serta

fibrin-fibrin pada lapisan serosa, mengakibatkan terganggunya vaskularisasi ke

strangulasi usus tersebut, sehingga usus nekrosis, perforasi dan terjadi peritonitis.

Invaginasi merupakan penyebab obstruksi usus yang paling sering pada anak usia

kurang dari 2 tahun.

13

 

Pada awalnya Invaginasi menyebabkan obstruksi intestinal parsial yang

mungkin berkembang menjadi obstruksi komplit, diikuti proses oedem yang semakin

bertambah, sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti perut

kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hujau dan

dehidrasi (11). Pembuluh darah menempel pada kolaps intussusception karena tekanan

intra lumen yang meningkat dan pembuluh darah tersebut mungkin avulse.

Dindingnya menjadi edematous, iskemia dan turgid. Ekstravasasi darah kedalam

lumen dan fissura serosa. Adanya fibrin menandakan lapisan-lapisan intestinal

menyatu dan kemungkinan terjadi peritonitis terlokalisasi sebagaimana terjadinya

nekrosis pada dinding. Kadangkala devitalisasi usus terjadi karena adanya

kontaminasi dari ruang abdomen. Intussusception mungkin terjadi sebagai kejadian

agonal (seperti temuan-temuan incidential dan bukan penyebab kematian).

Intussusception agonal dapat dikembalikan dengan mudah dan berhubungan dengan

14

inflamasi minimal, dinding usus tidak edematous dan tidak terbentuk lapisan-lapisan

fibrin dari usus yang menyatu. (2,3,5,16)

Kontraksi yang kuat pada bagian bawah menyebabkan invaginasi dari bagian

tersebut ke bagian yang berdekatan yang kontraksinya lemah. Regio dari traktus

gastrointestinal yang menderita akan mengalami perubahan diameter anatomi

(contoh :ileocolic atau gastroesophageal junction) yang akan mengalami resiko

tinggi. Intussusseptio baik pada obstruksi partial atau komplit dari traktus

gastrointestinal dapat mengakibatkan hypovolemia dan dehidrasi hal ini disebabkan

karena gejala obstruksi yang timbul pada pasien invaginasi. Vascular merupakan yang

terutama, khususnya pada intussusceptum. Hubungannya dapat berubah dari obstruksi

limfatik dan vena menjadi obstruksi arteri yang mengakibatkan nekrosa yang banyak.

Terjadinya kerusakan pada pelindung mukosa mengakibatkan absorpsi bakteri atau

endotoxin dan akhirnya terjadilah shock. (2,3,5,16)

Invaginasi merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga

menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan

pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa

gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan

pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan

rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi

cairan dan gas semakin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada

tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal

sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik)

sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini

menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi

usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena dinding usus kehilangan

kontraksinya. (2,3,5,16)

7. Jenis Invaginasi(11)

Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat,

pada ileum dikenal sebagai jenis ileo-ileal.

15

Menurut jenisnya invaginasi dapat berupa: (16)

1. Enteric: disebut invaginasi type ileoileal. Usus halus bagian proksimal masuk ke

usus halus bagian distal.

2. Colic: disebut invaginasi type colocolica. Colon proksimal masuk ke bagian distal

colon.

3. Enterocolic: usus halus masuk ke bagian colon, jenis ini dapat berupa:

a. ileocaecal: puncaknya ileocaecal valve. Bagian distal ileum masuk kedalam

caecum dan menyebabkan colon tertarik ke atas.

b. ileocolical: ileum masuk colon melalui ileo caecal valve.

c. ileo-ileocaecal: Proksimal ileum masuk ileum bagian distal dan seluruh

bagian memasuki caecum, kemudian masuk lagi sebagai ileocaecal.

Sebagian besar invaginasi pada anak adalah type ileo-colica dan ileo-caecal.

Invaginasi type ileocolica biasanya bagian usus masuk sampai ke fleksura hepatica

dan jarang lebih distal. Type ileo-ileal adalah type invaginasi yang sering terjadi pasca

pembedahan. (16)

Pada kolon dikenal dengan jenis colo-colica dan sekitar ileo-caecal disebut

ileocaecal, jenis-jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal

dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. (16)

Jika dijumpai dinding yang terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan

yang lebih lanjut disebut jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis ileo-ileo-

colica atau colo-colica. Suwandi J.Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981-

1983) pada pengamatannya mendapatkan jenis intususepsi sebagai berikut: Ileo-ileal

25%, ileo-colica 22,5%, ileo-ileo-colica 50% dan colo-colica 22,5%.

16

 

8. Gambaran klinis

Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut :

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang

baik, tiba-tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita

tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini

berlangsung dalam beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi kelihatan seperti

normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses intususepsi. Serangan nyeri perut

17

datangnya berulang-ulang dengan jarak waktu 15-20 menit dengan lama serangan 2-3

menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi

cairan dan makanan yang ada di lambung(2,11).

Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka

di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang

serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi

usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses

bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar

bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan lendir (red currant jelly stool) baru

dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang-kadang sesudah

12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus per kasus, ada juga

yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur.

18

 

 

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan

demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa

tumor berbentuk curved sausage di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah,

atas tengah atau kiri bawah(4). Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat

peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut

“dance’s sign”. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses invaginasi (1-

4,11,16).

Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat

partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin

bertambah, sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti perut

kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan

dehidrasi(11).

Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan

defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan

dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya

aliran pembuluh darah arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus,

gangren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.

Pada pemeriksaan colok dubur didapati:

Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti

portio

Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi, gejala-gejala intususepsi tidak khas.

Tanda-tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa hari. Pada penderita ini tidak

jelas tanda adanya sakit berat. Pada defekasi tidak ada darah. Intususepsi dapat

mengalami prolaps melewati anus. Hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi,

memiliki tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul(11).

19

Selain yang telah disebutkan di atas, dikenal juga suatu keadaan yang disebut

dengan invaginasi atipikal yaitu bila dalam kasus tersebut gagal dibuat diagnosis yang

tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena

ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita(11).

Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus

pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya invaginasi

berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan

klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti invaginasi pada anak-anak.  Pada

orang dewaasa sering ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih panjang, dan

kegagalan yang berulang-ulang dalam usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan

radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Adanya gejala obstruksi usus yang

berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi.(3)

Tanda dan gejala invaginasi

Anak Dewasa       Nyeri abdomen berat yang hilang

timbul (intermiten), biasanya berlangsung tiap 15-20 menit. Pada saat serangan, anak mengangkat kedua tungkainya sampai ke abdomen, disertai hiperextensi

       Feses yang bercampur darah dan mukus (kadang-kadang berbentuk sebagai feses “currant jelly”)

       Perut kembung, Distended abdomen

       Muntah       Diare       Demam       Dehidrasi       Letargi

       Tidak spesifik tetapi biasanya

terdapat gejala :

       Nyeri abdomen intermiten/kronik

(70-90%)

       Perubahan pola defekasi

       Urgency

       Perdarahan rektum (30%)

       tegang pada abdomen (10-40%)

       Pembengkakan abdomen, tau

teraba massa ‘shiffting

mass’ atau sausage shape (24-

42%)

       Nausea, vomit (80%)

       Penurunan BB (10%)

       Akut (24 jam), intermiten/kronik

(5 tahun)

Tabel 1 Perbedaan manifestasi klinis invaginasi pada anak dan dewasa.(1,2,3)

20

9. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan

fisik, laboratorium dan radiologi.

Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari(1-

5,13,16) :

1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri

menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

2. Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage pada bagian kanan atas, kanan

bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.

3. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut red currant jelly stool.

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor,

oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias

invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun,

sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak-anak yang mulai berjalan dan

mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit

perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari/malam, ada

muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan

invaginasi(11).

The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan sebuah diagnosis

klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor. Strasifikasi ini membantu

untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari pembuktian untuk membuktikan

apakah kasus tersebut adalah invaginasi(2).

1. Kriteria Mayor

1. Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah hijau, diikuti

dengan distensi abdomen dan bising usus yang abnormal atau tidak ada sama

sekali.

21

2. Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya tercakup hal-hal

berikut ini: massa abdomen, massa rectum atau prolaps rectum, terlihat pada

gambaran foto abdomen, USG maupun CT Scan.

3. Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi perdarahan

rectum atau gambaran feses “red currant jelly” pada pemeriksaan “Rectal

Toucher“.

2. Kriteria Minor

1. Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun

2. Nyeri abdomen

3. Muntah

4. Lethargy

5. Pucat

6. Syok hipovolemi

7. Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik. 

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu :

1. Level 1 – Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)

1. Kriteria Pembedahan – Invaginasi usus yang ditemukan saat pembedahan

2. Kriteria Radiologi – Air enema atau liquid contrast enema menunjukkan

invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa dibuktikan dapat

direduksi oleh enema tersebut.

3. Kriteria Autopsi – Invagination dari usus

2. Level 2 – Probable (salah satu kriteria di bawah)

1. Dua kriteria mayor

2. Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

3. Level 3 – Possible

Empat atau lebih kriteria minor

10. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium(11,16)

22

Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis invaginasi,

sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang

berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah leukosit

(leukositosis >10.000/mm3).

11. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos abdomen

Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke

kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air

fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi perforasi(11).

 

 

23

Literatur lain menyebutkan bahwa foto polos hanya memiliki akurasi diagnostik

45% untuk menegakkan diagnosis intususepsi sehingga penggunaannya tidak

diindikasikan jika ada fasilitas USG(4).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hooker et al tahun 2008 dalam

Radiographic Evaluation of Intussusception, tampilan foto polos abdomen dengan

posisi left side down decubitus meningkatkan kemampuan untuk diagnosis atau

menyingkirkan invaginasi(12).

 

2. Barium enema

Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan

bila gejala-gejala klinik meragukan. Pada barium enema akan tampak gambaran

cupping, coiled spring appearance(13).

24

 

3. Ultrasonografi Abdomen

Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi invaginasi pertama kali

digambarkan pada tahun 1977. Sejak itu, banyak institusi yang mengadopsi

penggunaannya sebagai alat skrining karena tidak adanya paparan radiasi dan

rendah biaya. Invaginasi biasanya ditemukan di sisi kanan abdomen(2,7,16).

Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus berbentuk ‘target’

atau ‘donat’ yang terdiri dari dua cincin echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh

cincin hiperekoik, tidak ada gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih

dari 0,6 cm. Ketebalan tepi luar lebih dari 1,6 cm menunjukkan perlunya intervensi

pembedahan. Pada tampilan logitudinal tampak pseudokidney sign yang timbul

sebagai tumpukan lapisan hipoekoik dan hiperekoik (2,3,4,6).

Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat digunakan untuk

membantu mendiferensiasikan tipe dari invaginasi. Park et al (2007) melaporkan

bahwa invaginasi transien dari usus kecil lebih sering terlokalisir pada kuadran

kanan bawah atau region periumbilikal, memiliki diameter anteroposterior yang

25

lebih kecil (1,38 cm vs 2,53 cm), memiliki garis luar yang lebih tipis (0,26 cm vs

0,53 cm), dan tidak memiliki nodus limfatikus, dimana berbanding terbalik dengan

invaginasi ileocolic(2).

Sebuah studi oleh Munden et al (2007) mendukung penemuan ini, dengan

diameter anteroposterior rata-rata adalah 1,5 cm pada intususepsi ileoileal dan 3,7

cm pada intususepsi ileocolic dan panjang rata-ratanya berkisar 2,5 cm dan 8,2 cm

secara respektif(2).

 

4. CT Scan

Invaginasi yang digambarkan pada CT scan merupakan gambaran klasik

seperti pada USG yaitu target sign. Invaginasi temporer dari usus halus dapat terlihat

pada CT maupun USG, dimana sebagian besar kasus ini secara klinis tidak

signifikan(2).

26

 

12. Diagnosis Banding(13)

a. Gastroenteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai

perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.

b. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

c. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya

obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan

demam.

d. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

e. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali

dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit

perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

13. Penatalaksanaan

Tindakan perbaikan keadaan umum mutlak perlu dilakukan sebelum melakukan

tindakan apapun, yaitu : (2,16).

1. Pemasangan Nasogastric tube untuk dekompresi dan mencegah aspirasi

2. Rehidrasi, khususnya pada pasien anak-anak

3. Obat-obat penenang untuk penahan sakit

4. Setelah keadaan umum baik, dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas terdapat

tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan tindakan reposisi dengan barium enema

bila tidak terdapat kontraindikasi misalnya perforasi atau iskemik.

27

“Pneumatic” atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk diagnosa maupun

terapi reduksi lini pertama pada invaginasi di banyak pusat kesehatan. Namun untuk

meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa

panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya peritonitis, perforasi

ataupun gangrene pada usus. Semakin lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin

besar kemungkinan kegagalan dari terapi reduksi tersebut(2,3,16).

1. Tindakan Non Operatif

Hydrostatic Reduction atau Ba-Enema

Paling efektif bila dilakukan pada penderita invaginasi yang belum lebih dari

12-24 jam dari gejala awal. Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan

signifikan sejak dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi

hidrostatik dengan menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah

menjadi metode yang dikenal sejak pertengahan 1980-an, kebanyakan pusat

pediatrik menggunakan kontras cairan saline (isootonik) karena barium memiliki

potensi peritonitis yang berbahaya pada perforasi intestinal(16).

Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya(2,4,16) :

1. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat

diantara pertengahan bokong.

2. Digunakan keteter balon, umumnya ukuran 16 Fr, dibasahi/dilembabkan dengan

air. Kemudian dimasukkan ke dalam rektum tanpa lubrikasi, balon dikembungkan

dibawah tuntunan fluoroskopik. Kateter ditarik sedikit dan dipertahankan agar

Barium tidak keluar. Hal tersebut bertujuan untuk membuat kedap air yang sangat

penting untuk keberhasilan tehnik reduksi hidrostatik tersebut. Pengembangan

balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis sehubungan dengan

risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.

3. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of three” yang terdiri atas: (1) reduksi

hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak boleh lebih dari 3

kali percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.

4. Barium ditempatkan kira-kira 1 meter di atas meja penderita. Selama pemeriksaan

tersebut tidak boleh diberikan tekanan pada abdomen dan juga tidak boleh

28

dilakukan palpasi abdomen, karena dapat meningkatkan tekanan dalam usus dan

bahaya perforasi. Kemudian Barium dimasukkan, tekanan hidrostatik

dipertahankan. Jika setelah dilakukan tekanan hidrostatik kontinyu selama 10

menit dan ternyata tidak ada kemajuan, dilakukan pemeriksaan ulang. Biasanya

dapat diulang sampai 2 atau 3 kali. Jika ada kemajuan, maka tekanan hidrostatik

di pertahankan meskipun kemajuan sedikit.

5. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik konstan

dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

6. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui

katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95% dengan

kasus tanpa komplikasi.

Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga dikenal reduksi

menggunakan air (dilusi antara air dan kontras soluble dengan perbandingan 9:1)

dengan panduan USG. Keberhasilannya mencapai 90%, namun sangat tergantung

pada kemampuan expertise USG dari pelakunya(4).

Keberhasilan reposisi dengan tekanan hidrostatik ditandai dengan: (16)

1. Pengisian Barium yang penuh pada caecum sampai ileum terminal

2. Hilangnya masa di perut yang sebelumnya teraba

3. Nyeri perut menghilang

4. Keluarnya Barium disertai feces dan flatus pada proses evakuasi dari Barium

5. Membaiknya keadaan klinis dari penderita

Reposisi tersebut di atas dikatakan gagal bila: (16)

1. Dalam 2-3 kali usaha reposisi tak berhasil

2. Hanya sebagian saja usus yang tereposisi.

Sedangkan kontra indikasi pengobatan invaginasi dengan Barium enema adalah: (16)

1. Adanya rangsangan peritoneum yang ditandai dengan defance musculair, nyeri,

nadi cepat, panas dan lekositosis akibat nekrose usus, perforasi atau toksik.

2. Pada foto polos abdomen ada gambaran ileus obstruktif

3. Distensi abdomen.

4. Rontgenologis terdapat udara bebas atau cairan bebas dalam rongga abdomen.

29

5. Umur penderita lebih dari 14 tahun

6. Timbulnya gejala invaginasi telah lebih dari 24 jam

7. Keadaan umum penderita sangat jelek

Keuntungan pengobatan dengan tekanan hidrostatik tersebut adalah: (2,16)

1. Morbiditasnya kecil

2. Komplikasi akibat pembiusan dan pembedahan dapat dihindarkan

3. Proses penyembuhan lebih cepat dan ringan

4. Perawatan menjadi lebih singkat

5. Biaya lebih murah

Sedangkan kerugiannya: (16)

1. Angka kekambuhan lebih tinggi

2. Adanya penyebab invaginasi yang kecil dapat tak terlihat

3. Pada jenis ileo-ileocolica, maka bagian ileo-colica dapat tereponir sedangkan

bagian ileo ileal tak tereponir oleh karena adanya ileo-caecal valve

4. Kehilangan waktu yang baik untuk operasi pada kegagalan reposisi / pada

reposisi yang tak sempurna

Pneumatic Reduction(2,3,14)

Reduksi udara pada invaginasi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1897

dan cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980. Prosedur ini

dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam rectum. Tekanan

udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan 110-120 mmHg untuk

anak. Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih cepat, lebih

aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi. Pengukuran tekanan yang akurat

dapat dilakukan, dan tingkat reduksi lebih tinggi daripada reduksi hidrostatik.

Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaannya:

o Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum dan

direkatkan dengan kuat.

o Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan kateter,

dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80 mmHg

30

(maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi. Kolum udara akan

berhenti pada bagian intususepsi, dan dilakukan sebuah foto polos.

o Jika tidak terdapat invaginasi atau reduksinya berhasil, udara akan teramati

melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya dibuat pada sesi ini,

dan udara akan dikeluarkan duluan sebelum kateter dilepas.

o Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine dan

decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi ketiadaan

udara bebas.

o Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan glucagon

(0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki hasil yang

beragam dan tidak rutin dikerjakan.

2. Tindakan Operatif

Dilakukan pengobatan secara operatif bila: (16)

1. Reposisi dengan Ba-enema gagal

2. Terjadi invaginasi yang berulang

3. Terdapat penyebab invaginasi yang spesifik

4. Terdapat nekrosis usus, perforasi atau peritonitis

5. Umur penderita lebih dari 1 tahun

Pengobatan secara operatif mempunyai 2 tujuan: (16)

1. Sebagai terapi definitif

2. Untuk mengurangi residif

Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual yaitu reduksi intraabdominal

invaginasi bila mungkin direduksi intraabdominal dengan melakukan milking mulai dari

usus distal sampai ke usus bagian proksimal. Milking merupakan suatu tindakan

pembedahan dengan cara melakukan massage manual dengan mendorong inavaginatum

secara perlahan dan terus menerus tanpa tarikan dari distal usus yang mengalami

invaginasi ke arah proksimal sampai terjadinya reduksi ke posisi normalnya. Milking

dilakukan secara perlahan terutama pada bagian proksimal usus yang invaginasi. (15)

31

Tindakan operasi merupakan penatalaksanaan standar pada invaginasi yang terjadi pada

dewasa tanpa didahului oleh tindakan reduksi. Reseksi usus dilakukan apabila pada kasus

yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau

ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Batas reseksi pada umumnya

adalah 10cm dari tepi – tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya  pada sisi

proksimal minimum 30 cm dari lesi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomose end to

end apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan enterostomi(15).

Prosedur operatif(15):

Insisi

o Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit

sebelum insisi kulit.

o Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang

dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus (Gambar 12). Sayatan bisa

dibuat sejajar, di bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat

invaginasi.

 

 

Diseksi

o Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia

transversalis.

32

o Usus yang mengalami invaginasi secara hati-hati dijangkau dari luka

operasi dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex

bersamaan dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu

reduksi (Gambar 13). Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum

dari intususipien harus dihindari, karena ini dapat dengan mudah

mengakibatkan cedera lebih lanjut pada usus besar.

o Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami invaginasi

harus dinilai dengan hati-hati (Gambar 14).

33

 

 

o Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat

dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi. Umumnya, ileum

terminal yang direduksi muncul kehitaman dan menebal pada palpasi.

Penempatan spons yang hangat dan lembab selama beberapa menit dapat

meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga, berpotensi menghindari

reseksi bedah yang tidak perlu.

o Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah

normal (Gambar 15).

 

Menutup

34

o Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan

hemostasis dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan

menggunakan benang absorbable 3-0.

o Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap.

14. Komplikasi (2)

Enterocolitis

Perforasi

Anemia

Sepsis

Penurunan kesadaran

Kematian

15. Perawatan pasca Operasi(11)

Pada kasus tanpa reseksi, Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada

saluran cerna selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari

intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi

intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube.

Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh

pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali

pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi

lebih lama. 

16. Prognosis

Faktor penentu prognosis adalah diagnosa dini dan pengobatan yang cepat dan

tepat. Faktor lain yang mempengaruhi prognosis adalah kondisi penderita waktu datang

di rumah sakit dan fasilitas yang ada. Keterlambatan diagnosa dan tindakan

menyebabkan progosa yang jelek dan tingginya angka kematian. Penderita invaginasi

yang tidak diobati hampir semua meninggal. Angka kematian sangat bervariasi,

tergantung dari kondisi penderita sewaktu datang, penanganan yang cepat dan lamanya

menderita/mengalami invaginasi, yaitu berkisar antara 0%-50%. Beberapa penulis

melaporkan angka kematian hampir 0% jika pengobatan dilakukan dalam 24 jam

pertama dan meningkat jika penanganan dilakukan setelah 24 jam. Angka kekambuhan

35

invaginasi umumnya rendah.(21) Angka rekurensi dari invaginasi untuk reduksi

nonoperatif dan operatif masing-masing rata-rata 5% dan 1-4%(2).

Kematian disebabkan oleh invaginasi idiopatik akut pada bayi dan anak-anak

sekarang jarang di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan invaginasi tetap

tinggi di beberapa negara berkembang. Pasien di negara berkembang cenderung untuk

datang ke pusat kesehatan terlambat, yaitu lebih dari 24 jam setelah timbulnya gejala,

dan memiliki tingkat intervensi bedah, reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi(7).

Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat dalam kebanyakan

studi) pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya gejala daripada bayi yang

ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama(7).

36

BAB III

PENUTUP

 

1. Kesimpulan

Invaginasi atau intussussepsi adalah masuknya satu segmen usus kedalam usus

lainnya dan biasanya bagian proksimal usus masuk ke bagian distal sebagai akibat

peristaltik. Penyebab terjadinya invaginasi pada anak belum diketahui secara pasti.

Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus. Dibagi 3 tipe; enterik, colical, dan entero-

colica. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan Radiologis. Foto polos memberikan gambaran massa tubular dan tanda-

tanda obstruksi ileus, gambaran khas pada colon in loop adalah coiled spring appearance

dan terdapat gambaran terget’s sign pada pemeriksaan dengan USG. Terapi umumnya

dilakukan secara operatif, tetapi apabila tidak ditemukan komplikasi dapat dicoba terapi

dengan teknik reduksi hydrostatik. Prognosis tergantung cepat tidaknya penanganan

diberikan. 

 

 

 

 

 

 

37

 

 

 

KEPUSTAKAAN

 

1. Blanco FC. Intussusception. Medscape Reference [serial online] 2012 Jan 13

[cited 2015 Jan 10]

2. Irish MS. Pediatric intussusception surgery. Medscape Reference [serial

online] 2011 Apr 14 [cited 2015 Jan 10]

3. Kennedy Melisa. Intussusception in Nelson Textbook of pediatrics. Behrmen,

Kliegmen, Arvin editors. 19th ed. EGC: Jakarta. 2011.

4. Ramachandran P. Intussusception in pediatric surgery diagnosis and

management. Puri P, Hollwarth M editors. Spinger: Dordrecht Heidelberg.

2009.

5. Kartono D. Invaginasi in Kumpulan kuliah ilmu bedah. Reksoprodjo S,

Pusponegoro AD, et al. Binarupa Aksara: Tangerang. 2005.

6. Pendergast LA & Wilson M. Intussusception: a sonographer’s perspective.

JDMS 19:231-238. Jul-Aug. 2003.

7. Bines J, Ivanoff B. Acute Intussusception in Infants and Children: Incidence,

Clinical Presentation and Management: A Global Perspective. Geneva,

Switzerland: World Health Organization, 2002.

8. Boudville IC, Phua KB, Quak SH, Lee BW, Han HH, Verstraeten T, et al. The

epidemiology of Paediatric Inturssusception in Singapore: 1997 to 2004. Ann

Acad Med Singapore 2006;35:674-9.e

9. Ekenze SO, Mgbor SO. Childhood intussusception: The implications of

delayed presentation. Afr J Paediatr Surg 2011;8:15-8.

10. van Heek NT, Aronson DC, Halimun EM, Soewarno R, Molenaar JC, Vos A.

Intussusception in a tropical country: comparison among patient populations

in Jakarta, Jogyakarta, and Amsterdam. J Pediatr Gastroenterol Nutr

1999;29:402-5.

38

11. Santoso MIJ, Yosodiharjo A dan Erfan F. Hubungan antara lama timbulnya

gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan lama rawatan pada

penderita invaginasi yang dirawat di RSUP. H. Adam Malik Medan.

Universitas Sumatera Utara: Medan. 2011.

12. Hooker RL, Schulman MH, Yu Chang & Kan JH. Radiographic evaluation of

intussusception: utility of left side down decubitus view. RSNA 2008;248:3.

13. Gate Doctors. Coiled-spring appearance of Intussuception. On_radiologi

[serial online] 2011 feb 01 [cited 2015 Jan 10]

14. Appendix / intestines. ERPocketbooks [serial online] cited 2015 Jan 10

15. Chung DH. Intussusception. In: Atlas of General Surgical Techniques.

Townsend CM & Evers. Philadelphia, PA: Elsevier, 2010.

16. Zakaria Iskandar, Peranan Radiologi Dalam Diagnosis Dan Terapi Invaginasi,

99-107

 

 

39